D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

69.

62.

55.

48.

40.

38.

Задача 5.

30.

Задача 4.

22.

Задача 3.

15.

Задача 2.

Задача 1.

Психопатическая личность в сравнении с нарциссической

Кроме того, существует тесная связь между психопатическими и нарциссическими состояниями. Оба типа характера отражают субъективно пустой внутренний мир и зависмость самоуважения от внешних событий. Некоторые теоретики (Kernberg, 1975; Meloy, 1988) помещают психопатию и нарциссизм в одно измерение, которое характеризуют как нарциссическое; психопат рассматривается как патологический край нарциссического континуума. Я же считаю, что антисоциальные и нарциссические люди достаточно различны, чтобы выделить свой континуум для каждого типа. Для большинства социопатических людей не характерна повторяющаяся идеализация, а большинство нарцисстических характеров не зависит от всемогущего контроля. Однако многие люди обладают некоторыми чертами обоих типов, и для каждого из них характерна инфляция собственного “Я”.

Вопреки тому, что эти два типа имеют много общего, а ряд людей обладает определенными чертами каждой организации, полезно тщательно дифференцировать их, поскольку лечебные рекомендации совершенно различны для этих двух групп (эмпатическое отзеркаливание подходит для большинства нарциссических людей, но вызывает антагонизм у психопатических людей).

Заключение

В настоящей главе психопатическая личность была описана через выраженную и организующую потребность ощущать собственное влияние на других, манипулировать ими, “подняться над” ними. Коротко были суммированы конституциональные предиспозиции антисоциального поведения, уделено внимание ярости и мании, которая может прорвать характерное для социопатических людей блокирование аффекта. Психопатия была обсуждена с точки зрения защит всемогущего контроля, проективной идентификации, диссоциации и отыгрывания вовне. С точки зрения объектных отношений, были отмечены нестабильность, потворство, эмоциональное непонимание, эксплуатация и иногда жестокость. Структура собственного “Я” определяется грандиозными стремлениями избежать переживания слабости и зависти. Были обсуждены неэмпатический перенос и контртрансферентные реакции и лечебные требования неподкупности, последовательности и независимости терапевта от собственной потребности быть воспринимаемым как помогающий. Психопатический характер был дифференцирован от параноидного, диссоциативного и нарциссического типов.

2. Молодой человек, 23 лет, дважды оперирован по поводу пневмоторакса, жалуется на одышку при физической нагрузке, непостоянный кашель. На рентгенограмме: распространенное усиление легочного рисунка, мелкоочаговые (милиарные) затемнения, диаметром до 2 мм преимущественно в верхних и средних полях в небольшом количестве. Гистологическое исследование легочной ткани (материал взят во время второй операции) выявило диффузную инфильтрацию гистиоцитами, эозинофилами и лимфоцитами. Гистио​циты собраны в синцитий. Достаточно представлены многоядерные гигантские клетки, участки фиброза.

3. Поставьте диагноз.

4. Выделите основные синдромы.

5. Наметьте план обследования.

6. Назначите лечение.

7. Выпишите рецепт на преднизолон.

9. Мужчина, 48 лет, курит около 40 лет по 20 сигарет вдень, последние 6 месяцев стал отмечать слабость, утомляемость, потерю аппетита, похудел на 8 кг, усиление кашля с отделением большого количества (до 600 - 800мл в сутки) пенистой мокроты, одышку. Рентгенологически: обнаружена двусторонняя, (больше справа) в нижних отделах средне-очаговая диссеминация (сетчато - очаговое поражение).

10. 1) Предполагаемый диагноз.

11. 2) Алгоритм обследования для уточнения диагноза.

12. 3) Рассчитать ИК и Индекс пачка/лет.

13. 4) Выделить основные синдромы.

14. 5) Объясните механизм формирования пенистой мокроты.

17. Женщина, 39 лет, жалуется на одышку, сухой кашель. При осмотре выяв​лены участки гиперпигментации и уплотнение кожи, синдром Рейно. В легких крепитирующие хрипы в базальных отделах.

18. 1) Поставьте диагноз.

