Нарушения самосознания 2 страница

В аллопсихическом варианте расстройство самосознания переживается как удвоение непосредственно окружающих пациентов внешних объектов, чаще всего одушевленных: «Есть еще одна такая же клиника, точно такой же врач, брат, сын…» — феномен, известный как редуплицированная парамнезия Пика.

В аутопсихическом плане «удвоение сознания» выглядит, по сообщению пациентов, как одновременное существование двух личностей, причем обе они равным образом идентифицируются с «Я»: «Лежу в постели, веду счет, чтобы уснуть, но одновременно с тем чувствую, что иду по палате, сажусь на стул, читаю газету…». Понимаю, что нахожусь дома, делаю что-нибудь по хозяйству, но в то же время сознаю, что иду по траве, поднимаюсь в гору, чувствую что вокруг деревья…». Иногда это происходит во сне: «Вижу себя умершим, в гробу. И в то же время стою у гроба и плачу над покойником. А он меня утешает, говорит, что я живой и нечего плакать…». Один из пациентов в беседе с врачами сообщил, что аналогичную беседу он ведет еще в двух таких же точно кабинетах и с теми же врачами. При аутоскопических обманах восприятия также может быть ощущение удвоения: «кажется, я там и здесь».

Регресс и задержка развития самосознания. Под регрессом самосознания мы понимаем стойкий или временный возврат на пройденный ранее этап или уровень самовосприятия. При этом имеется в виду прежде всего та сумма качеств, которая лежит в основе самооценки. Зрелым личностям свойственно опираться при этом на свои духовные и социальные качества. Снижение уровня личности, помимо всего, выражается изменением критериев, определяющих самооценку. Так, если отношение пациента к себе начинает определяться не духовными или социальными, как ранее, а лишь внешними, качествами (сложением тела, привлекательностью), то регресс самовосприятия представляется очевидным. Появление дисморфофобических явлений у взрослого пациента свидетельствует именно об этом — чувство неполноценности связано здесь с недовольством своими физическими данными, что в норме считается типичным для подросткового возраста. У многих пациентов можно отметить и такую особенность: снижение трудоспособности, перевод на инвалидность, то есть утрата социальных качеств не сопровождается появлением естественного, казалось бы, чувства неполноценности. В то же время пациенты без признаков регресса личности весьма остро реагируют на подобную ситуацию, испытывают угрызения совести, глубоко страдают, понимая свою несостоятельность.

Встречаются весьма грубые формы снижения самосознания. У дементных пациентов мы наблюдали регресс на уровень предметного сознания. Так, пациент с токсической энцефалопатией (тяжелое отравление угарным газом) говорит о себе следующим образом: «Он хочет курить».— «Кто это он?» — «Это он, Коля». При этом больной показывает на себя. Больной шизофренией вслух повторяет вопросы врача, адресуя их себе, и потом отвечает на них так, будто сообщает о мнении другого человека: «Нет, у него ничего не болит… Да, он устал, хочет спать… Сейчас он пойдет».

К проявлениям регресса самосознания, вероятно, следовало бы относить и так называемую дефектную деперсонализацию — сознание оскудения, недостаточности «Я», описанную на стадии стабилизации мало-прогредиентной шизофрении с преобладанием явлений деперсонализации: «Внутренне опустел, будто что потерял… Нет прежней энергии, чувств… Стал другой, чего-то не хватает…». Характеризуя обеднение «Я», пациенты чаще указывают на дефицит психологических качеств, но не социальных и тем более духовных. Это обстоятельство указывает, на наш взгляд, на очевидное снижение уровня личности и самовосприятия.

Задержка развития самосознания характеризует незрелую в том или ином отношении личность. В первую очередь это относится к самооценке. Формально последняя может быть завышенной или сниженной, но это бессодержательное определение ничего не говорит о тех критериях, на которых она базируется. Важно, как мы понимаем, иметь сведения именно об основаниях самооценки, отражающих уровень развития личности. Здоровой и зрелой личности свойственна адекватная, реалистическая и устойчивая самооценка, причем определяющим ее критерием является вклад человека в какое-нибудь полезное дело. Нормальный человек, каких бы высот в социальной и духовной иерархии он ни занимал, понимает свою ограниченность и потому скромен, он знает о своих недостатках, и не скрывает от себя, не истязая себя сознанием неполноценности; ему хорошо известны также свои сильные стороны, и он уважает себя, не принижая с этой целью других людей. Чувство собственного достоинства — вот, пожалуй, характеристика самооценки зрелой личности.

