Клинические основы психотерапии

Выбор методов психотерапии определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:

- личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь;

- психологическими факторами этиопатогенеза заболевания;

- нозологической принадлежностью болезни и ее этапами;

- структурно-организационными рамками, в которых проводится психотерапия.

Яркой моделью, которую можно использовать для рассмотрения трансформации личностных особенностей в связи с задачами психотерапии, является невротическое заболевание ("болезнь личности") с его различными стадиями.

При невротической реакции в картине личностных нарушений на первом месте оказываются расстройства, связанные преимущественно с особенностями темперамента. К таким первичным личностным особенностям могут быть отнесены повышенная аффективность больного истерией, тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти особенности могут быть причиной лишь кратковременной невротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирующей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации.

Вторая стадия невротического заболевания - стадия собственно невроза, психогенного расстройства, в основе которого лежит нарушение значимых отношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания как черты невротической личности и есть по сути дела зафиксированное и устойчивое отношение к себе.

На третьей стадии невроза - при затяжном его течении и невротическом развитии - отмечается усиление этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию.

В качестве примера соотношения первичных, вторичных и третичных особенностей личности у больного неврозом можно привести личностные нарушения у пациента с истерической формой невроза (Мясищев).

На базе первичной аффективной неустойчивости больного истерией в качестве вторичных личностных особенностей возникает неуверенность в себе и в то же время потребность в признании, а в качестве третичных - демонстративность и претенциозность.

Таким образом,

- первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента, выражаются прежде всего в аффективной сфере;

- вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, проблемами внутренними, "для себя";

- третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например, в трудностях общения, межличностного функционирования, то есть в трудностях и проблемах "с другими и для других".

Появление третичных, а иногда и вторичных личностных образований у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивными целями сохранения существующей системы отношений, отношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность и устойчивость. Это означает, что третичные личностные образования у больных неврозами - особенности поведения и межличностного функционирования - выполняют своего рода защитную функцию, функцию сохранения существующей системы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной самооценки и уверенности в себе. В картине болезни при этом выступают психологические механизмы, свидетельствующие, с одной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранении личностных расстройств, а с другой стороны, указывающие на возможные пути их коррекции. Речь идет о невротических защитных механизмах.

Рассмотренные особенности личности пациента, страдающего неврозом, - первичные, вторичные и третичные - играют существенную роль при выборе наиболее оптимальной психотерапевтической тактики:

- Если при первичных личностных расстройствах существенную роль в терапии могут приобретать биологические методы лечения (в том числе современные психотропные средства),

- коррекция вторичных личностных нарушений, нарушений системы отношений личности требует уже проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, как в индивидуальной, так и, особенно, в групповой форме,

- Коррекция третичных личностных расстройств при неврозах, которые обнаруживаются в поведенческой сфере, более конструктивно протекает при дополнении патогенетической психотерапии различными методами поведенческого тренинга.

Соответствующим образом учет первичных, вторичных и третичных личностных особенностей больных неврозами позволяет более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).

Воздействие различных лечебно-восстановительных методов (в том числе имеющих психотерапевтическую направленность) и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторичных и третичных личностных образований, можно проследить не только при невротических расстройствах, но и на моделях эпилепсии как органического заболевания головного мозга и ишемической болезни сердца в качестве психосоматического заболевания.

Так, у больных эпилепсией, как и у больных неврозами, можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные особенности:

- Первичные (замедленное протекание психических процессов, эмоциональная возбудимость, вязкость аффекта и др.) отражают особенности церебральной нейродинамики больных;

- вторичные (псевдонормативность, назойливость и др.) возникают в качестве компенсации на основе первичных путем сложного взаимодействия психопатологических и микросоциальных факторов (торичные образования в структуре личности больного, страдающего эпилепсией, возникают путем патологического взаимодействия больного с его ближайшим окружением);

- третичные особенности (чувство неполноценности, отгороженности и пр.) связаны с реакцией на заболевание и обусловлены неудовлетворением из-за болезни значимых для личности потребностей.

