Реактивные неврозы. 1 страница

Мы уже видели, что неврозы можно определить как психогенные заболевания. В таком случае, как выяснилось, их нужно отграничивать от псевдоневрозов, которые протекают с клинической картиной неврозов, но должны быть названы соматогенными. Им мы можем противопоставить неврозы, которые только в широком смысле слова являются психогенными, то есть могут быть названы неврозами в широком смысле слова.

Если в случае соматогенных псевдоневрозов речь идёт о психических проявлениях соматических причин, то оказывается, что на эти проявления возникает ответное психическое проявление, таким образом встаёт вопрос о невротических реакциях, которые могут быть названы реактивными неврозами, ибо соответствующие реакции являются психическими и соответствующие заболевания — психогенными.

Среди рассматриваемых невротических реакций есть типичные. Общее название этого типа реакций — страх ожидания.

Как известно непредвзятому клиницисту, страх ожидания нередко является собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, то есть он сам по себе фиксирует преходящий и безобидный симптом, заостряя на себе внимание пациента.

Так называемый механизм тревоги ожидания известен практикам: симптом порождает соответствующую фобию, а фобия эта усиливает и закрепляет симптом, и таким образом закреплённый симптом ещё больше укрепляет страх пациента перед возвращением симптома (рис. 6).

Рис. 6.

Пациент оказывается заключённым в заколдованный круг, который, таким образом, замыкается, и пациент окутывается им, как коконом.

Пояснить это можно на конкретном примере: к нам обратился один молодой врач, он страдал тяжёлой гидрофобией. От природы юноша был вегетативно лабилен. Однажды он протянул для приветствия своему начальнику руку и заметил, как всё сильнее потеет. В следующий раз в аналогичной ситуации он уже ждал, когда же его обольёт потом, и страх ожидания привел к тому, что «тревожный» пот просочился сквозь поры молодого человека. На этом circulus vitiosus [83] замкнулся: гипергидроз спровоцировал гидрофобию, а гидрофобия зафиксировала гипергидроз (рис. 7).

Рис. 7.

Неврозы смогут вырваться из этого круга, если их терапия уподобится действию ножниц. Мы должны предпринять концентрированную атаку как против симптома, так и против фобии. Другими словами, в смысле симультанной соматопсихической терапии одна бранша терапевтических ножниц, способных разорвать невротический круг, взломать его, должна быть направлена на вегетативную лабильность как соматический полюс заболевания, а другая бранша терапевтических ножниц должна быть приложена к реактивной тревоге ожидания как к психическому полюсу болезни (рис. 8).

Рис. 8.

Из примера со страхом ожидания становится ясно, что сам страх приводит в действие то, чего он страшится. Одним словом, если желание, как говорится, отец мыслимого, то страх — мать происходящего. По крайней мере это справедливо для страха ожидания. Очень часто час невроза пробивает именно тогда, когда страх ожидания болезни берёт власть в свои руки.

а) Реакции, характерные для невроза страха..

Чего же самого страшного можно ожидать в смысле этого страха ожидания? Прежде всего нужно сказать, что наши пациенты-невротики, по-видимому, выступают заодно с Рузвельтом, который в своих знаменитых «беседах у камина» как-то сказал: «Единственная вещь, которой мы должны страшиться, — это сам страх». И на самом деле, чего наши пациенты имеют обыкновение бояться больше всего, так это — самого страха. В этом особом случае страха ожидания мы можем также говорить и об ожидании страха. Сами пациенты обычно говорят о своём страхе перед страхом [84]. Речь идёт о тревожном ожидании повторения приступа страха, который они уже однажды пережили.