Оценка себя, главным образом, с социальных позиций характеризует известную степень незрелости личности. Перефразируя известное выражение, можно сказать: тут место красит человека. Высокое социальное положение определяет повышенную, а факт неудачной карьеры — низкую самооценку. Иначе говоря, отношение к себе целиком зависит от идеала социального «Я», во внимание не принимаются те ценности, в которых личность может достичь истинного самовыражений. Личные качества здесь также не имеют первостепенного значения, все в конечном счете решает поддержка или осуждение других, того круга людей, к которому принадлежит человек. В принципе это конформная личность, но в то же самое время она может быть непримиримой, ортодоксальной, если отличается ригидностью и не умеет ловко балансировать между интересами разных групп.

Эгоцентрическая личность, по определению, оценивает себя по личным своим качествам, как внутренним, так и внешним. Чувство неполноценности связано с какими-то физическими или психологическими дефектами, действительными или мнимыми, а самоуверенность — с представлениями об обладании такими личными свойствами, которые превосходят таковые других людей, пусть даже превосходство это только кажущееся.

Незрелой или невротической личности вообще свойственна неадекватная самооценка — повышенная или, напротив, сниженная. Не менее важно и то, что невротическая самооценка связана с притязаниями, которые не имеют реальных оснований в личности. Человек, например, хотел бы иметь привлекательную наружность, но лишен такой возможности. И он будет страдать от комплекса неполноценности, не будучи способным перейти в измерение других, более высоких ценностей. Для человека, основой самоуважения которого всегда служила, например, высокая половая активность, старение становится трагедией, так как эта активность с годами снижается, но заполнить образующийся вакуум самоуважения оказывается нечем.

Чувство неполноценности обычно компенсируется у незрелой личности не созидательной деятельностью, не утверждением объективных ценностей, а включением механизмов психологической защиты, искажающих восприятие реальности и себя с целью стабилизации иллюзорной, но тем не менее положительной или во всяком случае привычной самооценки. Вместе с тем невротическая личность нередко отличается неустойчивой, колеблющейся в крайних своих проявлениях самооценкой, что зависит от обстоятельств, неудач и временных, пусть случайных, успехов.

Задержка и искажение развития самосознания может относиться не только к социальным, психологическим, но также биологическим качествам личности. Так, встречаются пациенты с нарушением сознания половой принадлежности: эффеминация — мужчина чувствует себя женщиной; вирагинизм — женщина чувствует себя мужчиной. Мы наблюдали пациента с умственной отсталостью, который при достаточно отчетливо развитых признаках мужского пола считал тем не менее себя женщиной;— он терпеливо ждал весну, в надежде на то, что наконец-то у него «отрастут груди». Нарушения половой идентификации являются, очевидно, выражением ранних расстройств самосознания. Последние встречаются у пациентов с текущими психическими заболеваниями, связаны с колебаниями настроения, расстройствами мышления, памяти и постоянными изменениями уровня функционирования личности. Так, у больных с прогрессирующим опустошением памяти наблюдается обеднение самовосприятия, нарушается сознание возраста. У маниакальных пациентов самооценка резко повышена, в то время как уровень ожиданий заметно снижается. У депрессивных больных, напротив, снижается самооценка, но уровень ожиданий значительно повышен — очень часто они хотят, требуют от себя невозможного. Самооценка больных шизофренией неустойчива, часто неадекватна, так как основана на весьма случайных и мало характеризующих их личность признаках.

Одним из клинических признаков, играющим существенную роль в оценке состояния самосознания, являются особенности самовосприятия больными актуальных или имевших место в прошлом психических нарушений. Имеются в виду степень ясности и полноты осознания болезни, в зависимости от которого формируется то или иное отношение к заболеванию и его последствиям.