Третичные изменения, непосредственно не связанные с биологическими предпосылками и имеющие психологическую природу, оказываются наиболее доступными психотерапевтическим и психокоррекционным воздействиям. В меньшей степени это относится и к вторичным личностным особенностям при эпилепсии, представляющим собой компенсаторные структуры, возникшие в процессе сложного взаимодействия биологических и психосоциальных факторов. И в данном случае постановка задач и выбор конкретных психотерапевтических приемов для их решения опираются на представление об особенностях личности больного и их динамической трансформации в процессе болезни.

Определенную аналогию можно провести, коснувшись особенностей личности больного ишемической болезнью сердца - одного из наиболее распространенных сегодня психосоматических заболеваний. В структуре личности этих больных также можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные образования:

- В качестве первичных, связанных главным образов с нарушением нейродинамических процессов, можно указать тревогу и страх, особенно характерные для начала заболевания и сопровождающие стенокардические приступы.

- На основе указанных расстройств формируется определенное отношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести болезненного состояния.

- Под влиянием этих установок формируются третичные личностные образования: анозогностическая установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее утяжелению; в то же время переоценка тяжести болезни, оберегающее отношение самого больного, мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфаркта приводит к формированию ипохондрических особенностей, вследствие чего больной ограничивает свои социальные контакты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, то есть происходит нарушение социального функционирования.

И в данном случае эффективным может быть психотерапевтическое воздействие не "вообще", а лишь с учетом типа личностных нарушений разноуровневого характера. Следовательно, психотерапия должна носить содержательный характер.

Альтернативная психотерапия.

Альтернативная психотерапия представляет собой одну из областей так называемой альтернативной медицины. Основным отличием последней является использование альтернативными целителями "концепций врачевания", существенно расходящихся с теми, которые приняты научной (академической, ортодоксальной) медициной.

Понятие альтернативной медицины охватывает широкий спектр методов и практикующих целителей; чаще других к ней относят гомеопатию, акупунктуру, хиропрактику, деятельность хилеров, экстрасенсов и др.

За рубежом, особенно в развитых странах, альтернативная психотерапия, как правило, не носит широкого характера, так как не оплачивается страховыми компаниями, а если и оплачивается, то в пределах весьма ограниченного времени работы. Взаимоотношения между врачами и альтернативными целителями обычно антагонистические, деятельность последних в ряде стран объявлена вне закона.

Рассмотрим парапсихологическое направление оказания психологической или медицинской помощи человеку. Это направление исходит из убежденности в существовании «сверхъестественных» феноменов и процессов, вызывающих те или иные болезненные патологические проявления на уровне соматики или психики. Основой парапсихологических воззрений становятся остающиеся нераспознанными феномены психической деятельности человека, которые трактуются как экстрасенсорные, биоэнергетические. По мнению А.П.Дуброва и В.Н.Пушкина, биогравитация — это способность человека создавать, излучать и воспринимать определенный вид физического поля, имеющего специфическую квантово-импульсную природу, сходную с гравитацией, и в то же время имеющие свои «особые черты».

Все обоснования существования биоэнергетики в настоящее время носят гипотетический характер и поэтому могут рассматривать лишь как одна из версий возможной трактовки происходящих в человеке психических и психосоматических процессов и не могут приниматься за факты. К сожалению, представители парапсихологии и экстрасенсорики не принимают во внимание принципиально важное научное мировоззрение и способ доказательства чего бы то ни было в сфере познания. Они настаивают и в этом вопросе на привлечении к анализу ненаучных методов и способов анализа действительности.

Для клинической психологии существенное значение имеют два феномена из области парапсихологии: «кожное зрение» и экстрасенсорное целительство. Под «кожным зрением» понимают новый нетрадиционный вид и способ фоторецепции при распознавании патологических состояний и заболеваний человека. Экстрасенс убежден, что способен производить диагностику отклонений функционирования внутренних органов другого человека на основании т.н. «кожного зрения», воспринимая форму, цвет и температуру поврежденного органа. Исследования, производимые с экстрасенсами, доказали, что у них фактически с помощью тренировки и иных способов повышен порог кожной чувствительности и не существует каких бы то ни было сверхъестественных способностей. То же относится к т.н. экстрасенсорному целительству, под которым понимают воздействие (чаще дистанционное) на организм и психику человека с помощью разнообразных манипуляций или вербального влияния. С точки зрения науки, экстрасенсорное целительство является психотерапией, использующей механизмы суггестии (внушения или гипноза).

