Особливості клініки, діагностики й лікування інфекційних тромботичних ускладнень

Особливості клініки, діагностики й лікування акушерського перитоніту

Перитоніт в акушерській практиці розвивається частіше після кесарського розтину. Залежно від шляху інфікування очеревини виділяють кілька форм захворювання. Ранній перитоніт виникає на 1-3 добу після операції. Він, як правило, обумовлений інфікуванням під час операції, що проводилася на тлі хоріонамніоніту.

Перитоніт, пов'язаний з парезом кишечнику, розвивається на 3-5 добу після операції. Він пов'язаний з порушенням бар'єрної функції кишечнику внаслідок його динамічної непрохідності, з перерозтягненням тонкого кишечнику за рахунок рідкого вмісту й газів.

Перитоніт внаслідок неповноцінності рани на матці частіше розвивається на 4-9 добу після операції. Таке розподілення на клінічні форми досить умовно, однак істотно впливає на вибір лікувальної тактики

Клінічні ознаки перитоніту містять у собі гіпертермію, здуття живота й парез кишечнику (відсутність перистальтики), скупчення рідкого вмісту в шлунку, задишку, тахікардію, блювоту, інтоксикацію, що наростає, ознаки подразнення очеревини. Терапевтичні заходи дають тимчасовий ефект, через 3-4 години знову підсилюється парез кишечнику й інші ознаки перитоніту.

УЗ-ознаки перитоніту: роздуті, заповнені гіперехогенним вмістом петлі кишечнику, виражена гіперехогеність кишкової стінки, наявність вільної рідини в черевній порожнині між петлями кишечнику, у латеральних каналах і просторі позаду матки. Про неповноцінність швів на матці свідчать нерівномірна товщина стінки матки в проекції шва, наявність у цій ділянці ''ніші'' й ''рідинних структур''.

При лікуванні раннього перитоніту виправдана інтенсивна консервативна терапія протягом 8 -12 годин (див. лікування сепсису). Необхідно забезпечити відтік з матки, стимулювати функцію кишечнику. При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом зазначеного часу показана лапаротомія з ревізією органів черевної порожнини, екстирпація матки із матковими трубами. За останні півтора десятка років були запропоновані нові підходи й методики хірургічного лікування абдомінального сепсису, і зокрема гнійного перитоніту. До них належать: закритий метод (пасивне й активне дренування, перитонеальний діаліз, релапаротомія ''на вимогу''(при наявності показань)), напіввідкритий (етапні ревізії й санації ''за програмою'', санація в міжоперативний період, тимчасове закриття лапаротомної рани), відкритий (лапаростомія).

Поверхневий тромбофлебіт. Гострий тромбофлебіт проявляється болем по ходу ураженої вени. Скарги на місцеве відчуття жару, почервоніння й хворобливість по ходу підшкірної вени. Вена пальпується у вигляді щільного хворобливого шнура, гіперемія може поширюватися за межі ущільнення вени, може мати місце інфільтрація тканин, що лежать поряд, лімфаденіт. Загальний стан породіллі при цьому порушується мало, субфебрильна температура, прискорений пульс.

Тромбофлебіт глибоких вен. Скарги на розпираючий біль на боці ураження, набряк ураженої кінцівки та зміну кольору шкірних покривів. Об’єктивні прояви, що відповідають стадії компенсації: підвищення температури тіла (часто перша і єдина ознака венозного тромбозу), відсутні виражені порушення венозної гемодинаміки. Об’єктивні прояви, що відповідають стадії декомпенсації: інтенсивний біль, що нерідко змінює свою локалізацію; відчуття важкості і напруження; набряк захоплює всю кінцівку, порушення лімфовідтоку, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли; змінюється колір шкіри від блідого до насичено-ціанотичного, переважає дифузний ціаноз всієї кінцівки.

Діагностика базується на клінічних даних, лабораторних аналізах:

- оцінка ступеня емболонебезпечності – визначення рівня D-діамера в плазмі (D-dimer-test);

- тромбоеластограма, коагулограма;

- визначення кількості фібрин-мономера в сироватці крові (FM-тест, monotest-FM);

- визначення продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі (FDP PLASMA)

Застосовують інструментальні методи дослідження: дуплексне ультразвукове ангіосканування з кольоровим доплерівським картуванням; радіонуклідне дослідження з міченим фібриногеном, рентгеноконтрастна ретроградна ілеокавографія.

Септичний тромбофлебіт тазових вен. При ендоміометриті інфекційний агент попадає у венозний кровоток, вражає ендотелій судин і сприяє утворенню тромбів, в основному превалює анаеробна інфекція. В процес залучаються вени яєчника, тромби можуть проникати в нижню порожнисту, ниркову вену. Скарги на біль внизу живота з іррадіацією в спину, пах, може бути нудота, блювота, здуття живота, лихоманка. При піхвовому дослідженні пальпується потовщення у вигляді каната в області кутів матки. При септичному тромбофлебіті може бути міграція дрібних тромбів у легеневу циркуляцію.

Дата добавления: 2015-08-31