Осознание факта болезни может быть выражено в разной степени.

Нозогнозия — наличие ясного сознания болезни (или критического отношения к заболеванию). Отчетливо осознается не только сам факт заболевания. Уверенно идентифицируется именно психическое расстройство, о проявлениях и течении которого больные приводят точные и достоверные сведения. В оценке характера и тяжести заболевания пациенты предпочитают опираться на объективные критерии или мнение лечащего врача. Четко разграничиваются болезненные и здоровые стороны личности. Как правило, нозогнозия наблюдается при нерезко выраженных нарушениях психической деятельности, проявляющихся астеническими, дисмнестическими, невротическими и неврозоподобными расстройствами. Встречаются случаи аутодиагностики душевного заболевания, в частности, шизофрении. Нозогнозия к расстройствам психического уровня появляется лишь по выходе из психоза. Как правило, это свидетельствует об окончании психоза либо о наступлении глубокой ремиссии.

Анозогнозия — полное отсутствие сознания как по отношению к болезни в целом, так и отдельным ее проявлениям. Наблюдается при значительных и глубоких поражениях психической деятельности (слабоумие, расстройства сознания, психотические состояния). Отсутствие сознания болезни при относительно неглубоких нарушениях психики, вероятно, указывает на преморбидную интеллектуальную дефицитарность или преимущественное поражение сферы самосознания. В части случаев анозогнозия может быть поставлена в связь с аутистической оторванностью от действительности, игнорированием объективных критериев самооценки. После того, как явления острого алкогольного галлюциноза у больных с реалистической ориентацией мышления исчезают, все пережитое в состоянии психоза расценивается как нечто невероятное, невозможное в действительности, и, следовательно, связанное с болезнью. Аналогичные расстройства у больного шизофренией длительное время либо вовсе не сопровождаются появлением критического отношения к психозу. Содержание психотических переживаний рассматривается при этом как отражение вполне возможных, реальных событий. Необычное субъективное состояние, коренное изменение содержания сферы самовосприятия не расцениваются в этом случае как проявление болезни, возможно, вследствие регресса сознания. Факт анозогнозии может быть обусловлен психологическими причинами. Так, формирование алкогольной анозогнозии связывают с механизмами вытеснения чувства вины — желанием успокоить себя, отключиться от неприятных, угнетающих мыслей и воспоминаний. Нередко пациент создает спасительную в плане самоуважения систему объяснений причин злоупотребления алкоголем, постепенно убеждая себя в том, что оно связано с объективными, не зависящими от его воли внешними обстоятельствами. В этом проявляется действие такого механизма психологической защиты, как рационализация. Вероятно, не только в этом состоит причина развития алкогольной анозогнозии. На это указывает тот факт, что больные не только не отождествляют себя с алкоголикам и обижаются, если за них это делают другие, но нередко обнаруживают непоколебимую уверенность в том, что опасность заболевания им вообще не угрожает. Такая позиция свидетельствует о глубокой перестройке системы личностных ценностей, в согласии с которой потребность в алкоголе становится доминирующим и смыслообразующим мотивом поведения. Все, что связано с алкоголем или способствует его употреблению, не вызывает отрицательных эмоциональных реакций или ассоциаций. Употребление алкоголя, с указанной точки зрения, не является и не может быть причиной негативных последствий, например, распада семьи, потери работы. Последствия пьянства связываются с другими причинами. Вероятно, здесь следовало бы говорить об отрицании реальности, как актуальной, так и будущей — другом варианте защиты, также указывающем на стойкую невротическую деформацию личности.

Формальная нозогнозия — констатация факта психического расстройства, основывающаяся на учете внешних обстоятельств, в которых оказался больной в результате заболевания и той роли, какую он вынужден теперь играть: «Раз лечат, значит, болен… Болен, потому что нахожусь в больнице…». Сознание психологических аспектов болезни полностью отсутствует. Это видно из того, что больные не могут сообщить, какие конкретно нарушения психической деятельности они считают проявлениями заболевания. О наличии формальной критики к болезни свидетельствует также своеобразное отношение к отдельным ее симптомам, например, галлюцинациям: согласие с тем, что они не, отражают реальность, вместе с тем нежелание принять их как проявление расстройства: «Меня убедили в том, что голоса казались, и на самом деле не было ничего, о чем они говорили. Но это не болезнь». — «А что же?» — «Не знаю».