Основные различия между психотерапией в широком понимании термина — психологического воздействия вербальной или невербальной информацией и вызыванием у человека в связи с этим определенных психических состояний — и экстрасенсорным целительством:

Параметры	Экстрасенсорное целительство	Психотерапия
Диагностический процесс	Отсутствует, считается ненужным	Присутствует, считается обязательным
Ориентация на показания и противопоказания	Отсутствует	Присутствует
Терапевтический подход	Типизированный	Индивидуализирован
Оценка эффективности	Субъективная	Объективная
Роль клиента (пациента)	Пассивная	Чаще активная
Ответственность терапевта	Отсутствует	Присутствует
Формирование личностной позиции	Мистического, мифологического осмысления действительности	Научного мировоззрения

Т.е., можно утверждать, что различия кардинальны и принципиальны. Они отражают различия в подходах к осмыслению реальности: научный и мифологический.

Однако назвать этих людей исключительно шарлатанами было бы несправедливо. Большинство из них истово верят в свои незаурядные и экстрасенсорные способности, например, в «целительные свойства своего биополя». На поверку оказывается, что свойства, на которые намекают экстрасенсы, достаточно банальны. Их основа — психотерапия, воздействие словом, посредством ритуала, антуража, а вовсе не биополем или никому не известными «флюидами».

Справедливости ради следует сказать, что не все феномены экстрасенсов можно объяснить с позиций сегодняшних научных знаний, в частности в области физики и биофизики. Однако подавляющее большинство их лечебных воздействий не только можно объяснить, но они уже давно не являются тайной и используются врачами-аллопатами, которые, впрочем, не претендуют на свою исключительность и сверхспособности.

Особое значение во врачевании экстрасенсов имеет антураж их лечения. С его помощью у зрителей-пациентов создается особый настрой с повышенной степенью внушаемости, который и способствует терапевтическому эффекту. Положение изгоев, непризнанных гениев, способствует усилению веры больных и страждущих в исцелителя, что оказывает тем неоценимую услугу. Если бы участковому врачу верили также, как верят экстрасенсу, результаты лечения больных у них были бы сравнимыми.

Мотивы обращения к целителям различны. Чаще всего указываются два основных: отсутствие положительных результатов при лечении у врача и нескладывающиеся взаимоотношения между пациентом и врачом, неудовлетворенность этими отношениями.

Для понимания случаев эффективности альтернативного целительства представляют интерес характеристики пациентов, которые обращаются за помощью к целителям: 1) пациент воспринимает альтернативного целителя с энтузиазмом, верой в исполнение своих ожиданий, чему в большой степени способствует реклама; 2) прием сопровождается обычно высокой платой за лечение, поэтому пациент относится к нему серьезнее и уделяет ему больше внимания; 3) обращаются к альтернативному целителю обычно после того, как не получили положительных результатов от традиционного лечения; 4) поскольку само обращение к альтернативному целителю часто интерпретируется как девиантное поведение, это приводит к преувеличенной вере пациента в систему альтернативного лечения и самого альтернативного целителя.

В ряде исследований последнего времени сообщается о лицах, объявивших себя экстрасенсами. По данным Иванова, независимо от наличия или отсутствия психической патологии, у экстрасенсов феномен экстрасенсорных способностей появляется под влиянием социальных действий как специфический адаптационный механизм, что позволяет им субъективно компенсировать личностную дезадаптацию. Автор изучил психопатологические аспекты экстрасенсорности у 67 лиц, объявивших себя экстрасенсами. У 5 из них он установил эндогенную (психическую) патологию, у 25 - личностную, у 37 - выраженные акцентуации характера. Гаврилюк в ходе обследования экстрасенсов (35 мужчин и 32 женщин в возрасте от 20 до 55 лет) выявил 3 основные закономерности в природе сверхценных идей у экстрасенсов: 1) сверхценные идеи имели определенную нозологическую специфичность, входя в структуру расстройств психики у лиц с психопатией и больных шизофренией с малопрогредиентной формой; 2) сверхценные проявления служили своеобразной компенсацией патологических проявлений личности, снижая дезадаптацию в рамках акцентуации характера; 3) сверхценные идеи существовали как следствие дидактогений, то есть были сформированы в ходе социальной индукции. В клинико-психопатологическом аспекте экстрасенсы достаточно неоднородны. Отношение их к своим экстрасенсорным способностям неодинаково и модулируется явной психической патологией или личностными особенностями.

