Заболевания желчных путей

Пальпация и перкуссия печени.

Симптомы: Захарьина, Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси.

Пальпация желчного пузыря (симптом Курвуазье).

Чтение, трактовка биохимических исследований крови (билирубин, уробилин, щелочная фосфатаза, АсТ, АлТ).

Техника и трактовка данных холеграмм до- и интраоперационных.

Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей.

* * *

Определение размеров печени путем пальпации и перкуссии по Курлову по среднеключичной линии.

Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в проекции желчного пузыря (точке Кера — пересечение реберной дуги и латерального края влагалища правой прямой мышцы).

Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в проекции желчного пузыря.

Симптом Мерфи (Murphy): больной лежит на спине. Кисть левой руки укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Ортнера (Ortner) — Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем — справа, в симметричных точках.

Симптом Геогриевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (сразу выше грудино-ключичного сочленения).

Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью.

Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала, характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза, АсТ, АлТ, щелочная фосфотаза крови, уробилин, амилаза мочи, стеркобилин в кале).

Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени — состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени. Желчного пузыря — размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите — увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента блокирующего шейку желчного пузыря. Холедоха — диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.

Трактовка данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ): размеры внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха, наличие конкрементов в желчном пузыре, холедохе, сужение дистального отдела холедоха, контрастирование вирсунгова протока и т. д.

Техника интраоперационной холангиографии:

б) пункционно или через пузырный проток вводится контрастное водорастворимое вещество (билигност, билиграфин и др.), после введения контрастного вещества на операционном столе выполняется снимок.

Оценивается морфологическое состояние желчных путей — форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее («немой пузырь»), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; поступление контраста в 12 -перстную кишку.

6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Боль, рвота, парез (триада Мондора)

Гиперемия лица («калликреиновое лицо»)

Симптом Керте.

Симптом Каменчик.

Симптом Бонде.

Симптом Воскресенского.

Симптом Мейо-Робсона.

Симптом Мондора.

Симптом Грея-Тернера.

Симптом Кулена.

Трактовка биохимических исследований крови и мочи.

Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы.

Техника паранефральной блокады.

* * *

Симптом Керте (Korte) — болезненность и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 5−6 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы).

Симптом Каменчик — болезненность при надавливании под мечевидным отростком.

Симптом Бонде — выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.

Симптом Воскресенского — ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5−6 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии).

Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) — болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12-го ребра слева (в области левого реберно-позвоночного угла).

Симптом Мондора (Mondor) — цианоз кожи лица и губ.

Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) — цианоз кожи боковых отделов живота.

Симптом Кулена (Cullen) — цианоз в области пупка.

Трактовка лабораторных исследований (общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина (при развитии анемии смертность в 25 раз больше), анэозинофилия, лимфоцитопения; общий анализ мочи: белок, цилиндры).

Трактовка биохимических анализов: повышение уровня трансаминазы, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови, увеличение прокальциотонина при инфицировании панкренекроза, увеличение фибриногена и появление С- реактивного белка, определение амилазы мочи и крови, определение метгемоальбумина, определение тяжести состояния по шкале Appache II (более 9 баллов — тяжелое течение).

Трактовка данных обзорной рентгенограммы брюшной и грудной полостей (симптом Гобье — парез поперечно-ободочной кишки; наличие реактивного выпота в плевральных полостях, дисковидных ателектазов в легких).

Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.

Трактовка данных КТ поджелудочной железы — размеры, вовлеченность окружающей парапанкреатической клетчатки, наличие выпота в сальниковой сумке, абсцессов и секвестров.

Техника паранефральной блокады. Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном суставе, вышележащая — в вытянутом положении. Находят угол между XII ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 2−4 см по его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию обратного тока раствора из иглы, «впитыванию» раствора в мандрене — (ни капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В паранефральную клетчатку медленно вводиться 60−100 мл 0.5−0.25% раствора новокаина соответственно с каждой стороны.

7. НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Симптом Валя.

Симптом Шимана-Дансе.

Симптом Тевенера.

Симптом Склярова («шум плеска»).

Симптом Кивуля («симптом баллона»).

Симптом «падающей капли» и «лопающихся пузырьков».

Симптом Обуховской больницы.

Симптом Цеге-Мантейфеля.

Трактовка клинических и биохимических исследований крови.

Трактовка данных рентгеноскопии и рентгенограмм.

Техника постановки сифонных клизм.

* * *

Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит.

Симптом Шимане-Дансе: западение правой подвздошной области, ощущение «пустоты» и болезненность при пальпации этой области. Характерна для заворота слепой кишки.

