III. Диагностика и коррекция повреждений

II. МЕХАНИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ

А. Общие положения.

Физиологическое движение в виде флексии и экстензии внутреннего респираторного цикла существует на протяжении всей жизни. Обычно оно изменяется из-за возникающих повреждений механизма как в СБС, как и в периферических костных структурах. Наиболее редко встречается флексионное повреждение. Все остальные встречаются довольно часто.

Б. Классификация повреждений.

1. Флексионное.

Основная и затылочная кости находятся в положении флексии.

2. Экстензионное.

Основная и затылочная кости находятся в положении экстензии,

3. Торзионное.

Торзия СБС

4. Латерофлексионное.

Латерофлексия СБС.

5. Варианты с перемещением структур (растяжением)

а. Вертикальное перемещение (растяжение)

Основная кость в положении флексии, затылочная в экстензии и наоборот.

в. Латеральное перемещение (растяжение)

Базилярный отросток основной кости перемещается вправо, а базилярный отросток затылочной кости влево или наоборот.

6.Компрессионное

Характеризуется ограничением подвижности в большей или меньшей степени

7. Внутрикостное.

Возникает между составными частями одной кости во время рождения.

Классификация отражает возможные варианты нарушений меха­ники СБС, каждый из которых передается определенным образом на периферические костные структуры. Диагностика повреждений осу­ществляется методами осмотра, пальпации периферических структур, специфическим тестированием их подвижности и последующей сис­тематизацией полученных данных. Опытный врач изыскивает оптима­льный вариант коррекции дисфункций первичного респираторного ме­ханизма в каждом конкретном случаев, что заключается в подборе соответствующих позиций, способствующих появлению корригирующего фактора в организме. При работе о пациентом необходимо пом­нить, что ткань реагирует на производимые Вами, даже самые на значительные действия, и быть предельно осторожным, особенно при травмах, способных изменить весь физиологический двигатель­ный стереотип.

А. Флексионный тип.

1. В анамнезе - травма.

2. Осмотр и пальпация положения.

а) Общие контуры. Лоб широкий, покатый. Сагиттальные пра­вый и левый размеры одинаковы. Сагиттальный шов уплощен или в виде канавки.

б) Положение основной кости. Основная кость находятся в положении флексии, вентральные квадраты в наружной ротации. Оба больших крыла и латеральных угла лобных костей - в относительно вентральном положении. Обе глазницы увеличены в размере. Оба глазных яблока выстоят. Лобноскуловые углы увеличены. Ску­ловые бугристости оглажены. Крыловидные отростки находятся в относительно дорзолатеральном положении. Лобные отростки верхнечелюстных костей располагаются более фронтально. Низкое, широкое небо с тенденцией альвеолярных отростков к латерально­му стоянию. Подобные визуально-диагностические признаки наруж­ной ротации верхнечелюстных костей являются достоверным критерием флексии основной кости.

в) Положение затылочной кости. Затылочная кость находится в положении флексии. Костные структуры дорзальных квадран­тов - в наружной ротации. Симфиз подбородка на средней линии. Выстоящие ушные раковины. Сосцевидные части - в вентролатеральном положении, верхушки сосцевидных отростков - в дорзо-медиальном. Мыщелковочешуйчатые области - в каудальном поло­жении. Любая неточность может быть травматичной.

3. Пальпация подвижности.

а) Подход со стороны свода.

1-е пальцы соединены над черепом, но не касаются его,что даёт возможность правильного использования силы мышц длинных сгибателей больших пальцев и глубоких сгибателей пальцев. Остальные пальцы располагаются следующим образом: II - на латеральных поверхностях больших крыльев. III - непосредственно пе­ред ушными раковинами. IV- позади ушных раковин. V - на затылочной чешуе. При помощи подушечек проксимальных фаланг (но не верхушками пальцев) приведите краниосакральный механизм во флексию, мысленно представляя себе фронтальные оси основной изатылочной костей, вокруг которых осуществляетсяих вращение (для основной кости - через центр тела и середины скуловых отростков, для затылочной - над яремным отростком на уровне симфиза и через середину линии, соединяющей asterion и верхушку сосцевидного отростка).

Флексия вызывается приведением сосцевидного и основного углов теменных костей в вентролатеральном направлении (в на­ружную ротацию). Одновременно II -е пальцы могут привести ла­теральные углы лобных костей в вентролатеральное положение, что обязательно приведёт в движение основную и затылочную кости.

Подождите окончания инерции и возвращение механизма в нейтральное положение. Если это движение недостаточно свободно - имеется повреждение. Ограничение будет найдено в направлении, противоположном направлению удара. Периферическая кость, сопротивляющаяся внутренней ротации обычно повреждается во время наружной ротации.

Рис.11.3. Подход со стороны свода к сфенобазилярному симфизу.

Рис.11.4 Лобнозатылочный подход к сфенобазилярному симфизу.

б) Лобнозатылочный подход

Кисть одной руки чашеобразно расположена под затылочной чешуей медиальнее латеральных углов. I и II пальцы дру­гой руки на больших крыльях основной кости, ладонь - на че­шуе лобной кости. Ни в коем случае не сдавливайте медиально крылья основной кости кончиками пальцев!