В качестве иллюстрации альтернативного целительства можно привести выписку из описания изобретения (к авторскому свидетельству) Государственного Комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР, полученного одним из наиболее известных в нашей стране экстрасенсов.

Изобретение имеет своей целью сокращение сроков лечения больных гипертонической болезнью и вегето-сосудистой дистонией.

Цель достигается в результате воздействия на пациента одновременно инфракрасным излучением 8-14 мкм, сверхвысокочастотным излучением в диапазоне 8-30 см и переменным электрическим полем с частотой до 10 Гц, при этом в качестве источника излучения используются кисти рук оператора. Способ прост и может быть использован в любых условиях, не вызывает побочных явлений и осложнений, сокращает сроки лечения.

Больной располагается перед оператором в положении стоя. Оператор производит определенное сочетание специально подобранных двигательных приемов кистями рук на расстоянии 5-10 см от больного, основными из которых являются: движения рук снизу вверх (ладони обращены вниз) вдоль боковых сторон тела человека; петлеобразные движения рук (ладони обращены к телу больного), начинающиеся над головой больного, сопровождающиеся их опусканием до нижней части туловища; движения рук снизу вверх вдоль туловища от пояса до головы, при этом ладони из положения вниз поворачиваются к телу больного, а пальцы кисти направлены к телу; кругообразные движения по часовой стрелке кисти руки в области воздействия с последующим перемещением руки в сторону, при отведении руки в сторону кончики пальцев сближаются друг с другом; движения ладоней рук, направленные друг к другу, сопровождающиеся перемещением вдоль конечности.

Приведено два примера леченных больных. Указывается положительный результат лечения, выразившийся в снижении артериального давления, увеличении содержания гемоглобина в крови, урежении ритма сердца по данным ЭКГ. "В результате ежедневных двухминутных воздействий у одной из больных наблюдалось значительное улучшение самочувствия, нормализовался сон, возросла работоспособность, исчезли головокружение и головная боль".

В соответствии с изложенным выше следует, что речь идет о многостороннем суггестивном психотерапевтическом эффекте, в данном случае несомненно усиленном широкой известностью экстрасенса. Нет никаких научных доказательств того, что лечебный эффект достигается инфракрасным, сверхвысокочастотным излучением и переменным электрическим полем, в качестве источника которого выступают кисти оператора.

Основные направления в психотерапии

Динамическое направление в психотерапии

Психодинамическое направление в психотерапии исходит из глубинной психологии – психоанализа. Основоположником психоанализа является Зигмунд Фрейд (Австрия, 1856-1939). В рамках динамического направления существует много различных школ, однако общим для представителей этого подхода являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах. Термин «психодинамический» или «динамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека с точки зрения постоянной динамики, движения, борьбы, конфликтов в психике и их влияния на личность.

Динамическая психотерапия представлена многочисленными зарубежными и реже - отечественными вариантами этого направления.

За рубежом прототипом психодинамического направления является классический психоанализ, а варианты динамической психотерапии на практике представлены явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы:

- психоанализ З.Фрейда

- индивидуальная психология А.Адлера

- характерологический анализ Хорни,

- интерперсональная психотерапия Салливана,

- гуманистический психоанализ Фромма,

- интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн,

- биодинамическая концепция Массермана;

- Эго-анализ Кляйн (расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств);

- аналитическая психология Юнга (ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека),

- активная аналитическая терапия Штекеля (ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на его настоящем и/или будущем);

- волевая терапия Ранка, Чикагская школа Александера, секторная терапия Дойча (расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения);

- краткосрочная динамическая психотерапия Сифнеоса, Малана (расширения лечебных процедур путем развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами);

- Адлер, Салливан, Ранк, Штекель, Александер (расширения лечебных процедур путем пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса);

- биодинамическая концепция Массермана, психобиологическая терапия Майера (расширения лечебных процедур путем восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организациии)

- характерологический анализ Райха (расширения лечебных процедур путем и/или замены традиционного вида лечения, ориентированного на характер инсайта, на такой, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения)

- детский психоанализ,

- структурный анализ Ж.Лакана,

- трансактный анализ,

- символдрама и др.

