Разграничение и симптоматика

Депрессивные психозы или психотические депрессии.

Предварительные замечания.

Учение о психозах.

В отличие от классических неврозов психозы представлены в психо­анализе не столь широко. Лишь относительно немногие известные пси­хоаналитики занимались психотическими случаями, как, например, некоторые пионеры психоанализа: Карл Абрахам, Карл Густав Юнг, Пауль Федерн и Пауль Шильдер.

Важная инициатива по поводу психоаналитического лечения шизоф­рении появилась в США. Фрида Фромм- Рейхманн, Гарольд Ф. Сирлс и Пинт-Ни Пао в Честнут Лодж в течение многих часов в неделю разбирали случаи отдельных шизофренических больных. Тем самым они несколько прояснили существо этой тяжелейшей душевной болезни. Другие иссле­довательские центры концентрируются вокруг Теодора Лидра в Yale University School of Medicine и Томаса Фримана в Глазго.

В Германии психозами, а прежде всего их общественным фоном, ин­тересуются многие активные участники студенческого движения. В свя­зи с этим многократно переиздавался сборник «Шизофрения и семья» (Bateson et all., 1969). В нем описаны феномены, которые в столь экс­тремальной форме достаточно сложно наблюдать в собственной семье (знаменитые «двойные обращения» (doppelten Botschaften), «введение в заблуждение» (Mystifizieren) информацией и другое).

Однако официальная психиатрия Германии не приняла во вни­мание психоаналитические перспективы, связанные с психозами. В отличие от этого в США психоаналитические подходы были достаточно широко интегрированы в психиатрию благодаря движению за психическое здоровье (Mental-Health-Bewegung). Здесь психиат­рия тесно переплетается и с психологией вообще и с психоанализом, в частности.

Немецкие психиатры больше доверяют тестовой психологической диагностике, чем качественным диагностическим возможностям психо­аналитического метода (ср. гл. VIII). Поэтому скорее всего они также мало обратят внимание на предлагаемую главу, как и на психоанали­тические аспекты психиатрических картин болезней, представленные в книге «Психоаналитическое учение о болезнях» Вольфгангом Лохом в 1967.

Социологи и просвещенные неспециалисты, напротив, найдут следующие главы весьма, интересными. Начнем же в виде исклю­чения не с шизофрении, а с более «маргинальных» депрессий, которые, однако, вследствие своей частоты имеют не меньшее значение.

Депрессивные состояния уже встречались нам в рамках учения о неврозах (ср. гл. VI 2.). Показанные там психодинамические взаи­мосвязи (переживание потери, тема вины, проблемы самооценки) встречаются и при психотических депрессиях или депрессивных пси­хозах. Значительная разница, однако, состоит в том, что решающий бессознательный процесс — депрессивный процесс — выражен при депрессивном психозе в большей степени не только количественно, но и качественно.

Наблюдаемая симптоматика характеризуется депрессивным трио:

1. Замедленное мышление, содержание которого вращается вокруг чувства вины, неполноценности, ничтожности и отсутструющего само­уважения.

2. Подавленное настроение и

3. Замедленная моторика.

Три симптоматические области в своем трагическом сужении лич­ной перспективы часто ведут к мыслям о самоубийстве и суицидным идеям. Тем самым депрессии являются серьезными, угрожающими жизни заболеваниями. Симптомы носят преимущественно фазный характер, способный длиться в течение нескольких недель и месяцев. Биполярное развитие процесса характеризуется отчетливой сменой депрессии и мании (ср. гл. VI. 4.3.). Сюда относятся типичные дневные колебания с ухудшением утром и улучшением вечером, как и типичное ухудшение телесных функций с отсутствием аппетита и нарушением сна. Все это можно рассматривать в противовес невротическим депрес­сиям. при которых отсутствуют вышеупомянутые особенности. Частые при поихотических депрессиях маниакальные (иллюзорные) идеи (Wahnideen) и невозможность воплощения своих замыслов в реаль­ность (gestoerte Realitaetspruefung) также отсутствуют при невротиче­ских депрессиях.

Бессознательные процессы

Решающие бессознательные процессы относятся к конфликтам вле­чений (Triebkonflikte) как сексуального, так и агрессивного плана. На­рушается генитальная сексуальность, в широком смысле, угасая вовсе. Вместо этого больные подавлены вспышками собственной агрессив­ности, направленными против собственной личности и причиняющими серьезный вред самому больному. Налицо стремление к деструкции и саморазрушению.

Пассивно-оральные конфликты (passiv-orale Konfhkte) вращаются вокруг желаний получить, наконец, удовлетворение. Если этого не про­исходит, то оставшаяся ни с чем личность, испытывает разочарование. ведущее к реактивному гневу; здесь же пролегает путь к страху уничто­жить в реактивном гневе то. что еще дает возможность жить.

Такие конфликты, вращающиеся вокруг желаний «иметь-хотеть» (Haben-wollen) и гневом от разочарования лучше всего рассматривать как конфликты орально-садистические. По мнению Мелани Клейн (Klein. 1977), они особенно сильно выражены оттого, что имеют, в ко­нечном счете, физиологическую природу и угнетают людей изнутри. Поэтому вполне справедливо использовать выражение «эндогенная» депрессия, т.е. депрессия, идущая изнутри.'

При более детальном анализе депрессивных состояний обнаружива­ются и внешние причины депрессивной угрюмости, а именно — разочарование во вполне обоснованных желаниях, после того, как к ним было проявлено минимальное внимание и участие со стороны других людей. Главная особенность депрессивного процесса — это аффектив­ное состояние бессилия и беспомощности. При этом. согласно Эдварду Бибрингу (Bibring, 1953), речь идет об основном человеческом способе реагировать на фрустрацию. который столь же обоснован, что и реакция страха в виду конкретной опасности.

Любой из нас желает быть любимым и уважаемым. Каждый стре­мится чувствовать себя значительным, сильным и уверенным. Всякий человек хотел бы любить других людей.

Именно осечки (Versagungen) этих трех желаний и ведут реактивно к депрессиям. Подобные желания относятся к вопросу самооценки в психоналитической нарцистической теории и действующим в ней подразделам, касающимся нарцистической регуляции. Описанный там раз­лад между личными идеалами и реальным поведением при психотических депрессиях является экстремально огромным и, фактически, явно преувеличенным. Связанное с этим неприятное душевное состоя­ние приобретает поистине масштаб невыносимости: депрессивный боль­ной чувствует себя абсолютно ничтожным, никому не нужным и ничего не стоящим.

У депрессивной личности отсутствуют те защитные механизмы, ко­торые находятся в распоряжении личности нарцистической. В этом их качественное отличие друг от друга. Но все же некоторые защитные механизмы, например «расщепление», у депрессивного больного сохра­няются. Характерен также защитный механизм изолирования (Einkapselung — Rosenfeld, 1985). Депрессивный больной бессознательно пытается сохранить самоуважение (листанное Я», Winnicott, 1965) в ситуации напора обесценивающих и разрушительных процессов посредством своей «изоляции». «Истинное Я» тем самым действитель­но сохраняется, однако, надобность в нем в последующем отпадает. поскольку оно становится неприступным — защитный механизм оказы­вается малопригодным.

Малопригодной в этой связи оказывается и защитная попытка идентификации с угрожающим, преследующим и наказующим объе­ктом. Успех защиты здесь заключается в том, чтобы устранить си­туацию вечного мучения, наказания, преследования. Приносимая при этом жертва — это частичная при невротических и полная при психотических депрессиях конвертация самости (Selbst) в угрожающий объект.

Дата добавления: 2017-01-14