19. 2) Определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики. 3)Алгоритм обследования для уточнения диагноза.

20. 4)Что включает в себя синдром Рейно.

21. 5) Назначьте лечение.

24. У 47-летнего больного в последние несколько месяцев нарастает одышка. Анамнез без особенностей. Объективно: акроцианоз, барабанные пальцы, в легких на фоне ослабленного дыхания незвонкие хрипы, напоминающие крепитацию, имеется акцент 2-го тона на легочной артерии. Рентгенологически: сетчатость легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, размеры сердца не изменены, выбухает конус легочной арте​рии. На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка.

25. 1) Выделить основные клинические синдромы.

26. 2) Определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

27. 3) Наметить план обследования.

28. 4) Какие изменения на ЭГК указывают на гипертрофию правого желудочка.

29. 5) Механизмы развития барабанных пальцев (Пальцев Гиппократа).

32. У 35-летнего мужчины, жалующегося на повышение температуры тела, одышку, кашель, кровохарканье и гнойные выделения из носа, при рентгенографии выявлены множественные инфильтративные тени в легких и тонкостенные полости.

33. 1) О каком заболевании можно подумать?

34. 2) Определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

35. 3) Наметить план обследования.

36. 4) Какие изменения, вероятнее всего, будут обнаружены при биопсии легкого?

37. 5) Назначьте лечение.

39. Ответы к ситуационным задачам:

41. Задача №1.

42. 1. гистиоцитоз X

43. 2. бронхита, бронхообструктивный, эмфиземы, пневмоторокса, вентиляционной недостаточности.

44. 3. Развернутый и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, бодиплетизмометрия, пульсоксиметрия, анализ мокроты на БК и цитологию, атипичные клетки; МСКТ. бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием; при не информативности предыдущих этапов - тора​коскопия с биопсией или открытая биопсия легкого.

45. 4. ГКС, симптоматическая терапия, динамическое наблюдение.

46. 5. Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,005 N.20

47. D.S. Внутрь: 3 таблетки 1 раз в день утром после еды.

49. Задача №2

50. 1.Туберкулез, ИФА, бронхоальвеолярный рак, карциноматоз.

51. 2. Развернутый и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, бодиплетизмометрия, пульсоксиметрия, анализ мокроты на БК и цитологию, атипичные клетки; МСКТ, бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием; при не информативности предыдущих этапов - тора​коскопия с биопсией или открытая биопсия легкого.

52. 3. ИК = 20˟ 12, Индекс пачка/лет = 40˟20/20

53. 4. Бронхита, бронхообструктивный, интоксикационный, диссеминации легочной ткани, вентиляционной недостаточности.

54. 5. Развитие опухоли из железистого эпителия обусловливает один из характерных признаков БАР - выделение большого количества (1-3 л в сутки) светлой пенистой мокроты, содержащей обычно опухолевые клетки.

56. Задача №3

57. 1. Склеродермия (сочетание синдрома Рейна с альвеолитом и типичным кожным синдромом характерно для склеродермии).

58. 2. ИФА, БА, СКВ, дерматомиозитом, артритом ревматоидным.

59. 3. Развернутый и биохимический анализ крови, антинуклеарный фактор (АНФ), ANCA, антитела к топоизомерезе I, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, бодиплетизмометрия, пульсоксиметрия,капиляроскопия анализ мокроты на БК и цитологию, атипичные клетки; МСКТ. бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием; при не информативности предыдущих этапов - тора​коскопия с биопсией или открытая биопсия легкого.

60. 4. Синдром Рейно - пароксизмальное вазоспастическое расстройство артериального кровоснабжения кистей и (или) стоп, возникающее чаще под воздействием холода или волнений.

61. 5.Д-пеницилламин (если нет высокой активности процесса), так как он препятствует прогрессированию фиброза легочной ткани.Азатиоприн и другие иммунодепрессанты назначают только при быстром прогрессировании системной склеродермии и развитии угрожающих жизни осложнений. В комплексную терапию можно включать нестероидные противовоспалительные препараты - вольтарен, бруфен, ацетилсалициловую кислоту, индометацин и др. Симптоматическая терапия состоит в использовании вазодилататоров и др. средств, улучшающих периферическое кровообращение. При кожно-суставных проявлениях показаны лидаза и гиалуронидаза повторными курсами в виде подкожных инъекций по 64-128 ЕД, при очаговой склеродермии - электрофорез с этими препаратами. При

63. Задача № 4.