Флексия возникает при приведении лобной области в вентрокаудальное положение и затылочной кости в вентрокраниальное положение посредством вращения основной и затылочной костей вокруг их фронтальных осей. Вращение затылочной кости не является обязательным. Бывает достаточно лишь одного движения основной кости.

Протестируйте имеющееся движение. В случае отсутствия повреждения СБС примет положение флексии. Если же движение свободно во флексии, но ограничено в противоположном направ­лении – экстензии, вероятнее всего это будет флексионный тип повреждения СБС.

4. Коррекция повреждений.

Любое повреждение СБС сопровождается мембранным дисбалансом, для устранения которого необходимо направить механизм к повреждению. При использовании непрямого метода за исключением острых травм и возраста до 6 лет, следуйте мягко и остановитесь, когда начнет возрастать резистентность. Это будет точкой сбалансированного мембранного натяжения. Удерживайте это положение с минимально возможным напряжением и используйте вспомогательное воздействие природных сил организма для коррекции; удержание глубокого вдоха пациентом и направление спинномозговой жидкости врачом от овода с соответствую­щим положением пальцев от крестца при помощи рук ассистента или от ступней при положении - обеих таранных костей в дорзальной флексии. Возможна и комбинация вышеуказанных воздействий. Если анатомическая релаксация не наступает через определенный отрезок времени, желательно отложить дальнейшие попытки на некоторое количество времени или исправить пери­ферическое повреждение, которое, возможно, удерживает СБС.

а. Подходсо стороны свода.

При соответствующем положении рук (см. рис. 44) закрепи­те точку баланса мембранного натяжения и используйте глубокий вдох или (и) направление жидкости при помощи I пальцев от свода.

6. Лобнозатылочный подход.

С соответствующим положением рук (см. рис. 45) закрепите точку баланса мембранного натяжения и попользуйте глубокий, пролонгированный вдох ила (и) направление спинномозговой жид­кости от свода II или V пальцами.

Так же могут быть использованы крестец или таранные кости в дорзальной флексии.

в. Другие методы.

Для поддержания флексии врач или пациент может слегка приподнять вентральный донец межверхнечелюстного шва для того, чтобы вызвать вращение решетчатой кости вокруг её фронтальной оси с опущением ее дорзального края, что и вызовет флексию основной кости. Крыловидные отростки могут быть осторожносмещены кзади до положения флексии основной кости пальцами а напальчниках введённых в полость рта между внутренней поверх­ностью щёк и нижними коренными зубами. Сосцевидные отростки могут удерживаться дорзомедиально, приводя височные кости в положение наружной ротации, а затылочную кость соответствен­но в положение флексии.

г. Техника использования нескольких пар рук. Применима при любом повреждении СВС, особенно при хро­ническом и упорном течении. Это наиболее эффективное средст­во удержания баланса всех частей механизма. Возможно исполь­зование от 2-х до 5-ти пар рук с расположением их на лобных, теменных, скуловых, височных, затылочной костях, а также крестце. Такой всесторонний подход возможен при глубоком знании краниосакрального механизма.

Б. Экстензионный тип.

1. В анамнезе астма, заболевания носоглоточной области.

2. Осмотр и пальпация положения.

а. Общие контуры. Голова - длинная узкая. Уменьшен фрон­тальный размер. Лоб придаёт лицу "насупленный" вид. Сагитталь­ные размеры одинаковы с обеих сторон. Сагиттальный шов может быть хребтообразным.

б. Положение основной кости. Основная кость находится в положении экстензии, кости обоих вентральных квадрантов во внутренней ротации. Большие крылья и латеральные углы лобных костей - в дорзальном положении, глазницы узкие. Глазные яб­локи глубоко посажены. Лобно-скуловые углы уменьшены. Скуло­вые бугристости обозначены. Крыловидные отростки в вентраль­ном положении. Лобные отростки верхнечелюстных костей распо­лагается ближе к сагиттальной плоскости. Высокое, узкое небо. Вертикальное стояние альвеолярных отростков. Нефизиологические положения травматичны.

в. Положение затылочной кости. Затылочная кость находится в положении экстензии. Кости дорзальных квадрантов - во внут­ренней ротации. Симфиз подбородка по средней линии. Ушные ра­ковины "прижаты" к голове. Сосцевидная часть находится в дорзомедиальном положении, верхушки сосцевидных отростков - в вентролатеральном. Мыщелково-чешуйчатые области в краниальном положении.

3. Пальпация подвижности.

а. Подход со стороны свода с соответствующим положением рук вызывается экстензия посредством приведения сосцевидного и основного углов теменных костей в дорзомедиальном направле­нии, во внутреннюю ротации. В то же время II-е пальцы могут при­вести латеральные углы лобных костей в дорзомадиальное положение. Подождите продолжение начатого Вами движения механизма.

б. Лобнозаталочный подход. С соответствующим положением рук экстензия вызывается, приведением лобной области в дорзо-краниальное положение посредством вращения основной кости вокруг её фронтальной оси. Одновременно затылочная кость остаётся неподвижной или перемещается в дорзокаудальном направ­лении, посредством вращения вокруг ее фронтальной оси. При нормальной подвижности СБС приводится в положение экстензии.

4. Коррекция повреждение.

а. Подход со стороны овода.