Амбивалентная нозогнозия — двойственное отношение к болезни, сосуществование нозогнозии и анозогнозии: «Болен, так как казались голоса, и, разумеется, надо лечиться, чтобы они прошли». Но вскоре пациент говорит: «В больницу поместили напрасно, мне тут делать нечего, голоса говорили на самом деле, и все что я слышал от них,— правда». Амбивалентное отношение к болезни может выражаться и в том, что одни психотические явления расцениваются как проявление патологии, другие — нет. Так, некоторые галлюцинации относятся на счет болезни, а другие принимаются за факты действительности. Или к бреду появляется критика, в отношении галлюцинаций она отсутствует и т. п. Частичная или неполная нозогнозия — факт болезни осознается с достаточной определенностью и уверенно отграничивается от нормального самочувствия, однако далеко не все проявления заболевания принимаются при этом во внимание. К числу патологических явлений больные причисляют обычно нарушения витального уровня: расстройства сна, аппетита, вегетативной регуляции, снижение активности, соматизированные явления или какой-нибудь один симптом, которому придается особенно большое значение. Одновременно с этим отклонения со стороны более высоких психических функций не получают адекватной оценки. Заболевание большей частью не считается психическим, его интерпретация остается — весьма неопределенной: «Нервы… Переутомление… Бессонница… Половая слабость…» и т. п.

Неустойчивая нозогнозия — в зависимости от настроения или конкретного самочувствия сознание болезни то появляется, то исчезает. Так, например, у больных — алкоголизмом нозогнозия может появляться в состоянии опьянения или абстиненции, если при этом возникают депрессивные сдвиги настроения, усиливающие критические тенденции мышления. Возвращение в эйфорическое состояние сопровождается потерей критического отношения к болезни, ее отрицанием, напоминая тем самым состояние альтернирующего сознания.

Гипернозогнозия — наличие критического отношения к болезни, сопровождающееся количественной переоценкой тяжести его проявлений.

Паранозогнозия — ясное осознание факта болезни, сопровождающееся доминированием стойких и неправильных представлений о природе заболевания.

В заключение этой главы хотелось бы подчеркнуть, что расстройства самосознания имеют не только частное, диагностическое значение и могут быть с этой целью описаны в виде более или менее удачно сгруппированной суммы симптомов. Значительно более важным представляется нам то обстоятельство, что они, как мы пытались показать, лежат в основе развития многих, если не большинства психопатологических феноменов. Расстройства самосознания, следовательно,— базисное явление, один из фундаментальных и постоянно действующих механизмов симптомообразования.

ГЛАВА 6. ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Ипохондрия, как упоминалось, проявляется патологически преувеличенными опасениями за здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо заболевания при отсутствии объективных признаков последнего. Структура ипохондрического синдрома включает разнообразные нарушения.

Ипохондрическая фиксация внимания. Сосредоточенность внимания на патологических ощущениях, нарушениях функций организма, возможных причинах их возникновения. Наблюдается «соматизация психики» в виде доминирования различных болезненных ощущений в самовосприятии больных. Больные стремятся учесть и выявить любые, включая самые незначительные, отклонения от того, что, по их мнению, соответствует нормальному состоянию здоровья. Характерна абсолютизация представлений о здоровье — последнее рассматривается как некое идеальное состояние, предельное совершенство функций и строения тела, исключающее какие бы то ни было аномалии. Этот максимализм явно указывает на ювенилизм психики ипохондрических пациентов. При невротической ипохондрии направленность внимания на телесное «Я» носит непроизвольный, навязчивый характер. Пациенты пытаются отвлечь себя на что-нибудь другое, поменьше думать о самочувствии, хотя это не вполне им удается: «Мысли только о болезни. Гоню их, стараюсь думать о другом… Мир сузился, одна болезнь на уме…». С утяжелением ипохондрии поглощенность внимания соматической сферой становится как бы намеренной, присвоенной и отражает ставшие сознательными побуждения личности, сошедшей на иной, более низкий уровень мотивации. Ипохондрическое сужение сферы сознания иногда называют ипохондрическим аутизмом. Психическое «Я» также может стать объектом пристального внимания пациентов. Это определяется как патологическая рефлексия и обычно наблюдается при деперсонализации, страхе сумасшествия, особенно в подростковом и юношеском возрасте.