64. 1.Синдром диссеминации легочной ткани; синдром дыхательной недостаточности; синдром легочной гипертензии (перегрузка правых отделов сердца).

65. 2.ИФА, ХОБЛ, митральный стеноз, диссеминированный туберкулез. Учитывая отсутствие анамнестических информативных данных позволяющих предположить ревматизм, тубер​кулез, ХОБЛ, прежде всего следует думать об ИФА

66. З.ЭКГ; ЭхоКГ; МСКТ, бронхоскопия с исследованием БАЛ (брон-хоальвеолярного лаважа); бронхоскопия ЧБЛ; при отсутствии информации - торокоскопия с биопсией или открытой биопсией легкого.

67. 4. Смещение электрической оси сердца вправо (угол a более +100°); увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6).

68. 5. Механизмы развития Пальцев Гиппократа в настоящее время полностью не изучены. Однако известно, что формирование Пальцев Гиппократа происходит вследствие нарушения микроциркуляции, сопровождающегося местной тканевой гипоксией, нарушением трофики надкостницы и вегетативной иннервации на фоне длительной эндогенной интоксикации и гипоксемии. В процессе формирования Пальцев Гиппократа вначале видоизменяется форма ногтевых пластинок («часовые стеклышки»), затем булавовидно или колбовидно изменяется форма дистальных фаланг пальцев. Чем выраженнее эндогенная интоксикация и гипоксемия, тем грубее видоизменяются концевые фаланги пальцев рук и ног.

70. Задача №5.

71. 1.Сочетание поражения верхних дыхательных путей и легких (множественные инфильтраты с распадом) характерно для гранулематозе Вегенера.

72. 2. Типичной клинической и гистологической картине диагноз Гранулематоза Вегенера - несложен. Однако, когда налицо не все характерные признаки заболевания, необходим дифференциальный диагноз с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа-Стросс, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями верхних дыхательных путей и легких, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами.

73. 3. Развернутый и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, функциональные пробы почек, иммунологическое обследование (ANCA)ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, бодиплетизмометрия, пульсоксиметрия, анализ мокроты на БК и цитологию, атипичные клетки; МСКТ, МРТ-ангиография, бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием; при не информативности предыдущих этапов - тора​коскопия с биопсией или открытая биопсия легкого.4. Некротизирующие гранулемы в мелких сосудах легких, стенках бронхов и альвеол.

5. Раньше гранулематоз Вегенера всегда приводил к смерти, обычно в течение нескольких месяцев после развития почечной недостаточности. Монотерапия глюкокортикоидами несколько улучшает состояние больных, но мало влияет на прогноз. В настоящее время – стандартная медикаментозная терапия гранулематоза Вегенера основана на пероральном приеме циклофосфамида (2 - 3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки).

Задача 1.

Женщина, 40 лет, стала отмечать в последние 3 - 4 месяца слабость одышку, сухой кашель, субфебрильную температуру, иногда боли в суставах. На рентгенограмме выявлено увеличение внутригрудных лимфатических узлов, усиленный петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких.

1) О каком заболевании можно думать?

2) План уточнения диагноза.

3) Какие изменения могут быть выявлены на коже?

4) Классификация саркоидоза

5) Тактика ведения.

Задача 2.

У 47-летнего больного в последние несколько месяцев нарастает одышка. Анамнез без особенностей. Объективно: акроцианоз, пальцы в виде барабанных палочек, в легких на фоне ослабленного дыхания незвонкие хрипы, напоминающие крепитацию, имеется акцент 2-го тона на легочной артерии. Рентгенологически: сетчатость легочного рисунка, преиму­щественно в нижних отделах, размеры сердца не изменены, выбухает конус легочной арте­рии. На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка.