Страх перед страхом представляет собой феномен потенцирования, с аналогом которого мы уже встречались, когда говорили об эндогенной депрессии, которая, несмотря на свой эндогенный характер, имплицитно включает в себя и реактивный момент, не в отношении какого-то экзогенного компонента, а как реакцию на эндогенность самой депрессии. Необоснованная тоска таких пациентов служит в этом случае почвой для дополнительной тоски.[85] Собственно говоря, это не страх сам по себе перед тем, чего наши пациенты боятся, ибо, если мы исследуем их страх перед страхом до основания, причём буквально, то есть если мы отыщем основание, ввиду которого наши пациенты боятся страха, то окажется: они больше всего боятся того, что тревожное возбуждение может иметь «вредные последствия» для их здоровья. Существует три первоочередных вещи, на которые обычно направлен этот страх: от сильного возбуждения они могут потерять сознание прямо на улице, они могут потерять сознание вследствие инфаркта или инсульта. Другими словами, за страхом перед страхом стоит, в зависимости от обстоятельств, коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия.

Всё это служит пациентам основанием для страха перед страхом. Каковы же последствия этого страха перед страхом? Из страха перед страхом пациенты пускаются в бегство от страха, одним словом, они бегут от страха прочь и парадоксальным образом остаются на месте, поэтому мы займёмся первой из реакций подобного типа, а именно агарофобийной.

Казуистический пример. Мария Б. проходила лечение в неврологической поликлинике Мать пациентки страдала навязчивой идеей чистоты. Сама пациентка с 11 лет находится на лечении по поводу вегетативной дистонии; несмотря на это она становилась всё более нервной. На первый план в картине болезни выступают случаи сердцебиения; наряду с ними наблюдаются приступы страха и «ощущение слабости». После первых приступов страха и сердцебиения появился страх, что всё это может повториться, от чего у пациентки тут же началось сердцебиение. В особенности боялась она того, что ей станет плохо на улице или что с нею случится удар. К страху ожидания присоединилась навязчивая идея самонаблюдения, то есть пациентка постоянно наблюдала за тем, что и где у неё болит, например, она постоянно ощущала свой пульс. Семейная жизнь пациентки характеризуется как нормальная. Объективно: увеличена щитовидная железа, наблюдается тремор конечностей и мигание. В целях лечения пациентка получает трёхкратно ежедневно по 2 таблетки миоскаина Е, и её доктор велел ей сказать себе: «Сердце должно ещё больше колотиться. Я попытаюсь упасть на улице». Пациентке было также рекомендовано в целях тренировки умышленно выискивать все неприятные для неё ситуации и не уклоняться от них. Фокусная санация под пенициллиновой защитой. Через две недели после приёма пациентка сообщает: «Я чувствую себя очень хорошо, у меня почти уже нет сердцебиения. Сердцебиение больше меня не мучит, и со мной уже ничего не может случиться. Состояния страха полностью прекратились. Я почти совсем здорова». Спустя 17 дней после того, как пациентка была выписана, она сообщила: «Если у меня время от времени начинается сердцебиение, я говорю себе: "Сердце должно биться ещё сильнее". Тогда сердцебиение прекращается, а раньше оно становилось только сильнее, петому что я думала: "Боже мой, что же со мной происходит". Я всегда считала, что меня настигнет удар. Я тогда не знала, что со мной. Я боялась, что мне станет плохо на улице. А теперь страха у меня больше нет».

Таким образом, оказалось, что страх перед страхом, который мы исследовали до самого основания, на самом деле имеет свою основу: в его «основе» лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Мы должны обязательно учитывать то, как страх перед страхом, поскольку он представляет собой вторичный страх, соотносится с первичным страхом, который пациент пережил сначала, вследствие чего у него и сформировался страх перед страхом. В противоположность вторичному страху первичный страх не имеет под собой основания, скорее, у него есть причина.

Разницу между основанием и причиной можно пояснить на примере страха высоты. Этот страх может быть сведён к тому, что человеку становится боязно и жутко ввиду недостаточной подготовки или ввиду недостаточного оснащения. Но страх высоты может возникнуть и вследствие недостатка кислорода. В одном случае мы имеем дело с малодушием, а в другом случае — с высотной болезнью. У первого есть основание, а у второго — причина. Первое — это нечто психическое, а второе — соматическое. Разница между психологическим основанием и соматической причиной становится понятна на следующем примере: лук не является основанием для плача, но он может быть причиной слезотечения. И наоборот: щекотка не является основанием для смеха (шутка могла бы стать для него основанием), скорее, это причина, которая способна вызвать рефлекторный смех.