Аффективные нарушения. Тревога, страхи, панические реакции, связанные с общими расстройствами самочувствия, отдельными проявлениями или идеями о природе предполагаемого заболевания. Ипохондрические эмоции, по сообщениям пациентов, носят локальный характер и будто бы не распространяются на другие объекты: «Плохое настроение потому, что болит. Если не болит — настроение нормальное». Эта соматизация эмоций, видимо, отражает преобладание ипохондрической установки и определяет содержание когнитивного компонента аффективных реакций. Могут возникать острые ипохондрические кризы со страхом смерти, растерянностью, ажитацией. Упомянутые аффективные нарушения чаще всего возникают на фоне меланхолической подавленности. В последнем случае к опасениям за свое здоровье присоединяется беспокойство за окружающих, в первую очередь, близких людей; страх заразить их, самообвинения за причиняемые им волнения; иногда больные с тревогой обнаруживают у них признаки своего заболевания, несмотря на принятые меры предосторожности. Наличие в структуре подавленного настроения подозрительности, параноидной настороженности может выражаться опасениями ответной мести окружающих за причиненный, якобы, по вине больных ущерб их здоровью.

Ипохондрическая детализация мышления. Жалобы значительной части пациентов тщательно разработаны, все обстоятельства заболевания сообщаются с чрезвычайным обилием подробностей. Нередко жалобы систематизированы в соответствии с имеющейся концепцией болезни, насыщены медицинской терминологией. Больные выделяют главные симптомы и побочные, группируют их, устанавливают между ними причинно-следственные отношения и объединяют порою в очень замысловатые структуры. Наблюдается тенденция к рассуждению со склонностью объяснять причины появления болезни или отдельных симптомов, которым придается наибольшее значение — ипохондрическое резонерство. Иногда выявляется такая особенность: чем выражен-нее аффективный радикал ипохондрии (страхи, тревога), тем менее представлена склонность к интеллектуализации и наоборот. Структурированию ипохондрических построений может предшествовать поиск подходящей модели объяснения своего самочувствия. Читая, скажем, медицинскую литературу, пациент находит у себя проявления то одного, то другого заболевания, в страхе обнаруживая сходство с наиболее серьезными из них. То же делает, с замиранием сердца слушая рассказы о болезнях других людей. Идентификация своего состояния со сведениями о предполагаемой у себя болезни бывает столь полной, что пациент явственно испытывает те же болезненные ощущения: «болезни переходят на меня». В этом можно усмотреть действие механизмов присвоения, лежащих в основе некоторых форм патологии самосознания. С другой стороны, пациент может находить у других людей признаки своего заболевания, то есть проецировать свои представления о нем извне — ипохондрический транзитивизм.

Сдвиг интересов. Происходит в сторону активного изучения медицинской информации. Постепенно растет убежденность в собственной медицинской осведомленности. Появляется иногда нескрываемое недоверие к врачам и обычным методам лечения, больные стремятся на прием к наиболее авторитетным, по их мнению, специалистам, добиваются новейших методов обследования и лечения. Склонность считать свое заболевание явлением в чем-то необычным или даже исключительным мы назвали бы ипохондрическим эгоцентризмом. Другое его проявление — рассматривать все происходящее вокруг через призму ипохондрических, представлений. Например, пациенту сообщают о совершенно посторонних вещах, но он и это сводит к теме болезни. Узнав о том, что сын пропускает уроки, пациент делает вывод: «Не думает об отце, ему наплевать, что я болею». Жена задержалась после работы и вот реакция: «Ей, видимо, все равно, живой я или нет». Кто-то имел шумный успех, а пациент думает: «С моим здоровьем я бы такое не выдержал». Некоторые больные сохраняют всю документацию, получаемую из лечебных учреждений, где они были, запросы, копии жалоб и ответы на них, вырезки из газет, журналов, создают собственный «архив» болезни. Ипохондрические пациенты нередко становятся регулярными подписчиками специальной литературы, верными читателями журнала «Здоровье», собирателями апокрифических изданий по лечению разных болезней, так что некоторые обзаводятся приличными домашними медицинскими библиотеками. На консультации, лечение у знаменитостей и модных целителей, приобретение литературы иногда тратятся значительные суммы из более чем скромного у многих пациентов семейного бюджета.