Симптом Тэвенара (Thevenard) — болезненность при надавливании на 2−3 см ниже пупка — на корень брыжейки тонкой кишки (при завороте ее).

Симптом Склярова («шум плеска») определяется путем толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.

Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки.

Симптом «падающей капли» и лопающихся пузырьков" - патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом «падающей капли» может определяться пальпаторно-аускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум «падающей капли».

Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерен для низкой непроходимости кишечника.

Симптом Цеге-Мантейфеля: уменьшение объема жидкости, которую удается ввести при клизме до 0.5−1 литра. Характерен для низкой толстокишечной непроходимости.

Трактовка клинических и биохимических показателей крови (гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей кислотно-щелочного и электролитного баланса.

Чтение и трактовка рентгенограмм: наличие «чаш Клойбера», симптома «хребта селедки» на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария по кишечнику — проба Напалкова-Шварца) — при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, -графия) — при толстокишечной).

Техника постановки сифонных клизм (см. Заболевания ободочной и прямой кишки).

8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ И ОБОЛОЧНОЙ КИШКИ

Осмотр анальной области.

Осмотр зеркалами.

Пальцевое исследование.

Ректороманоскопия.

Рентгенологическое исследование.

Симптом «малинового желе».

Симптом «Илеусный стон».

Техника выполнения сифонной клизмы.

* * *

Осмотр анальной области проводиться в коленно-локтевом положении, у лежачих больных — на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов, «сторожевой бугорок» и т. д.

Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в прямую кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.

Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не требуется. Исследование проводиться в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования кишки можно использовать положение «на корточках». Введение пальца в норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин — шейка матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.

Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка больного — накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы, однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с мандреном проводиться только через область сфинктера (5−6 см). Дальше мандрен извлекается и ректоскоп проводиться по кишке под контролем зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 25−30 см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при обнаружении опухоли берется биопсия.

Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с двойным контрастированием. Через прямую кишку вводиться взвесь бария, процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в туалет, оправляется от бария и его повторно берут под экран, делают рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения, дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом «водопроводной трубы») и т. д.

Симптом «малинового желе» — выделение слизи: слегка окрашенной кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.

Симптом «Илеусный стон». Обусловлен схваткообразным характером болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно нарастающая боль. Больной начинает стонать сначала тихо, потом все громче и громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может зависеть от уровня непроходимости.

Техника сифонной клизмы. Для постановки сифонной клизмы надо иметь стеклянную кружку Эсмарха или стеклянную воронку, которые позволяют контролировать динамику поступления воды в кишечник.

Больной укладывается на левый бок на каталку или щит, положенный на ванну (желательно высота от пола 60−70 см). К кружке присоединяется резиновая трубка диаметром не менее 1.2−1.5 см, длинной 1−1.5 м, а к ней через стеклянную вставку подсоединяется толстый желудочный зонд с тупым концом и боковыми отверстиями (общая длина трубки не менее 2.5 метра). После смазывания вазелином, зонд медленно вводится и продвигается как можно глубже (желательно до 40−60 см). Зонд проводиться с одновременным введением воды в кишечник. Это контролируется по снижению уровня жидкости в кружке Эсмарха. Если уровень воды остановился, значит, зонд в кишечнике перегнулся и дальнейшее продвижение его бесполезно. В этом случае зонд немного подтягивается назад до снижения уровня жидкости в кружке Эсмарха. При полном заполнении водой у больного появляются боли и позывы в туалет, в этом случае нужно кружку опустить на пол с тем, чтобы за счет сифона вся вода из кружки была удалена. После этого кружка вновь заполняется чистой водой и все повторяется снова. И так несколько раз. Воды требуется в общей сложности до двух ведер. Вода должна быть теплой (34−35°).

9. ПЕРИТОНИТ

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Аускультация живота.

Перкуссия живота.

Ректальное пальцевое исследование и вагинальное исследование для определения тазового абсцесса.

Чтение и трактовка рентгенограмм, данных КТ при абсцессах брюшной полости.

* * *

Данные осмотра: втянутый, «ладьевидный» или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации — ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.

Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 2−3-4 пальцев по брюшной стенке.

Отсутствие перистальтики («гробовая тишина») или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости.

Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища — «крик Дугласа», и наличие инфильтрата с размягчением в центре — при наличии тазового абсцесса (дуглас-абсцесса).

Данные лабораторных исследований: показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Показатели, характеризующие степень интоксикации — лейкоцитоз, токсический сдвиг в формуле крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), количество средних молекул.

Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония), данных КТ при абсцессах брюшной полости.

Знакомство с техникой введения назо-гастрального зонда (описание см. «Язвенная болезнь»).

Дата добавления: 2015-07-13