Какая соматическая причина бывает у первичного страха наших пациентов? Мы могли бы доказать, что в основании агарофобии нередко лежит гипертиреоз. Но это ни в коем случае не означает, что гипертиреоз сам по себе может вызвать невроз страха — что-то вроде соматогенного псевдоневроза, ибо, в конце юнцов, соматогенным следствием и побочным проявлением заболеваний, связанных с гиперфункцией щитовидной железы, является только готовность к страху, но на почву вегетативной готовности к страху падает семя реактивного страха ожидания — и тогда уже формируется полноценный невроз страха, то есть реактивный невроз.

Собственно говоря, здесь мы подошли к вопросу о нейропатологии, лежащей в основе неврозов, а о психопатологии, являющейся для них субстратом, речь ещё впереди. Вместе с Виллингером (W. Villinger) мы придерживаемся мнения, что «излишнему расширению понятия "невроз" противодействуют довольно важные причины», и вместе с ним мы сожалеем о том, что «дефляция в области психо- и невропатии противостоит явной инфляции в области неврозов», ибо мы так же, как и X. Кранц, считаем «психопатию» «понятием, достойным того, чтобы быть сохранённым», несмотря на его возраст (оно было введено в 1891 году Кохом) и по аналогии с понятием «невропатия». Термин невропатия может теперь относиться к симпатикотонии или ваготонии, в легитимности которых мы, как и прежде, абсолютно не сомневаемся. Корреляция между симпатикотонией и гипертиреозом известна: они пересекаются.

Ad hoc один случай. Госпоже В. 30 лет. Она обратилась к нам по поводу фобических состояний. За ними обозначилась ананкастическая психопатия. Поверх психопатических расстройств наложились невропатические, как раз в виде симпатикотонии или гипертиреоза: Thyreoidea увеличена, экзофтальм, тремор, тахикардия (частота пульса 140), потеря веса 5 кг, основной обмен + 72 %. Психопатические и невропатические расстройства представляют конституциональную базу невроза. К ним присоединилась диспозиционная база: два года назад пациентке была сделана струмэктомия [86], что принесло с собой дополнительные вегетативные нарушения. И наконец, произошло (и мы видим в этом кондициональную базу) нарушение вегетативного равновесия после того, как пациентка два месяца назад вопреки своим привычкам выпила очень крепкий кофе, после чего у неё был приступ вегетативного страха. И здесь мы наталкиваемся на достойные упоминания анамнестические данные: «После первого приступа страха мне становилось страшно от одной мысли, что такое может повториться». Итак, мы видим, что приступ вегетативного страха способствовал развитию реактивного страха ожидания. Экзистенциальный анализ этого случая обнаруживает по ту сторону психопатических и невропатических расстройств, а также конституциональной, диспозициональной и кондициональной основы экзистенциальный фон невроза, который пациентка вербализует следующим образом: «Духовная пустота: я как бы подвешена в воздухе, всё кажется мне бессмысленным, мне всегда больше всего помогало, если нужно было о ком-то заботиться, но теперь я одна. Я хотела бы снова обрести смысл жизни». В этих словах речь уже не идёт об анамнестических данных пациентки. То, что мы услышали — крик души человека. В подобных случаях мы говорим об экзистенциальной фрустрации. Мы называем этим термином фрустрацию воли к смыслу, этого характерного для человека стремления к возможно более осмысленному существованию. Экзистенциальная фрустрация не является патологичной, но она патогенна, хотя и необязательно, а всего лишь факультативно. Когда же она становится фактически патогенной, когда тщетные поиски смысла жизни делают человека больным, мы называем такие заболевания ноогенными неврозами. В вышеописанном случае, однако, невроз был не ноогенным, а реактивным. Однако, оказалось, что при замыкании любого круга, о чём и идёт речь, невроз может разрастись в то, что названо нами экзистенциальным вакуумом. Именно экзистенциальный вакуум пациентка попыталась описать в процитированных выше словах. При ликвидации психических разрастаний экзистенциальный вакуум должен заполниться. Если это происходит и совершается, то значит, терапия полноценна и невроз полностью преодолим. Что обязательно нужно сделать и обязательно учесть, так это подъём духа, увеличение духовного измерения, включение духовности в теорию и терапию неврозов. И уже в этом случае всё зависит от того (в смысле логотерапии, как мы называем психотерапию, построенную на духовности), сможет ли пациентка понять, что её существование не потеряло своего конкретного, личностного смысла.