Нарушения активности и поведения. Отражают одностороннюю ориентацию деятельности в плане поддержания и восстановления здоровья. Поведение может быть различным, что отражает глубину и тяжесть ипохондрических расстройств: от частых обращений за медицинской помощью, в том числе экстренной, до разработки собственных систем самолечения или использования знахарских рекомендаций и методов парамедицины. Радикальным изменениям подвергается образ жизни: ограничиваются контакты, социальная активность, тщательно регламентируются питание, режим дня, сон и т. д. Больные могут это делать и с целью профилактики возможных расстройств — «ипохондрия здоровья». Если им удается своими способами «вылечиться», они стремятся тиражировать эти методы и упорно домогаются общественного признания.

Продуктивные психопатологические явления. Включают разнообразные нарушения коэнестезии (сенестезии, сенестопатии, другие расстройства элементарной чувствительности), обсессивно-фобические явления, реактивные и аутохтонные аффективные сдвиги, сверхценные идеи, сверхценный бред, бредовые идеи ипохондрического содержания, отравления, одержимости, воздействия, парафренный бред. С учетом характера продуктивных расстройств различают следующие клинические варианты ипохондрического синдрома.

Невротический (фобический, навязчивый) ипохондрический синдром. Наблюдается при неврозах. Определяет клиническую картину ипохондрического невроза. Характеризуется постоянно беспокоящими больных мыслями, сомнениями, страхами, опасениями серьезного заболевания, иногда психического расстройства. Обсессивно-фобические явления имеют психогенное происхождение (с началом по типу реакции на болезнь) и поддаются психотерапевтической коррекции. Многие пациенты понимают, что их опасения не обоснованы, носят болезненный характер. Сходные нарушения могут возникать в структуре неврозоподобных состояний различного генеза.

Депрессивный ипохондрический синдром. Выявляется в депрессивных фазах циркулярного психоза. На фоне подавленного настроения возникают стойкие, с трудом или вовсе не поддающиеся коррекции пугающие представления о наличии какого-либо неизлечимого заболевания, по содержанию связанные с недомоганием, угнетением витального тонуса или мучительными алгиями в различных частях тела. Более характерно это для состояний тревожной депрессии у личностей эгоцентрического склада. Критическое отношение к заболеванию чаще бывает утрачено или оно поверхностно. Возможны суицидальные мысли и действия.

Сенестопатически-ипохондрический синдром. Навязчивые, сверхценные и бредоподобные образования ипохондрического содержания, ассоциированные с разнообразными и многочисленными сенестопатическими ощущениями. Чаще всего наблюдается в растянутом во времени добредовом периоде вяло текущего эндогенного заболевания. Может встречаться при органических заболеваниях центральной нервной системы различного генеза, последствиях черепно-мозговой травмы, сосудистых заболеваниях головного мозга, симптоматических психозах.

Бредовый. ипохондрический синдром. Разграничивают паранойяльный, параноидный и парафренный варианты бредового ипохондрического синдрома. Паранойяльный ипохондрический синдром — систематизированный интерпретативный бред тяжелого заболевания, нередко существующий многие годы. Многолетнее персистирование сверхценных ипохондрических идей, нередко сочетающихся с сутяжно-паранойяльными тенденциями, наблюдается в рамках ипохондрического развития личности. Пациенты могут быть враждебно настроены по отношению к врачам и даже агрессивны. Параноидный ипохондрический бред формируется в структуре синдрома психического автоматизма и сочетается с бредовыми идеями физического воздействия, явлениями психического автоматизма, в первую очередь, сенестопатического. Парафренный ипохондрический синдром — ипохондрический бред фантастического содержания,— больным «меняют кости, высасывают мозг, сжигают внутренние органы», на них «действуют из космоса, с других планет». Выделяется также нигилистический ипохондрический синдром — больные убеждены, что их внутренности сгнили, нарушены витальные физиологические функции.