Таким образом, основные категории динамической психотерапии (по Карасу) кратко могут быть сформулированы в следующем виде:

-концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны;

-здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго;

-желательные изменения - это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания);

-временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом;

-лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное;

-задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения;

-психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;

-лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач - пациент или родитель - ребенок (то есть терапевтический союз);

-психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия Мясищева и личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

Классический психоанализ

Этим термином обозначается: 1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности; 2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.

Основные понятия, изучаемые в рамках психоанализа, это структура личности человека, стадии развития личности, механизмы психологической защиты.

Согласно классическому психоанализу существует топографическая и структурная модели психики человека. С точки зрения топографической модели психика состоит из 3 составляющих (таблица 1):

- сознательное (то, что осознается человеком в настоящее время) – наименьшая часть психики человека

- предсознательное (то, что не осознается в настоящее время, но легко может быть осознано)

- бессознательное (то, что не осознается в настоящее время) – наибольшая часть психики человека

Бессознательное включает в себя примитивные инстинкты, эмоции и воспоминания, которые настолько травматичны для сознания, что вытеснены в бессознательное. Например, это детские психотравмы, подавленные сексуальные желания, скрытые враждебные чувства к родителям. Эти неосознаваемые переживания, согласно Фрейду, не находят выхода в обычной жизни, но проявляются в болезненных симптомах, символизирующими проблему. Целью психотерапии в первую очередь является их осознавание и проработка.

Структурная модель психики подразумевает существование 3 основных компонентов:

«Ид» («Оно») – бессознательная структура. Самая древняя и стабильная структура психики. Она включает в себя врожденные инстинкты. Согласно классическому психоанализу, основными инстинктами являются инстинкт «Эроса» (стремление к немедленной разрядке сексуальной энергии) и «Танатоса» (стремление к немедленной разрядке энергии смерти, то есть агрессия или другие формы деструктивного поведения к себе или другим людям). «Ид» требует немедленного удовлетворения инстинктов, действует согласно принципу удовольствия.

«Эго» («Я») – сознательная структура. Это разумная, рациональная часть в человеке, которая стремится выполнить желания «Ид» в соответствии с ограничениями, принятыми в реальном мире. Целью «Эго» является усмирить и отложить инстинкты в соответствии с нормами реальной жизни. Например, выражение сексуальной потребности откладывается до тех пор, пока не появится подходящий объект и соответствующие обстоятельства. «Эго», по контрасту с «Ид» делает различия между реальностью и фантазией, меняется в зависимости от внешних обстоятельств, направляет поведение в нужное русло, стремится к безопасности для себя и других людей.

«Супер-Эго» - сознательная структура. Противодействует и стремится подавить «Ид». Это своеобразная версия общественных норм и стандартов поведения. «Супер-Эго» развивается в процессе воспитания, включает все те ценности, которые формируются в соответствии с социальными нормами, подразумевает жесткую систему ограничений, запретов, стандартов. Первоначально «Супер-Эго» отражает систему воспитания в семье. Ребенок учится жить не только путем немедленного удовлетворения инстинктов, но и путем самоограничения, чтобы избежать конфликта и наказания. Затем, по мере расширения социального мира, формирования самоконтроля, поведение становится соответствующим нормам и установкам в школе, институте, на работе и других социальных группах. Таким образом, можно сказать, что «Супер-Эго» - это наша совесть. Если действовать против позиций «Супер-Эго», то формируется чувство вины. «Супер-Эго» является антогонистом «Ид». Согласно позициям психоанализа, при полном подавлении инстинктов «Ид» формируются невротические расстройства.

Другим направлением работ З.Фрейда явилась концепция психосексуального развития личности. Главным фактором, определяющим развитие личности, по мнению Фрейда, является энергия либидо, переходящая от одной эрогенной зоны к другой в течение жизни. Согласно этой концепции, при формировании невроза ведущими являются вытесненные инстинкты детского возраста.