1) Выделить основные клинические синдромы.

2) Определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

3) Чем характеризуется ИФА?

4) Малые и большие критерии для диагностики ИФА

5) Наметить план обследования.

Задача 3.

Женщина, 27 лет, лечилась по поводу острого бронхита бисептолом. После третьего приема препарата появилась одышка, повысилась температура, усилился кашель сухой, непродуктивный. При аускультации в легких большое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, рентгенологически: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, инфильтративные изменения в верхней доле слева, в нижней доле - справа. В анализе крови - лейкоцитоз 7,8*10⁹, СОЭ 15мм/ч.

1) 0 каком заболевании можно подумать прежде всего?

2) Через какое временя после воздействия аллергена появляются симптомы?

3) Какие изменения можно выявить при физикальном осмотре?

4) Как быстро после отмены бисептола разрешатся симптомы заболевания?

5) Тактика лечения больной

Задача 4.

Мужчина, 36 лет, работает мельником в течение 7 лет. Не курит. Последние 1,5-2 года стал отмечать периодически сухой кашель во время работы, в течение последнего месяца нарастает одышка, вплоть до удушья, слабость, похудание. Рентгенологически: диффузные сетчатые нодулярные и линейные тени, симптомы сморщивания легкого, картина «сотового» легкого. При исследовании ФВД - рестриктивные нарушения.

1) Предполагаемый диагноз.

2) Классификация ЭАА

3) Какие физикальные изменения можно выявить у пациента?

4) Лечение пациента.

5) Симптоматическое лечение.

Задача 5.

Мужчина, 48 лет, курит около 40 лет, последние 6 месяцев стал отмечать слабость, утомляемость, потерю аппетита, похудел на 8кг, усиление кашля с отделением большого количества (до 600 - 800мл в сутки) пенистой мокроты, одышку. Рентгенологически: обнаружена двусторонняя, (больше справа) в нижних отделах средне-очаговая диссеминация (сетчато - очаговое поражение).

1) Предполагаемый диагноз.

2) Алгоритм обследования для уточнения диагноза.

3) Какие данные можно выявить при лабораторном обследовании?

4) Показания к длительной оксигенотерапии при ИФА

5) Показаниями к трансплантациилегких при ИФА

Ответы к ситуационным задачам:

Задача №1

1. О саркоидозе.

2. Бронхоскопия с биопсией (бугорковые высыпания пролиферативного характера на слизистой бронхов). Гистологически эти изменения представляют многочисленные, субэпителиально расположенные саркоидные гранулемы.

3. Изменения кожи при саркоидозе можно подразделить на реактивные — узловатую эритему, возникающую при остром и подостром течении болезни, и собственно саркоидоз кожи — специфические полиморфные нарушения, которые трудны для визуального распознавания и требуют проведения биопсии.

4. В настоящее время саркоидоз органов грудной клетки разделяют на 5 стадий (от 0 до IV). 0ст. - нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, Iст. - лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена, IIст. - лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких, IIIст. - патология лёгочной паренхимы без лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов, IVст. - необратимый фиброз лёгких.

5. Дальнейшее ведение и лечение осуществляется в пульмонологическом отделении.

Задача № 2.

1. Синдром диссеминации легочной ткани; синдром дыхательной недостаточности; синдром легочной гипертензии (перегрузка правых отделов сердца).

2. ИФА, ХОБЛ, митральный стеноз, диссеминированный туберкулез. Учитывая отсутствие анамнестических информативных данных позволяющих предположить ревматизм, туберкулез, ХОБЛ, прежде всего следует думать об ИФА

3. ИФА характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящих к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности.

4. Критерии диагностики: Большие критерии: Исключение других ИЗЛ, вызванных известными причинами, такими как: приём ЛС, экспозиция вредных факторов внешней среды, системные заболевания соединительной ткани; Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена; Двухсторонние ретикулярные изменения в базальных отделах лёгких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным КТВР. Малые критерии: Возраст > 50 лет; Незаметное постепенное появление диспноэ при физической нагрузке; Длительность заболевания более 3 мес.; Инспираторная крепитация в базальных отделах лёгких.