В рамках невротической ипохондрии следует рассматривать ипохондрические реакции, наблюдающиеся у пациентов соматического профиля. Они могут протекать с преобладанием страха и тревоги, навязчивых явлений или сверхценных образований. Ипохондрические реакции возникают предпочтительно у личностей астенического, тревожно-мнительного и гипотимного склада. Наличие аффективной вязкости, ригидности, интеллектуальной недостаточности может быть причиной затягивания реакций. Нельзя не отметить ту важную роль в генезисе ипохондрических реакций, какую играет нарушение правил «психической асептики» со стороны врача (ятрогения), среднего медицинского персонала (сорроригения) — неосторожные высказывания, невнимательность, а порой грубая прямолинейность. Весьма способствует появлению ипохондрических реакций общение больных между собой (эгротогения).

Особую опасность в плане развития психогенной ипохондрии представляет деятельность всякого рода целителей от «народной» и оккультной медицины. Многие целители работают по такой схеме: вначале показывают пациенту, что у него столько разных болезней, что удивительно, как он дожил до этого дня, а затем исцеляют за несколько минут. Внушить человеку, что он болен, куда легче, чем устранить последствия психического шока или уверить в том, что опасности уже нет. Не стоит также забывать, что искусно культивируемая вера в целительство есть форма манипулирования сознанием, она неизбежно ведет к регрессу личности и поощрению пассивной роли пациента в лечебном процессе, что совершенно неприемлемо с позиции врача.

ГЛАВА 7. ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ

Паранойяльный синдром. Первичный систематизированный бред толкования различного содержания (ревности, изобретательства, преследования, реформаторства и др.), нередко существующий как моносимптом при полном отсутствии других продуктивных расстройств. Если же последние возникают, то бывают расположены на периферии паранойяльной структуры и сюжетно подчинены ей. Характерны паралогическая структура мышления («кривое мышление»), бредовая детализация. Способность к правильным суждениям и умозаключениям по вопросам, не затрагивающим бредовые убеждения, заметно не нарушается, что указывает на кататимные (то есть связанные с неосознаваемым комплексом аффективно окрашенных представлений, а не общим изменением настроения) механизмы бредообразования. Могут иметь место нарушения памяти в виде бредовых конфабуляций («галлюцинаций памяти»). Встречаются, кроме того, галлюцинации воображения, содержание которых связано с доминирующими переживаниями. По мере расширения бреда все более широкий круг явлений становится объектом патологических трактовок. Наблюдается также бредовая интерпретация прошлых событий. Паранойяльный синдром возникает обычно на фоне несколько повышенного настроения (экспансивные бредовые идеи) или субдепрессии (сенситивные, ипохондрические бредовые идеи). Содержание бреда на отдаленных этапах развития может приобретать мегаломанический характер. В отличие от парафрении бред продолжает оставаться интерпретативным и по своим масштабам не выходит за рамки принципиально возможного в действительности («пророки, выдающиеся первооткрыватели, гениальные ученые и писатели, великие реформаторы» и т. д.). Различают хронический, существующий на протяжении ряда и даже десятков лет, и острый варианты паранойяльного синдрома. Хронический паранойяльный бред чаще всего наблюдается при относительно медленно развивающейся бредовой шизофрении. Бред в таких случаях обычно монотематичен, Не исключается возможность того, что существует самостоятельная форма болезни — паранойя. Острые, обычно менее систематизированные паранойяльные состояния встречаются в структуре приступов шубообразной шизофрении. Бредовая концепция при этом является разрыхленной, неустойчивой и может иметь несколько разных тем или центров кристаллизации ложных суждений.

Дата добавления: 2015-08-31