Предполагает ли наш подход к невропатическим расстройствам, что мы сложили терапевтическое оружие и обречены на терапевтический нигилизм и фатализм? В самом факте симпатикотонии или ваготонии мы всё же не видим фатума. Если одного симпатикотония может привести в безумное волнение, то другой человек с симпатикотонией, в силу идентичных невропатических расстройств будет не взволнован, а только оживлён: он просто будет весь настороже — до самой периферии поля зрения. При этом нужно упомянуть одну работу, сделанную на базе неврологической поликлиники Бахстецем (Е. Bachstez) и Шобером (W. Shober), которые «в процессе наблюдения за всегда находящимися в боевой готовности, чувствительными и легковозбудимыми пациентами с сильной реакцией расширения удивительно часто обнаруживали у них необыкновенно широкое поле зрения». Аналогично и при ваготонии один человек может быть сдержан, зажат до судорог, до задержки стула в смысле спастического запора, тогда как другой сдержан только в смысле, внутреннего спокойствия. Подтверждается сказанное когда-то Гёте в «Годах странствий Вильгельма Мейстера»: «От природы мы не наделены недостатками, которые не могут превратиться в достоинства, и добродетелями, которые не могут стать пороками». То, что человек делает из своей симпатикотонии или своей ваготонии, как он встраивает их в свою жизнь, какую жизнь он строит на их основании, — всё это зависит от духовной личности, а не от тонуса симпатической системы или ваготонуса, характеризующих его психофизиологический организм. В частности, невро- или психопатическая конституция совсем необязательно проявляется клинически. И поскольку это так, у нас, собственно, нет никакого права говорить о большей или меньшей конституционально обусловленной лабильности нервной системы или психики.

Если мы опять обратимся к вторичному страху, то нужно сказать, что существует не один вид реактивного страха — это всего лишь первая его форма — с другими формами мы познакомимся позже. В форме страха перед страхом реактивный страх выступает как рефлексивный страх, то есть его можно отграничить от транзитивного страха, как мы могли бы назвать фобический страх. Таким образом страх перед чем-то определённым. Так или иначе, но со временем страх всегда ищет и обязательно находит какое-то конкретное содержание, какой-то объект. Он конкретизируется, он конденсируется на неком содержании и на некоем объекте, используя их в качестве центра конденсации.

При этом содержание и объект страха могут альтернировать.

Гизела Р., пациентка в предклимактерическом периоде, обратилась к нам по поводу астрофобии: она боится молний. Действительно, её дом загорелся от удара молнии. На вопрос, чего она боится зимой, когда грозы не бывает, пациентка отвечает: «Тогда меня не мучит страх перед молнией, тогда я боюсь рака». За несколько лет до этого мать пациентки умерла от рака. Рак и удар молнии — стали ядрами конденсации альтернирующей фобии.

Точно так же возможна противоположная ситуация, когда рефлексивный страх переходит в транзитивный: пациент боится начальника, потом начинает бояться разговаривать с начальником, потом начинает бояться разговаривать вообще, потом у него появляется страх перед страхом. Вот аналогичный случай. Пациентка страдает тяжелейшей эритрофобией. Из анамнеза явствует следующее: сначала пациентка краснела, когда её мать говорила о некоем молодом человеке, потом она стала краснеть, когда речь заходила о других молодых людях, впоследствии она начала краснеть и по другим причинам, и, наконец, она краснеет не только перед матерью, но и всегда, когда боится покраснеть.