Соответствующим положением рук, закрепите точку баланса мембранного натяжения в положение экстензии, используя глубокий выдох с задержкой дыхания и (или) направление жидкости от свода при помощи I пальцев.

б. Лобнозатылочный подход.

Соответствующим положением рук закрепите точку баланса мембранного натяжения в положении экстензии и используйте глубокий выдох о задержкой дыхания или (и) направление жидкости V или IV пальцами от cвода.

в. Другие методы.

Для удержанияэкстензии врач или пациентможет слегкаподнять межверхнечелюстной шов в области его пересечения смежне6ным швом для того, чтобы наклонить основную кость в положение экстензии через распорку сошника. Сосцевидные части могут быть приведены в дорзомедиальное положение, для удержания височных костей во внутренней ротациии, соответственно затылоч­ной кости – в экстензии.

г. Техника с использованием, нескольких пар рук. Применяется в тяжелых случаях.

д. Коррекцияне производится при помощи носоглоточного подхода и с анестезией и без нее, т.к. это и может вызвать натяжение вены Галена и кровоизлияния.

5. Отношение к астмесм. главу XП.

В. Торзионный тип.

1. В анамнезе травма, как правило, значительная.

4. Осмотр и пальпация положения.

5. а. Общие контуры.

Сагиттальные размеры одинаковы с обеих сторон. Отмечает­ся асимметричное стояние вентральных квадрантов и дорзальных.

б. Положение основной кости. Основная кость находится в положении латерофлексии (враще­ния вокруг a 9 сагиттальной оси). Кости одного вентрального квадранта находятся в относительно наружной ротации (на стороне поднятого большого крыла), а кости другого вентрального квадранта находятся относительно во внутренней ротаций (на стороне опущенного большого крыла).

Ниже приводятся специфические особенности.

Ориентиры Квадрант подня­того крыла Квадрант опущен­ного крыла

Латеральный угол

лобной кости вентрально дорзально

Глазницы расширена сужена

Лобноскуловой угол увеличен уменьшен

Глазные яблоки выстоит глубоко посажено

Скуловой глазничный

край вывернут наружу вывернут внутрь

Скуловая бугристость сглажена обозначена

Лобные отростки во фронтальной в сагитальной

верхнечелюстной кости плоскости плоскости

Небный отросток

верхнечелюстной кости сглажен (плоский) дугообразный

Рис.11.5. Диаграмма патобиомеханики СБС.

I. Флексионный тип. Вид сбоку. Флексия основной и заты­лочной костей (увеличение дорзальной выпуклости) ведёт в смещению СБС по направлению к своду. Отклонение от нейтраль­ного положения обозначено штриховыми линиями.

П. Экстензионный тип. Вид сбоку. Экстензия основной и затылочной костей дает обратную картину.

Ш. Торзионный тип. Вид сверху. Левосторонняя торзия СБС (большое крыло поднято слева) возникает, когда большое крыло и базилярная часть основной кости поднимается слева, а базилярная часть затылочной кости и мыщелковая часть опускаются с этой же стороны.

IV. Правосторонняя торзия СБС даёт обратную картину.

в. Положение затылочной кости. Затылочная кость находит­ся в положении латерофлексии в противоположную основной кости сторону (в положении вращения вокруг сагиттальной оси). Кости дорзального квадранта со стороны опущенного края затылочной кости, находятся в относительно наружной ротации, а квадранты со стороны поднятого края затылочной кости - во внутренней. Ниже приводятся специфические особенности.

Ориентиры	Квадрант опущенного края затылочной кости	Квадрант поднятого края затылочной кости
1. симфиз подбородка 2. верхушка сосцевидного отростка 3. сосцевидная часть 4. ушные раковины	Наклонен к этой стороне Дорзомедиально   Вентролатерально Оттопырено	Отклонен от этой стороны Вентролатерально   Дорзомедиально Прижато к голове

3. Пальпация подвижности.

а. Подход со стороны свода.

С соответствующим положением рук вызывается торзия с подьемом крыла с одной стороны II пальцем, и подъемом сосцевидного угла теменной кости на противоположной стороне V и IV пальцами. Дождитесь возвращение механизма в нейтральное положение. Отметьте относительную свободу движения. Протестируйте противоположную торзию и сравните ограниченность движения с одной стороны и с другой.

6. Лобно-затылочный подход.

С соответствующим положением рук торзия вызывается поднятием одного большого крыла рукой, расположенной на лобной области и синхронного подъема противоположного края затылочной кости, мысленно представляя себе ось вращения обеих костей, идущую от надпереносья к наружному затылочному бугру. Проследите движение механизма и отметьте свободу данного движения. Протестируйте противоположное движение и сравните с первым.

4. коррекция повреждений.

а. Подход со стороны свода. С соответствующим положением рук закрепите точку баланса мембрального натяжения в положении торзии и используйте глубокий вдох с задержкой дыхания или/и направление жидкости от свода I-ими пальцами.

б. Лобно-затылочный подход

С соответствующим положением рук закрепите точку баланса мембрального натяжения в положении торзии и используйте глубокий вдох с задержкой дыхания или/и направление жидкости от свода V и IV пальцами.

в. техника с использованием нескольких пар рук может быть необходима в некоторых тяжелых случаях.