Психоанализ постулирует ряд стадий развития сексуальности, через которые проходит индивид:

1. Оральная стадия – приходится на возрастот рождения до 12 месяцев. Младенцы получают питание путем сосания и глотания. Полость рта становится для них главным способом получения удовольствия. Путем приема пищи ребенок познает основы зависимости, независимости, доверия в отношении других людей. При чрезмерной стимуляции орального получения удовлетворения в младенческом периоде в дальнейшем формируется орально-пассивный тип личности, Эти люди чрезмерно доверчивые, пассивные, незрелые, зависимые, ожидают от окружающих «материнского» отношения к себе и постоянно ищут одобрения. При отсрочке орального удовлетворения, например, из-за отсутствия матери в дальнейшем формируется орально-активный тип личности. Такие люди предпочитают доминировать, эксплуатировать других, циничные, жесткие, эгоистичные.

2. Анальная стадия – приходится на возраст от 1 до 3 лет. В этот период основным источником удовольствия, согласно психоаналитической теории, является процесс опорожнения кишечника и мочевого пузыря, основная задача развития – приучение к туалету. Приучаясь к горшку, ребенок учится отграничивать требования «Ид» и социальные требования. При чрезмерной строгости воспитания в этом возрасте у ребенка могут начаться запоры. В дальнейшем эта психотравма будет вытеснена, но возможен вариант развития анально-удерживающего типа личности. Такие люди чрезвычайно скупы, мелочны, пунктуальны, эгоистичны, склонны к жестокости.

3. Фаллическая стадия (стадия Эдипова комплекса) – приходится на возраст 3 – 6 лет. В этот период ребенка начинают интересовать вопросы деторождения и половых отношений. Дети осознают свою половую принадлежность и половую принадлежность родителей. Когда мальчики проходят через фаллическую стадию, они поглощены не только своим пенисом, но также идеей потентности, половой зрелости, мужественности и силы. Формируются первоначальные объекты любви – мать (для мальчиков), отец (для девочек). Соответственно, ребенок ревнует родителя своего пола к объекту своих романтических чувств.

Комплекс Эдипа - группа в значительной степени бессознательных представлений и чувств, концентрирующихся вокруг желания обладать родителем противоположного пола. Согласно Фрейду, комплекс Эдипа - это универсальный феномен, заложенный в филогенезе и ответственный за бессознательное чувство вины. Разрешение комплекса Эдипа достигается обычно идентификацией с родителем того же пола и временным отречением от родителя противоположного пола, который "заново открывается во взрослом сексуальном объекте". Эдипово соперничество с отцом является причиной страха кастрации. Фрейд впервые упоминает о комплексе Эдипа в письме к своему другу в 1897 г., это представление возникло из самоанализа, который автор провел после смерти отца. Эдипов комплекс и комплекс кастрации являются единственными комплексами в классическом психоанализе.

При нормальном развитии в конце фаллической стадии Эдипов комплекс разрешается – ребенок подавляет свои сексуальные желания, начинает идентифицировать себя с родителем своего пола, перенимает его черты. При патологии развития, в дальнейшем возможно появление различных сексуальных девиаций.

4. Латентный период – приходится на возраст 6 – 12 лет. Либидо в этот период уходит на второй план, не является доминирующим мотивом, на первый план выступают учеба, хобби, социальные взаимодействия, определение своей социальной роли.

5. Генитальный период – приходится на возраст 12-18 лет. В этот период важными являются гетеросексуальные отношения и разрядка либидо в половом акте. Человек учится принимать на себя ответственность, заботиться о других.