Соматогенные псевдоневрозы встречаются не только в связи с гипертиреозами, но и в связи с гипокортикозами, при которых проблема заключается не в гиперфункции щитовидной железы, а в гипофункции надпочечников. Последствия и побочные проявления этого названы нами психадинамическим синдромом, при котором на первый план выступает деперсонализация. Она тоже ведёт к тому, что над соматогенным псевдоневрозом нечто надстраивается, а именно — реактивный невроз[87]. И опять получается так, что пациент реагирует страхом на то странное, что он переживает, на то зловещее, что выпадает на его долю — на деперсонализацию. Однако реагирует на всё это, в отличие от пациента с гипертиреозом, не страхом перед какими-либо последствиями своего состояния, а страхом перед причинами, которые могут стоять за этим состоянием. Большинство пациентов боятся того, что это состояние является предвестником или даже признаком психического заболевания, что речь идёт о продроме или даже симптоме психоза. Мы называем это психотофобией. Такие пациенты уже видят себя в кроватях с решётками и в смирительных рубашках.

И здесь мы снова встречаемся с феноменом потенцирования, так как деперсонализация может быть спровоцирована форсированным самонаблюдением, причём даже у «нормальных» людей. Мы видим, как страх потенцирует сам себя и по кругу реактивного страха ожидания переходит в страх перед страхом, так и деперсонализация тоже сама себя потенцирует, едва она попадает в вихрь форсированного самонаблюдения и реактивной психотофобии.

Но не только деперсонализация становится центром кристаллизации психотофобии. В приводимом ниже случае показано, что психотофобия может сфокусироваться и вокруг других обстоятельств.

Мэтью Н., 40 лет, обратился к нам по поводу сильнейшего возбуждения, которое длилось несколько недель. В течение двух недель он находился в предварительном заключении в связи с какой-то спекулятивной аферой (дело было сразу после войны). Освобождение из заключения было отпраздновано, и во время празднества пациент против своего обыкновения пил довольно много алкоголя. После этого у него начался, по-видимому, вегетативный приступ, протекавший с ощущением страха. Пациент попытался справиться со страхом, закурив сигарету, тоже вопреки своим привычкам, от чего ощущение страха только усилилось, и состояние его стало совсем странным. Как мы уже отметили, страх всегда ищет и находит какое-нибудь содержание, какой-нибудь объект, поэтому для нас вовсе неудивительно было услышать, как пациенту вдруг вспомнилось, что один его дядя был душевно больным, что второй покончил жизнь самоубийством и что сам он однажды был свидетелем тому, как кто-то явно сошёл с ума: выбежал в пижаме на улицу и там покончил собой. Теперь пациент боялся, не является ли его необъяснимо тревожное возбуждение предвестником или даже признаком психического заболевания и не может ли он вследствие этого возбуждения совершить попытку самоубийства. Одним словом, у пациента развилась психото- и суицидофобия, и к описанному выше заколдованному кругу «страх — никотин — страх» добавился психологический circulus vitiosus, то есть вегетативная готовность к страху — реактивная психото- и суицидофобия — тревожное возбуждение (рис. 9).

Рис.9.

В этом случае в качестве фобического центра конденсации фигурирует не только душевное заболевание, но и самоубийство. И ещё один случай.

Фрау Б. — кормящая мать. Однажды с нею случился вегетативный приступ. Субъективно на первом плане были парестезии. Пациентка говорит об «ощущении, будто все члены налиты свинцом». Эти анамнестические сведения сразу наводят нас на «эндокринный» след, поэтому мы стали искать в тетаноидном направлении. Действительно, симптом Хвостека оказался резко положительным. Давно известно, что тетаноидные псевдоневрозы сочетаются с вегетативной готовностью к страху, однако мы уже обращали внимание на корреляцию рассматриваемых состояний с клаустрофобией. В данном случае вегетативная готовность к страху не приводит к ней, скорее, напрашивается предположение, что отчётливо зловещее ощущение, которое пережила пациентка, заставило её бояться перерождения этих состояний в нечто более серьёзное: она испугалась того, что может сойти с ума (психотофобия) или что-нибудь натворить (в таких случаях мы говорим о криминофобии), например, сделать что-нибудь с собой (в смысле суицидофобии) или с тем, кто к ней ближе всего, — со своим ребёнком (мы это называем гомицидофобией). В результате всего этого у пациентки возникает страх оставаться наедине с ребёнком — та же самая клаустрофобия, однако не непосредственная, а опосредованная. И в этом случаемы, наряду с психологическим кругом (готовность к страху — страх ожидания — готовность к страху), видим соматический круг, ибо анамнестические данные говорят следующее: «Перед приступом страха я начинаю заметно дышать». Мы не ошибёмся, если предположим, что таким образом пациентка обеспечивает себе гипервентиляцию, которая, в свою очередь, повышает и усиливает готовность к страху; даже если у самого здорового человека спровоцировать тетаноидный обмен веществ, у него тоже появляется гипервентиляция (рис. 10).