г. Латерофлексионный тип

1. Анамнез не информативен.

2. Осмотр и пальпация положения.

а. Общие контуры.

Отмечается выпуклость латерального контура со стороны опущенного крыла основной кости и опущенного края затылочной кости и сглаженность противоположной латеральной поверхности.

б. Положение основной кости.

Основная кость находится в положении латерофлексии, т.е. вращения вокруг сагиттальной оси и одновременно ротации, т.е. вращения вокруг вертикальной оси проходящей через середину тела. Кости вентрального квадранта со стороны опущенного большого крыла находятся в положении внутренней ротации и опущены, кости другого вентрального квадранта находятся в наружной ротации и приподняты.

Т.о. вращение осуществляется вокруг все той же «торзионной оси», но наружная и внутренняя ротации усиливаются путем вращения основной кости вокруг вертикальной оси с привидением базилярной части к стороне опущенного большого крыла, что в свою очередь формирует латеральную выпуклость на этой же стороне головы, а так же угол СБС в этом же направлении. На противоположной стороне головы – контур сглажен и отмечается вогнутость СБС.

в. положение затылочной кости.

Затылочная кость находится в положении латерофлексии, т.е. вращения вокруг сагиттальной оси с опущением костей одного дорзального квадранта и придание им положения наружной ротации и подъемом костей другого дорзального квадранта и привидения их в положение внутренней ротации.

Рис. 11.6 Диаграмма патобиомеханики СБС

1. Латерофлексия. Вид сверху. При левосторонней латерофлексии угол СБС открыт влево и опущен с этой же стороны.

2. При правосторонней латерофлексии – обратные изменения. Нейтральное положение кости заштриховано.

Латерофлексия затылочной кости возникает вокруг все той же «торзионной оси», но в отличие от торзионного типа не происходит торзии симфиза. Наружная и внутренняя ротации периферических костей усиливается в результате дополнительного вращения затылочной кости вокруг вертикальной оси, проходящей через середину большого затылочного отверстия, т.е. ротации. Это приводит базилярную часть к стороне опущенного дорзального квадранта, что вызывает латеральную выпуклость на этой же стороне и образование угла СБС. На противоположной стороне головы – контур сглажен, отмечается вогнутость СБС.

Ниже приводятся отличительные черты латерофлексионного типа.

Ориентиры	Выпуклая часть	Вогнутая часть
Латеральный лобный угол	Дорзально	Вентрально
Глазница	Узкая	Широкая
Лобно-скуловой угол	Уменьшен	Увеличен
Глазное яблоко	Глубоко посажено	Выстоит
Скуловой края глазницы	Вывернут наружу	Смотрит вовнутрь
Скуловая бугристость	Выражена	Сглажена
Лобный отросток верхнечелюстной кости	Сагиттальное положение	Фронтальное положение
Небный отросток верхнечелюстной кости	Дугообразный	Плоский
Симфиз подбородка	Наклонен к этой стороне	Отклонен от этой стороны
Верхушка сосцевидного отростка	Дорзомедиальное положение	Вентролатеральное положение
Сосцевидная часть	Вентролатеральное положение	Дорзомедиальное положение
Ушные раковины	Оттопырены	Прижаты к голове

Т.о. необходимо запомнить, что флексибильность больших крыльев при латерофлексионном типе помогает удерживать целостность краниальных структур. При вращении основной кости вокруг ее вертикальной оси верхушка большого крыла увлекается за височными костями, вращаясь кзади, т.е. как бы скручиваясь с телом вокруг фронтальной оси.

З. Пальпация подвижности

а. Краниальный подход.

С соответствующими положениями рук латерофлексия вызывается приведением краниосакрального механизма в движение по направлению к положению повреждения. Сближая указательный палец и мизинец на одной стороне головы и слегка приподнимая в краниомедиальном, мы начинаем движение латерофлексии. Даем возможность механизму начать движение. Пальцы на другой стороны головы могут почувствовать появление выпуклости. Про­верьте в обратном направлении и сравните. Ограничение подвижности укажет на наличие повреждения.

б. Лобнозатылочный подход. С соответствующим положением рук латерофлексия вызывается приведением затылочной и основной костей, сначала в положение ротации вокругих параллельных вер­тикальных осей, а затем латерофлексия. Произойдёт опущение вент­рального и дорзального квадрантов на той стороне головы, по направлению, к которой осуществляется латерофлексия. Отметите сте­пень подвижности.

Проверьте в обратном направлении и сравните.

4. Коррекция повреждения.

а. Подход со стороны свода. При соответствующем положении рук определите точку равновесия мембранного натяжения в латерофлексии и используйте глубокий ступенчатый вдох с задержкой дыхания и (или) направление жидкости от свода большими пальцами.

б. Лобнозатылочный подход. При соответствующем положении рук определите точку равновесия мембранного натяжения в латерофлексии и используйте глубокий вдох сзадержкой дыхания и (или) направление жидкости от свода безымянными пальцами и мизинцами.

в. Техника использования нескольких пар рук может быть так же применима.

Д. Растяжение или перемещение.

Это повреждение сфенобазилярного симфиза, при которомбазилярный отросток основной кости, и базилярный отросток затылочной кости были растянуты или смещены до момента слияния в противоположных направлениях. Это почти всегда сопровождается

компрессией мыщелковых областей (см. главу XII). Растяжения и перемещения могут быть как вертикальными, так и латеральными.