Фрейд интерпретировал определенные черты характера как дериваты стадий развития сексуальности и развития Эго или как аналоги симптомов, то есть защитные процедуры. Он использовал две системы классификации - генетическую и клиническую. Генетические типы характера соотносятся с той или иной стадией развития сексуальности, от которой определенные черты характера и получают свое название; это оральный, анальный, фаллический, генитальный характеры. Клинические типы характера соотносятся с тем или иным психопатологическим состоянием, с которым они аналогичны или имеют максимальное сходство; отсюда истерический, обсессивный, фобический, шизоидный, депрессивный, маниакальный характеры. Оральный характер проявляется у лиц с фиксацией на оральной стадии. Типичными чертами его являются оптимизм и пессимизм, щедрость, легкая смена настроений, болтливость, жадность и склонность заниматься желанными размышлениями. Термин "анальный характер" используется для ссылки на реактивные образования, на анальный эротизм, компульсивные упрямство, аккуратность, скупость, но может относиться и к противоположным им чертам. Индивид с фаллическим характером понимает сексуальное поведение как проявление силы. Генитальный характер проявляется у личности, прошедшей полный анализ, которая разрешила свой комплекс Эдипа, "пробила себе дорогу" через прегенитальную амбивалентность и достигла генитального уровня психосексуального развития. Человек с генитальным характером полностью свободен от инфантильной зависимости.

Классический психоанализ включает теорию психологического происхождения неврозов. В классической теории различаются следующие типы неврозов.

1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов - истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, стремящегося к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна сторона бессознательна и/или если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Психоанализ рассматривает симптом как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал как "древний, но вышедший из употребления способ выражения". Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптомы психоневроза. Сознательно она ощущается весьма болезненно. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома.

2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения.

3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса.

4. Невроз характера - в этом случае симптомы являются чертами характера.

5. Травматический невроз, который вызывается потрясением.

6. При неврозе переноса, который развивается в ходе психоанализа, пациент проявляет навязчивый интерес к психоаналитику.

Кроме того, в рамках психоанализа сформировалось понятие «механизмы психологической защиты» (МПЗ). МПЗ представляют собой адаптивные механизмы, направленные на редукцию патогенного эмоционального напряжения, предохраняя от болезненных чувств и воспоминаний и дальнейшего развития психологических и физиологических нарушений. Если действия МПЗ недостаточно, то развивается невротическое состояние. Все МПЗ направлены на защиту «Эго» от психотравмирующих воздействий. Они бессознательны, искажают реальность, различаются по степени зрелости. Чаще описываются следующие типы МПЗ:

1. Вытеснение – незрелый МПЗ, посредством которого неприемлемые для личности импульсы вытесняются в бессознательное. При вытеснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, а вызванное ею эмоциональное напряжение воспринимается как немотивированная тревога. Например, вытесняются детские психотравмы, а при возникновении схожей психотравмирующей ситуации в зрелом возрасте появляется тревога.

2. Отрицание – незрелый МПЗ, который заключается в «неосознавании», игнорировании и отрицании психотравмирующего фактора. Внешняя информация искажается, фальсифицируется, человек не воспринимает ее.

3. Регрессия – незрелый МПЗ, представляющий собой возврат к более ранней стадии развития. Например, возникновение истерической рвоты или нервной булимии возможно расценить как регрессию.

4. Реактивные образования – МПЗ, представляющий собой замену неприемлемых тенденций на противоположные. Например, чрезмерная забота и опека по отношении к ребенку у матери при эмоциональном безразличии или ненависти к нему.

5. Проекция – МПЗ, характеризующийся неосознаваемым приписыванием собственных неприемлемых для личности чувств, мыслей и поступков другим людям. Например, реакции формирования бредовых идей отношения при паранойяльном расстройстве личности.

6. Замещение – МПЗ, проявляющийся смещением разрядки эмоционального напряжения на более доступных объектах. Например, при конфликте с руководством, врач проявляет реакцию гнева в адрес больных.

7. Рационализация – зрелый МПЗ, характеризующийся псевдоразумным объяснением неприемлемых для себя желаний, мыслей или поступков. Например, обесценивание недостижимого по принципу басни «Лиса и виноград», когда лисе не достался виноград, а она заявила, что он невкусный.

8. Сублимация – зрелый МПЗ, представляющий перевод энергии либидо и агрессии в социально приемлемые формы. Например, агрессивность может сублимироваться в спорте, эротизм – в танцах, эксгибиционизм – в привычке носить яркую, броскую одежду.

С точки зрения классического психоанализа, невроз является следствием конфликта между сознательным и бессознательным. Невротический симптом - это символ возникшего конфликта. Невроз взрослого человека всегда построен вокруг психотравмы из его детства.

Дата добавления: 2015-07-13