Рис. 10.

В таких случаях мы имеем дело не со страхом перед страхом, а кое с чем новеньким — со страхом пациента перед самим собой. Страх перед самим собой.

1. Психотофобия — пациент боится того, что его состояния могут оказаться предвестником или даже признаком психического заболевания.

2. Криминофобия — пациент боится того, что он сам может что-то натворить, что-то совершить, а именно:

а) с самим собой (суицидофобия)

б) с кем-то другим (гомицидофобия)

б) Реакции, характерные для невроза навязчивости.

Вышеназванные фобии не обязательно должны зарождаться только в соматической области — они вполне могут стартовать и из области психической. Другими словами, в смысле конституциональной основы таких фобий могут выступать не только невропатические, но и психопатические установки, например, ананкастическая психопатия, при которой, в зависимости от обстоятельств, имеют место те или иные проявления страха пациента перед самим собой. Речь идёт о навязчивых мыслях, которые рождаются сами по себе, и о реакции пациента на них, заключающейся в его опасениях претворить в действие эти бессмысленные навязчивые идеи и даже совершить преступление.

Господин Г. боится того, что его настигнет удар, что он заболеет раком, выбросит своего ребёнка из окна, сам бросится под поезд и т. п.

Здесь реакция пациента состоит в том, что он борется против навязчивых идей, что он всеми силами воюет с ними, бросается на них в атаку, в отличие от тех, кто страдает неврозом страха и избегает ситуаций, таящих в себе опасность. Одним словом, мы подошли теперь к типу реакций, свойственных неврозу навязчивостей: если при неврозе страха человек пускается в бегство от своего страха, то страдающий неврозом навязчивости кидается в борьбу против своих навязчивостей.

Приступ страха -> боязнь страха -> бегство от страха -> реактивный невроз страха.

Навязчивая идея -> страх перед навязчивой идеей -> борьба против навязчивой идеи -> реактивный невроз навязчивостей.

Но давление рождает противодействие, а противодействие усиливает силу самого давления. Также происходит и при внутреннем давлении, действие которого испытывает на себе пациент: противодействие, оказываемое пациентом этому внутреннему давлению, приводит к высочайшему внутреннему напряжению, потенцируя не что иное, как страх перед страхом страха.

Если к невропатической конституции присоединяется реакция невроза страха, то к психопатической конституции присоединяется реакция невроза навязчивостей, однако реактивный невроз навязчивостей можно вычесть из ананкастической психопатии. Одним словом, реакция невроза навязчивостей, наложившаяся на психопатический ананказм, обратима, то есть можно добиться её обратного развития. Вместо того, чтобы бороться против навязчивых идей, наступать на них и бросаться в атаку, вместо всей этой ненужной активности нужна пассивность пациента, но правильная пассивность, и она приведёт к тому, что навязчивые идеи атрофируются вследствие своей инактиации[88].

Задача состоит в том, чтобы пациент научился правильно обращаться с приступами страха или с навязчивыми идеями и, в конце концов, с самим собой. Чем больше пациент в этом смысле перестраивается, тем менее активной становится патогенная по своей сути борьба против навязчивых идей и, наконец, происходит редукция симптомов навязчивости до терпимого минимума, до судьбоносного ядра — а ядро это, действительно является судьбоносным, ибо хорошо известно, что при неврозах навязчивых состояний отклонения на энцефалограмме наблюдаются согласно данным Сильверманна (Silvermann) в 48,4 процента случаев, согласно данным Леонардо (Leonardo) в 53 процентах, согласно данным Хилла (Hill) и Уотерсона (Waterson) в 75 процентах, а при ананкастической психопатии, по данным Рокуэелла (Rockwell) и Симонса (Simons) — в 100 процентах случаев. На основании этого фон Дитфурт (v. Dytfuhrt) установил связь невроза навязчивых состояний с состоянием ствола мозга; есть подобные предположения и у других авторов. Исходя из этих данных, Хэйс (P. Hays) высказал мнение, что свою роль здесь играет и наследственный компонент: «Генетическая предрасположенность почти sine qua non».[89]