Вертикальное растяжение или перемещение вызывается рез­кой силой приложенной к симфизу, которая вызывает вращение обеих костей вокруг их фронтальных осей в одном и том же направлении, что по сути своей является компенсаторным. Это может быть результатом непрямой травмы основной кости, либо прямой или непрямой травмы затылочной. При падении на ступни или ягодицы сила удара перемещается на мыщелковые области, что может приве­сти к серьёзным последствиям, так как травмирование этой области может произойти от более лёгкого воздействия, чем где либо в других областях. Травма верхнего угла затылочной кости или надзатылочной области может заставить базилярную область переместиться вертикально по отношению к основной кости.

I. Анамнез локализация, направление и сила травмы имеют важное значение.

2. Осмотр и пальпация положения.

а. Общие контуры. До слияния можно обнаружить разницу уровней стояния вентральной и дорзальной половин черепа, соглас­но степени перемещения. После слияния, найденные особенности будут относиться к периферическим повреждениям, вызванным растяжением

б. Положение основной кости. Основная кость находится в положении флексии с симметричным расположением костей обеих вентральных квадрантов в наружной ротации. Это будет вертикальное краниальное перемещение основной кости, т.к. базилярный отросток приподнят. Обратные изменения приведут к вертикальному каудальному растяжению с опущенным базилярным отростком.

в. Положение затылочной кости. Затылочная кость находится в положении экстензии. Кости обоих дорзальных периферических квадрантов во внутренней ротации. Базилярный отросток опущен. Это будет вертикальное краниальное растяжение, т.к. диагностика осуществляется по положению основной кости. Обратные изменения с приподнятым базилярным отростком будут классифицироваться как вертикальное каудальное растяжение.

3. Пальпация подвижности.

а. Подход со стороны свода. При соответствующем положении рук вертикальное растяжение вызывается вращением основной и затылочной костей в одном и том же направлении вокруг их фронтальных осей. Подождите возвращение механизма в нейтральное положение. При проверке краниального вертикального растяжения используйте оба указательных пальца для вызова флексий основной кости, и оба мизинца для вызова экстензии затылочной. Проверьте в обратном направлении и сравните степень подвижности. Ограничение укажет на наличие травмы.

в. Лобнозатылочный подход. При соответствующем положении рук вертикальное растяжение вызывается вращением основной и затылочной костей в одном и том же направлении вокруг их фронтальных осей. Подождите продолжение начатого движения. При проверке вертикального краниального растяжения пальцами, расположенными в области лба, необходимо вызвать флексию основной кости. В то же время рукой, расположенной под затылочной костью - экстензию этой кости. Проверьте движение в обратном направлении и сравните степень подвижности. Ограничение укажет на травму.

4. Коррекция повреждений.

а. Подход со стороны свода. При соответствующем положении рук определите точку равновесия натяжения мембраны в положении введенного вертикального растяжения и используйте глубокий вдох сзадержкой дыхания и/или направление жидкости большими пальцами от свода.

б. Лобнозатылочный подход. При соответствующем положении рук определите точку баланса мембранного натяжения в положении растяжения и используйте глубокий вдох с задержкой дыхания и/или направление жидкости IV или V пальцами от ввода.

Латеральное растяжение или перемещение возникает в результате травматического воздействия, способного вызвать вращение обеих костей в одном направлении вокруг их вертикальных осей. Например, сила, приложенная к одному большому крылу, может вызвать латеролатеральное смещение основной кости. Развитие той же деформации возможно и по компенсаторному механизму. Например, во время родового акта сила сдавления головки может быть направлена от одного вентролатерального квадранта к противоположному дорзолатеральному, что приводит к развитию квадрилатеральной или параллелограммовидной деформации. Травма затылочной кости может вызвать перемещение ее относительно основной кости доихслияния или растяжения с той же конфигурацией после него. Значимой может оказаться и травма височных костей или затылочно-сосцевидной области.

Рис. 11.7. Диаграмма патобиомеханики СВС.

I. Вертикальное растяжение. Вид сбоку. Базилярный отросток основной кости перемещается в краниальном направлении (флексия), а базилярный отросток затылочной кости - каудально (экстензия) или наоборот. Обе кости вращаются вокруг параллельных фронтальных осей в одном направлении. Повреждение названо по положению базилярного отростка основной кости - вертикальное краниальное растяжение или перемещение и т.д.

П. Латеральное растяжение. Вид сверху. При растяжении или смещении базилярный отросток основной кости двигается в одну сторону, а затылочный в другую. Обе кости вращаются вокруг параллельных вертикальных осей в одном направлении. Травма называется по положению базилярного отростка основной кости - правостороннее латеральное растяжение и т.д.

1. Анамнез. Локализация, направление и сила травмы имеют важное значение.

2. Осмотр и пальпация положения.

a. Общие контуры. Вид сверху укажет на асимметричность положения двух сторон головы в зависимости от степени растяжения или перемещения.

б. Положение основной кости.

Основная кость находится в положении вращения вокруг верти­кальной оси, т.е. ротации с асимметричным расположением двух вентральных квадрантов - одного в относительно вентральном по­ложении, а другого - в относительно дорзальном. Базилярный отросток основной кости будет перемещен латерально вправо или влево.