5. ЭКГ; ЭхоКГ; КТ (компьютерная томография); бронхоскопия с исследованием БАЛ (бронхоальвеолярного лаважа); бронхоскопия ЧБЛ; при отсутствии информации - торокоскопия с биопсией или открытой биопсией легкого.

Задача № 3.

1.0б остром экзогенном аллергическом альвеолите, вызванным бисептолом (гиперчувствительном пневмоните).

2. Симптомы появляются через 4-12 часов и включают в себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в грудной клетке, кашель, одышку, боли в мышцах и суставах.

3. При осмотре пациента часто выявляют цианоз, при аускультации легких - крепитацию, более выраженную в базальных отделах, иногда могут присутствовать и свистящие хрипы.

4.Симптомы обычно разрешаются в течение 24 - 72 часов. Одышка при физической нагрузке, слабость и общая вялость могут сохраняться в течение нескольких недель.

5. Отмена препарата, назначение ГКС.

Задача №4.

1. Вероятно, имеет место хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита (легкое мукомола).

2. Острый, подострый, хронический ЭАА

3. Тахипноэ и крепитация часто выявляются при хроническом ЭАА. Свистящие хрипы могут наблюдаться при обструкции дыхательных путей. При хроническом течении ЭАА часто наблюдается изменение концевых фаланг пальцев рук в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек.

4. Устранить контакт с аллергеном. Учитывая необратимые морфологические изменения - «сотовое легкое», вряд ли стоит надеется на эффект от ГКС. Препаратом выбора будет купренил 150 - 200 мг в сутки (или колхицин).

5. При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др.

Симптоматическая терапия.

Задача №5.

1. Туберкулез, ИФА, бронхоальвеолярный рак, карциноматоз.

2. Углубленное рентгено - томографическое обследование, компьютерная томография; анализ мокроты на БК и цитологию, атипичные клетки; бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием, БАЛ; при неинформативности предыдущих этапов - торакоскопия с биопсией или открытая биопсия легкого.

3. Возможноповышенное СОЭ (в среднем 38 мм/ч), у большинства обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, повышение общего уровня иммуноглобулинов, обнаруживают криоглобулины. Перспективным маркером активности заболевания является сывороточный уровень протеинов сурфактанта А и D - основных гликопротеинов сурфактанта.

4.Показания к длительной оксигенотерапии: 1) РаО₂ в покое менее 55мм рт.ст.; 2) РаО₂ в покое в пределах 55 - 60мм рт. ст. при наличии признаков легочного сердца или полицитэмии; 3) снижение РаО₂ менее 55мм рт. ст. при физических нагрузках, во время сна.

5. Показаниями к трансплантации легких являются: диспноэ - III класс по NYHA; снижение VC или FVC ниже 65%; гипоксемия при физической нагрузке; снижение DLCO менее 30%.

Задача 1.

Больная, 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. Обычное АД - 140/80 мм рт.ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36,8°С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, SI, QIII, высокие и остроконечные РII, III, aVF, отрицательные T в V1-3.

1) Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2) Как оценить изменения ЭКГ?

3) С чего начать лечение?

4) Методы контроля?

5) Выписать рецепт на гепарин?

Задача 2.

У больного в течение недели повышение температуры тела до 38С. Рентгенологически выявлен инфильтрат облаковидного характера в нижней доле слева, исчезнувший через три дня на фоне лечения преднизолоном. В крови - лейкоциты 16,0х10⁹/л, эозинофилы 55 %.

74. Ваш предварительный диагноз?

75. Причины возникновения (теоретические)?

76. Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциальной диагностики?

77. Какое лечение следует рекомендовать больному?

78. Выписать рецепт на преднизолон?

Задача 3.

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,5⁰С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82 в мин. АД 120/75 мм.рт.ст., температура 37,8⁰С.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач при физикальном осмотре?

3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?

4) Какое антибактериальное лечение показано?

5) Выписать рецепт на азитромицин.

Задача 4.