Но мы не являемся ни фаталистами наследственности, ни адептами мифологии мозга, и даже в самом факте психопатии мы больше не видим фатума. Не считаем мы себя и терапевтическими нигилистами. А скорее, отдаём предпочтение целенаправленной психотерапии, в том числе и в области психопатий, считая такую терапию и возможной, и необходимой. При этом мы имеем в виду своего рода душевную ортопедию. Пациент борется против своих навязчивых идей — именно это и нужно исключить. Однако, мы должны помнить о том, что борьба против навязчивости имеет свои основания, кроющиеся в страхе перед нею. Нужно сделать этот страх беспредметным, то есть мы можем указать пациенту на относительный иммунитет против психоза, обусловленный типом характера, склонного к неврозу навязчивых состояний, а затем показать, что практически никогда неврозы не трансформируются в психозы. Одним словом, психотофобия при неврозе навязчивых состояний боится как раз того, бояться чего именно у невротика с неврозом такого типа нет никаких оснований. Сказанное, безусловно, справедливо не только в отношении психотофобных, но и в отношении криминофобных опасений наших пациентов.

Для того, чтобы проиллюстрировать это конкретным примером, обратимся снова к поучительной истории господина Мэтью Н. Ввиду наличия психото- и суицидофобии мы действовали следующим образом: сначала открыто заявили пациенту, что он всегда был педантичен и мелочен, и спросили его, не было ли у него привычки, по многу раз проверять, выключен ли газ и закрыта ли входная дверь, чтобы быть уверенным в этом на 100 процентов. Поскольку наш удивлённый пациент ответил на этот вопрос утвердительно, мы пояснили ему: «Видите ли, любой человек может заболеть психически, даже тот, у кого нет соответствующей наследственности; но есть группа людей, которым не грозит стать душевнобольными, и это как раз те люди, которые по своему характеру склонны к различным неврозам навязчивых состояний или даже страдают ими. То, о чём Вы нам рассказали (мы называем это навязчивостью повторений и контроля), представляет собой типичные навязчивые страхи. Так что я должен полностью развеять Ваши иллюзии: Вы никогда не сможете стать душевнобольным, именно Вы — никогда!» Когда так разговариваешь с пациентом, то словно бы слышишь грохот камней, скатывающихся с его сердца. Уже в течение 48 часов состояние нормализуется, а год спустя при случайной встрече бывший пациент сообщает, что он по-прежнему чувствует себя прекрасно.

Актёр камерного театра... мучим страхами, что его настигнет инсульт, что у него возникнет опухоль мозга, что он «даст петуха» на сцене и так далее, и так далее. Два года тому назад, выйдя на сцену, он поранился, и, когда спустя три недели ему пришлось играть ту же роль, у него началось головокружение. В результате беседы выяснилось, что пациент страдает страхом ожидания. Объективно у него оказалось пониженное артериальное давление, и мы использовали этот факт в процессе терапии, обратив внимание пациента на то, что ему нет нужды беспокоиться по поводу инсульта, и более того, мы указали ему, что его головокружение объясняется гипотонией. Затем мы спросили пациента, не был ли он всегда педантичен и излишне аккуратен. Он ответил на этот вопрос утвердительно и получил соответствующие разъяснения (см. выше). Кроме того, ему велели непосредственно перед следующим выходом на сцену сказать себе: «Вчера я дважды давал петуха на сцене, позавчера — трижды, ну вот, сегодня у меня четырежды сорвётся голос, итак — я иду давать петуха».

Дата добавления: 2015-08-31