в. Положение затылочной кости.

Затылочная кость находится в положении ротации вращения вокруг вертикальной оси с асимметричным стоянием дорзальных квадрантов одного в относительно вентральном положении, другого - в относительно дорзальном. Базилярный отросток затылочной кости поворачивается в противоположную сторону от базилярного отростка основной кости.

3. Пальпация подвижности.

а. Подход со стороны свода. При соответствующем положении рук латеральное растяжение или перемещение вызывается вращением основной и затылочной костей в одном и том же направлении вокруг их вертикальных осей. Дождитесь движения механизма. При проверке латерального перемещения основной кости вправо, об­ласть большого крыла и латеральный угол затылочной кости сме­щаются вентрально на этой стороне головы указательным пальцем и мизинцем одной руки, в то время как другая рука движет левую сторону кзади. Базилярный отросток основной кости поворачивается к той стороне, которая движется вперед, а базилярный отросток затылочной – к той стороне, которая движется назад. Проверьте в обратном направлении и сравните свободу подвижности.

б. Лобно-затылочный подход.

При соответствующем положении рук, латеральное растяжение или перемещение вызывается ротацией основной и затылочной костей в одном направлении вокруг их вертикальных осей. Дождитесь движения механизма. При проверке латерального перемещения основной кости вправо, ротируйте лобную часть вперед и направо рукой, расположенной на лобной кости. В это же время другой рукой под затылочной костью ротируйте затылочную кость по той же дуге. Проверьте в обратном направлении и сравните степень подвижности.

4. Коррекция повреждений.

а. Подход со стороны свода.

При соответствующем положении рук определите точку равновесия натяжения мембраны в латеральном растяжении или перемещении и используйте глубокий резкий и/или направлении жидкости от свода большими пальцами.

б. Лобно-затылочный подход.

При соответствующем положении рук определите точку равновесия натяжения мембраны в латеральном растяжении или перемещении и используйте глубокий резкий и/или направлении жидкости от свода V и IVпальцами.

Е. Компрессия СБС.

Это травма при которой базилярный отросток основной и базилярный отросток затылочной кости приближены друг к другу с ограничением подвижности или с отсутствием таковой. Это может быть вызвано сокращением матки во время родов, особенно когда наблюдается сильное сопротивление родовому процессу либо другими родовыми травмами. Возможна и постнатальная компрессия при различных повреждениях и довольно серьезных и даже при ношении тесных головных уборов.

1. Анамнез. Локализация, направление и сила травмы имеют важное значение.

2. Осмотр и пальпация. Не информативны.

3. Пальпация подвижности.

а. Подход со стороны свода.

При соответствующем положении рук, степень компрессии проверяется поднятием латеральных углов лобной кости в вентральном направлении обоими указательными пальцами, с одновременным удержанием затылочной кости дорзально мизинцами.

Движение может быть ограничено или отсутствовать.

б. Лобно-затылочный подход.

При соответствующем положении рук, степень компрессии выявляется положением лобной части в вентральном направлении рукой, расположенной на лобной кости, осторожно действуя всем пальцем, а не только ногтевой фалангой.

Рука, располагающаяся под головой, может сдерживать затылок у ребенка, но у взрослого достаточно тяжести головы. Движение может быть ограниченным или отсутствовать.

4. Коррекция повреждений.

а. Подход со стороны свода.

При соответствующем положении рук определите точку равновесия натяжения мембраны, испытывая все возможные варианты повреждений СБС, если имеется какое-либо движение. Если есть явное ограничение, используйте сначала декомпрессию предпочтительно техникой с использованием нескольких пар рук, а затем, продолжайте подъем, пользуясь техникой как при пальпации подвижности и помощью и/или направления жидкости.

б. Лобно-затылочный подход.

При соответствующем положении рук определите точку равновесия натяжения мембраны, если существует подвижность. Если есть явное ограничение, используйте сначала декомпрессию предпочтительно техникой с использованием нескольких пар рук, а затем, поднимая лобную область рукой, расположенной на лбу и задействуйте для помощи респираторный механизм или направление жидкости.

в. Техника с использованием нескольких пар рук.

Для сфенобазилярной декомпрессии и уменьшение укорочения мембран в сагиттальном направлении вызванного флексией основной, затылочной костей используется множество методов коррекции. Двойное натяжение увеличивается эффективность коррекции.

Рис. 11.8. Сфенобазилярная декомпрессия (двойное натяжение). Подход со стороны свода, работа с ассистентом. Лобно-затылочный подход.

1) Подход со стороны свода. Ассистент, манипулируя указательными пальцами врача, вызывает декомпрессию. Эффект возникает от изменения приложения пальцев, что производит больший подъем на одной стороне, как показано. Это может быть даже скомбинировано с тягой, называемой в спинальной реципрокной мембране ассистентом, при помощи удержания крестца во флексии или самим пациентом при удержании обеих таранных костей в дорзальной флексии для того чтобы вызвать тройное напряжение. Это особенно эффективно у детей, когда необходимо устранить тотальную компрессию черепа.

2) При работе с детьми, пальцы одной руки могут контролировать затылок, другой руки – лобною и основную кости.