Больной 54 лет, отмечает в последние 6 месяцев слабость, снижение работоспособности, резкое похудание, приступообразный сухой кашель, особенно ночью, одышку при физической нагрузке. На R-грамме: интенсивное затемнение с косой верхней границей слева, в верхнем легочном поле левого легкого округлая тень до 2-х см в диаметре с четкими неровными контурами.

В анализе плевральной жидкости: уд.вес 1024, белок 48 г/л, проба Ривальта (+), при микроскопии большое количество эритроцитов.

1) Выделить синдромы?

2) Ваш диагноз?

3) Дальнейшая тактика ведения больного?

4) Дополнительные методы обследования?

5) Выписать рецепт на цефтриаксон

Задача 5.

Больная, 23 лет, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состояние, повышалась температура до 37,5С, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Лейкоциты 8,8х10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч. Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада. В мокроте при бактериоскопии обнаружены КУМ. Реакция Манту резко положительная.

1) Какая форма туберкулеза легких? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

2) Как уточнить характер изменений в левом легком?

3) Какое лечение будет назначено?

4) Выпишите рецепт на ципрофлоксацин.

5) В чем заключается профилактика туберкулеза?

Задача 6

Больной П., 40 лет. После летнего отпуска, проведенного на берегу моря, стал отмечать повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, повышение температуры до 37,3°С по вечерам. Предыдущее ФЛГ 2 года назад. Лечился самостоятельно, без эффекта. К врачу обратился через месяц. При объективном обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. В анализе крови: НЪ-120г/л, лейкоциты - 6,0х10⁹/л, п/я -6%, с/я - 61%, л - 23%, м - 10%, СОЭ - 20 мм/час. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в S₁-₂ левого легкого определяется группа теней округлой формы от 0,5 до 0,7 см, малой интенсивности, с нечеткими контурами. В корне правого легкого - кальцинаты.

1) Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование?

2) Назначьте дополнительные методы обследования?

3) Какие условия способствовали развитию туберкулеза?

4) О чем свидетельствует наличие кальцинатов в корне правого легкого?

5) Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данный процесс?

Задача 7

Больной 32 лет жалуется на кашель с мокротой ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39°, одышку при ходьбе. Заболел остро, 5 дней назад, после переохлаждения. При поступлении состояние тяжелое, температура 38,8°, ЧСС 25 в 1 мин. При перкуссии справа сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, усиленная бронхофония, выслушиваются инспираторные влажные хрипы в аксилярной области и у угла лопатки справа. ЧСС 96 в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Тактика лечения?

4) Профилактика данного заболевания?

5) Выписать рецепт на амоксициллин.

Ответы к ситуационным задачам

Задача № 1.

1. ТЭЛА

2. Острое легочное сердце

3. С кислорода, с антикоагулянтной терапии (гепарина)

4. Свертываемость крови, АД, пульс, ЧДД, газы крови

5. Rp.: Sol. Heparini 5 ml

D. t. d. N. 10 in amp.

S. По 0,2 мл (1000 ME)/час внутривенно.

Задача № 2.

1. Легочный эозинофильный инфильтрат

2. Глистные инвазии, идиопатический

3. Пневмония, туберкулез, рак

4. Глюкокортикостероиды

5. Rp.: Sol. Prednisoloni hemisuccinati 2,5% - 1ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. 2 мл растворить в 250 мл

изотонического раствора хлорида

натрия, вводить 2 раза в день.

Задача №3

1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония (вероятно пневмококковая), нетяжелое течение.

2. Усиление голосового дрожания, притупление или укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы или бронхиальное дыхание.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, развернутый анализ крови, острофазовые б/х-показатели, анализ мокроты на БК, цитологию, флору, а/б-грамму.

4. Макролиды: азитромицин (сумамед),

5. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5

D. t.d.N.3

S. Внутрь по 1 таблетке за час до еды

1 раз в день 3 дня.

Задача №4

1. Синдромы: экссудативного плеврита, дыхательной недостаточности, интоксикационный, бронхитический.

2. Левосторонний экссудативный плеврит.

3. Необходимо исключить злокачественное новообразование в верхнем легочном поле левого легкого.