Заметьте, что III палец лежит на метопическом шве, и, следовательно, на области прикрепления серпа мозга, в то время как IV и V пальцы приближают большие крылья. Большие пальцы служат точками опоры и направляют жидкость к СБС, если это необходимо. В это же время симфиз и другие соединения могут быть декомпрессированы двойным натяжением, вызванным подъемом основной кости вперед и удерживанием затылочной кости в дорзальном положении.

Рис. 11.9. Сфенобазилярная компрессия у детей.

3) При работе с одним ассистентом наиболее эффективна следующая методика: врач сзади держит затылок и височные кости обеими руками. Затем ассистент вводит сомкнутые указательный и средний пальцы под верхние зубы пациента. Большим пальцем этой руки обхватывает тыльную сторону другой руки, находящейся на лбу, таким образом, происходит комбинированный подъем лицевой части черепа и передней области свода.

4) Врач касается затылка немного дорзальнее лямбдовидных швов тенорами больших пальцев и, сцепив пальцы, осторожно, но достаточно сильно, сжимает вовнутрь для освобождения лямбдовидных швов и двигает затылочную кость кзади. В то же время ассистент таким же образом сжимает латеральные углы лобной кости и двигает ее вперед для отделения от венечных швов и снятия нагрузки с СБС. Врач производит действие на затылочную кость, затем двигает руки вперед, чтобы охватить сосцевидные отростки, удерживая их дорзомедиально, для ротации височных костей наружу и приведения СБС во флексию. Действуйте таким образом при особенно тяжелых случаях.

Рис. 11.10. Техника с использованием нескольких пар рук.

5) С помощью нескольких ассистентов врач держит затылочную кость или затылочную и височную кость, в то время как остальные ассистенты синхронно двигают остальные периферические кости до точки равновесия и удерживают, пока не наступит расслабление.

Ж. Формирование.

1. Основная кость.

При латерофлексии необходима физиологическая аккомодация между телом и соединением большого крыла с крыловидным отростком, чтобы позволить ему двигаться вниз со стороны выпуклости. В это же время вращение вокруг вертикальной оси заставляет тело основной кости и крыловидный отросток двигаться вперед, сужая нижнюю глазничную щель. Т.о. большое крыло должно оставаться в контакте с височной костью и т.о. стоять относительно дорзально. Такая аккомодация возможна благодаря упругости живой кости точно так же как и небольшой ротации большого крыла вокруг фронтальной оси. При большей степени аккомодации, особенно в течение первого года жизни, в лечение может быть включен метод формирования до получения более правильного контура и положения.

2. Затылочная кость.

Напряжение в кости над латеральными синусами замедлить венозный дренаж и служить предупреждающим фактором, ведущим к нарушениям в ЦНС. Живая кость покажет их. При компрессии четвертого желудочка «трясущиеся пластины» затылка будут медиально сжаты. При такой технике формирования внешний кости будет сдавлен периферически. Формирование идет от inion до lambda, латерально к asterion и вниз к opistion. Пациент чувствует происходящие изменения. Дальнейшие формирующие процедуры, особенно применимые в детской практике, будут даны в главе XII.

3. Внутрикостные деформации.

Это, главным образом, родовые повреждения из-за внутриматочного давления, неправильного применения хирургических щипцов других воздействий на организм новорожденных, которые могут вызвать деформацию предкостных элементов. Основная и затылочная кости особенно ранимы.

Основная кость.

В течение 8-ми месяцев внутриутробного развития она состоит из предсфеноидальной или передней части тела с малыми крыльями, и постсфеноидальной или задней части тела с соединением большое крыло – крыловидный отросток. Пред- и постсфеноидальные части сливаются за месяц или чуть больше до рождения, т.о. в этот сложный период основная кость состоит из трех частей: тело и малые крылья – одна часть, большие крылья и крыловидные отростки – две других части. При перинатальном формированием головы появляются следующие деформации.

а) между решетчатой костью и предсфеноидальной частью (предсфеноидальная деформация).

б) между пред- и постсфеноидальной частью всевозможные деформации в СБС. Такое повреждение может быть так же результатом чрезмерного давления через лобную часть и малые крылья на предсфеноидальную часть, либо через лобные кости, теменные, скуловые, височные кости, затылочную на постсфеноидальную. А также при натяжении мембраны. Латеральное растяжение или перемещение может быть вызвано ротацией происходящей во время прохождения головы плода через таз матери; вертикальное растяжение, когда затылок проходит под лонной дугой.

Оба сопровождаются компенсаторными изменениями периферических структур. Так называемые монголоидные глазницы, вероятно, являются результатом изменения отношений между большими и малыми крыльями (см. гл. XIII).

Рис. 11.11 Схема оссификации основания черепа.

Все части имеют энхондральное окостенение кроме выделенных.

Решетчатая к 5-6 годам.

Пред- и постсфеноидальная соединяются к 7-8 месяцам внутриутробного развития.

Сфенобазилярный симфиз окостеневает между 19 и 25 годами.

Мыщелковобазилярное сочленение окостеневает между 7 и 8 годами.

Чешуйчатомыщелковое сочленение окостеневает между 3 и 5 годами.