4. Общий анализ крови (анемия, ускоренное СОЭ), бронхоскопия, компьютерная томография.

5. Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10

S. Внутривенно по 1,0 х 1 раз в сутки,

развести в 100 мл изотонического

раствора хлорида натрия.

Задача №5

1. Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, КУМ +. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией, онкопатологией.

2. Компьютерная томография.

3. Сочетание противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 8-12 месяцев.

4. Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 100ml

D.t.d.N.10

S. Внутривенно по 2 флакона 2 раза в день.

5. Профилактика: полноценное питание, отказ от курения, занятия физической культурой, регулярное проведение профилактического флюорографического обследования населения. Выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, поскольку такие больные представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Задача №6

1. Очаговый туберкулез S₁-₂ левого легкого в фазе инфильтрации.

2. Томография верхнего легочного поля слева, исследование мокроты на КУМ методом л/м + посев 3-х кратно.

3. Возможно влияние гиперинсоляции.

4. В анамнезе - первичный туберкулез в форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

5. Внебольничная пневмония, нейроциркуляторная дистония, тиреотоксикоз.

Задача №7

1. Внебольничная пневмония с локализацией в нижней и средней долях справа, тяжелое течение. Септический шок.

2. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях, анализ мокроты на КУМ и цитологию, окраска мокроты по Грамму, бактериологическое исследование мокроты, развернутый анализ крови, б/х крови на СРБ, прокальцитонин, фибриноген, пульсоксиметрия.

3. Цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или защищенные пенициллины + макролиды в/в кап., СГКС, инфузионная терапия, мукорегуляторные средства, Enoxaparini 0,6 мл п/к 2 раза в день..

4. Здоровый образ жизни, профилактика возникновения ОРВИ, ограничение контактов с другими людьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вакцинация против гриппа, пневмококка.

5. Rp: Tabl. Amoxicillini 0,5 №10

Задача 1.

Больной поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое, одышка (32 в минуту). В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови 18,2 х 109 в формуле - сдвиг влево.

1) Диагноз заболевания легких?

2) Вероятный возбудитель?

3) Как его выявить?

4) Тактика лечения?

5) Что следует контролировать в процессе лечения?

Задача 2.

Больной в течение многих лет кашляет, последние 3 года с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет по 20 сигарет в день. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы, внизу справа крупнопузырчатые влажные.

1) Какие заболевания можно предположить?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3)Какой основной механизм одышки?

4) Рассчитайте ИК и Индекс пачка/лет.

5) Какие методы лечения можно рекомендовать?

Задача 3.

У больного периодически с детства в весенне-осенний период кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. Отделение мокроты зависит от положения тела. Изменения ногтевых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, притупление коробочного звука, жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашливании. Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно - ячеистому типу, кистовидные просветления. Анализ крови: гемоглобин 136 г/л лейкоциты 9,4 х 109 СОЭ 38 мм. Моча: белок 26 г/л. Общий белок крови 56 г/л.

1) Вероятный диагноз?

2) Какие основные синдромы можно выделить?

3) Какой процесс в легких слева?

4) Причина протеинурии?

5) Какое исследование показано для уточнения легочного процесса?

Задача 4.

Больной, 39 лет, поступил с жалобами на кашель с мокротой, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 39⁰С, потливость, слабость. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура до 39⁰С, появился озноб, затем присоединились указанные выше жалобы. Кашель вначале был сухой, мучительный, затем появилась скудная мокрота. За три дня до поступления в стационар количество мокроты заметно увеличилось, в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Принимал сульфаниламиды и аспирин. При поступлении: состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная. Над легкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослаблено с бронхиальным оттенком, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 100. АД 90/60. Язык обложен белым налетом, влажный. Печень у края реберной дуги. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л эритроциты 4,0 х 1012 лейкоциты 14,0 х 109 формула: сдвиг влево до метамиелоцитов, СОЭ 50 мм токсическая зернистость нейтрофилов. При рентгеноскопии грудной клетки: слева в нижней доле полость размером 5 х 6 см с перифокальным воспалением. Корни легких не изменены.

1) Наиболее вероятный клинический диагноз?

2) Какие основные синдромы можно выделить?

3) Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4) Наметьте план обследования больного.

5) Напишите план лечения.

Задача 5.

Больной, 30 лет, обратился с жалобами на кашель с гнойной мокротой до 100,0 в сутки, слабость, потливость, повышение температуры до 380С. Курит 10 лет по 1/2 пачки в день. В детстве частые пневмонии. Около 5 лет беспокоит кашель чаще по утрам, с гнойной мокротой, отдельными плевками. После переохлаждения количество мокроты увеличивается. При осмотре: пониженного питания, грудная клетка эмфизематозная. Дыхание ослаблено, ниже угла лопатки справа выслушиваются влажные хрипы. Пульс – 100. АД 110/70. Больному назначен амоксиклав 1000 мл 2р. на 10 дней, отхаркивающие. Состояние улучшилось. Температура нормализовалась, уменьшился кашель и количество мокроты, однако при аускультации влажные хрипы сохраняются в том же месте.

1.Предположительный диагноз и его обоснование.

2.Какие дополнительные методы исследования надо сделать?

3.Какова тактика ведения больного?

4.Определите индекс курильщика, индекс пачка/лет.

5. Назовите основные осложнения бронхоэктатической болезни.

Ответы к ситуационным задачам:

Задача№ 1.

1.Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

2.Стафилококк.

3.Посев мокроты.

4.Антибиотики (комбинированные аминопенициллины, цефалоспорины VI п., тиенам). Антистафилоккоковая плазма, дезинтоксикационная терапия.

5.Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови.

Задача № 2.

1.Хронический гнойный бронхит, возможно, бронхоэктазы. Эмфизема легких. ДН I ст.

2.Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, анализ мокроты, анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания, ФБС.

3.Эмфизема легких.

4. ИК = 20˟ 12, Индекс пачка/лет = 40˟20/20

5.Прекращение курения, пустуральный дренаж, пероральные антибактериальные средства, отхаркивающие, бронхолитики.

Задача № 3.

1.Бронхоэктатическая болезнь.

2. Синдромы: бронхита, интаксикационный, эмфиземы, пневмосклероза.

3.Пневмоцирроз.

4.Амилоидоз почек.

5. Бронхография.

Задача № 4.

1.Острый абсцесс легкого в нижней доле слева.

2. Синдромы: болевой, интаксикационный, бронхитический, полостной, активности воспалительного процесса.

3.Дифференциальный диагноз нужно проводить с: а) распадающимся раком легкого б) туберкулезной каверной в) нагноившейся кистой легкого

4. Анализ мокроты на посев и чувствительность к антибиотикам; томография легких; бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией легкого; проба Манту; динамическое рентге-нологическое наблюдение на фоне антибактериальной терапии; неоднократно мокрота и промывные воды бронхов на БК и атипические клетки.

5. План лечения: а) антибиотики (полусинтетические пенициллины, амоксиклав, цефалоспорины, фторхи-нолоны; антибактериальные препараты (метрагил, и др.внутривенно или внутриброн-хиально) б) диета богатая белками и витаминами в) белковые гидрализаты, препараты кальция г) постуральный дренаж д) при неэффективности лечения через 2 - 3 месяца ставить вопрос о хирургическом лечении.

Задача № 5.

1.Наличие частых пневмоний в детстве, длительный кашель с гнойной мокротой, стойкие локальные влажные хрипы, сохраняющиеся после курса антибактериальной терапии, позволяет предположить бронхоэктатическую болезнь. Увеличение гнойной мокроты, повышенная температура, слабость, потливость свидетельствуют о стадии обострения.

2.Анализ крови; бактериологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции; ФБС; спирограмма, бронхография справа после снятия обострения.

3.Купирование обострения, верификация бронхоэктазий, функциональное обследование (ЭКГ, СПГ, ЭхоКГ) и при отсутствии противопоказаний к операции решение вопроса о хирургическом лечении.

4.Индекс курильщика 120 и индекс пачка/лет 5.

Дата добавления: 2017-01-14