в) между постсфеноидом и соединением большого крыла с крыловидным отростком. Приспособление, работающее по принципу выступообразного на обеих сторонах тела основной кости, в язычке, позволяет некоторую ротацию до момента окостенения и после этого сохраняется определенная флексибильность.

г) между большим крылом и крыловидным отростком, когда большое крыло может двигаться медиально, а отросток латерально или наоборот, унилатерально или билатерально.

Лечение, прежде всего, направлено на коррекцию первичного периферического повреждения, затем на СБС, а в последнюю очередь на внутрикостное повреждение. У детей внутрикостные повреждения должны устраняться с помощью тракции, прямого метода и формирования, у взрослых с помощью не прямого метода (преувеличения) и формирования. Удерживая один компонент неподвижно, определите точку равновесия для другого, задействуйте природные силу организма и подождите когда наступит облегчение.

а) между решетчатой кость и предсфеноидальной частью. Они контролируются через лобную кость. (Надпереносье, носовая ость, решетчатая выемка, продырявленная пластинка и решетчатый гребень основной кости, а так же задний глазничный край лобной кости на средней части переднего края малого крыла). Удерживайте решетчатую кость во флексии легким движением надпереносья в дорзокраниальном направлении. Это понижает сочленение решетчатой кости с предсфеноидальной частью для коррекции внутрикостного повреждения основной кости.

б) между пред- и постсфеноидальными частями. Контролируйте предсфеноидальную часть через лобную кость как описано выше, а постсфеноидальную через затылочную кость и СБС.

1) вертикальное перемещение или натяжение. Удерживайте затылочную кость и постсфеноидальную часть сзади для разъединения. Уравновесьте предсфеноидальную часть II-м пальцем на надпереносье и III пальцем на межносовом шве. Держите до наступления релаксации.

2) латеральное перемещение или растяжение. Удерживайте затылочную кость и постсфеноидальную часть сзади для разъединения. Уравновесьте предсфеноидальную часть II-м пальцем на одной стороне надпереносья и III пальцем на другой стороне. Это позволит попеременно поддерживать (нести) в дорзальном направлении то одну глазничную пластину и малое крыло, то другую глазничную пластинку и малое крыло. Подождите до облегчения.

в) между большим крылом и крыловидным отросток. Контролируйте латеральную поверхность большого крыла и крыловидного отростка одной рукой, а постсфеноидальную часть через затылок другой рукой. Уравновесьте и удерживайте до коррекции.

2. затылочная кость. Состоит при рождении из 4-х частей: базилярного отростка, двух мыщелковых частей и чешуи. Внутрикостные деформации этой области имеют особую значимость и рассматриваются в отдельной части (XII).

Заключение. Начинающим необходимо знать некоторые правила диагностики и лечения. Изучите данные диаграммы, которые помогут вам произвести быстрое обследование и поставить диагноз, который может быть подтвержден при пальпации. Квадранты в различных положениях в наружной и внутренней ротации покажут имеющееся повреждение.

Рис. 11.12. Периферические показатели положения СБС.

Постепенное накопление опыта позволяет в дальнейшем инстинктивно определять повреждение. Правила, которых нужно придерживаться при обучении, кажутся скучными, но весьма полезны.

1. Сфенобазилярное повреждение без периферических блоков.

Некоторая подвижность пальпируется. Определите точку равновесия мембранного натяжения во флексии или экстензии, осторожно удержать. Закрепить это положение и определить равновесие при торзии. Закрепить это комбинирование равновесие и определить его в латерофлексии. Наконец, определить равновесие в вертикальном и латеральном растяжении.

Использовать помощь природных сил организма для коррекции. Если движение ограничено, уменьшить напряжение.

2. Сфенобазилярное повреждение с периферическими блоками.

Многие паттерны СБС, возникающие при периферических фиксациях, например, большого крыла, скуловой или лобной костями, при травмах атипичны. Затылок может удерживаться I шейным позвонком, либо одной или обеими височными костями. Все эти варианты будут описаны в последующих главах. Процедура должна смягчить первичную периферическую травму, уменьшить напряжение СБС, скорректировать его, выявить существующую деформацию.

Рис. 11.13. Диаграмма обобщения повреждений СБС.

I. Вид сбоку. Вращение вокруг параллельных фронтальных осей.

В противоположных направлениях: флексия и экстензия.

В одном направлении: вертикальное растяжение с поднятием (опущением) основной кости.

II. Вид сверху. Вращение вокруг параллельных вертикальных осей.

В противоположных направлениях: ротация + латерофлексия.

В одном направлении: латеральное растяжение, основная кость – вправо или влево.

III. Вид сзади и спереди. вращение вокруг сагиттальной оси.

В противоположных направлениях: торзия с подъемом левого крыла или правого.

В одном направлении: ротация латерофлексии, левое или правое, и смягчить мембранное натяжение.

При любых сфенобазилярных повреждениях использование естественных сил организма в помощь при коррекции имеет большое значение. Часто удержание обыкновенного положения любой краниальной кости в оптимальных отношениях при точном равновесии в мембране реципрокного напряжения бывает достаточно для коррекции. Организм сам стремиться к норме, а когда ограничивающие влияния ослабляются – физиологических функций и регуляции реципрокной мембраны часто бывает достаточно.

Дата добавления: 2015-08-31