Патогенез печёночной недостаточности

Печёночная недостаточность

Выделяют две основные формы печёночной недостаточности (ПН) – печёночно-клеточная (гепато-целлюлярная, истинная, эндогенная) и печёночно-циркуляторная (шунтовая, порто-системная энцефалопатия, ложная, экзогенная).

Печёночно-клеточная недостаточность (ПКН) является следствием прогрессирующего уменьшения функциональной паренхимы печени (истинная) в результате некроза и дистрофии гепатоцитов. Её развитию и утяжелению предшествует цитолитический синдром (желтуха, гиперферментемия). Учитывая лишь частичную обратимость цитолиза, ПКН неуклонно прогрессирует (стадийность) от эпизодов при обострении ХГ до стойких проявлений при сокращении массы функционирующей паренхимы в 1,5-2 раза (цирроз печени). Снижение детоксикационной функции печени сочетается с угнетением метаболической (эндогенной) функции.

Печёночно-циркуляторная недостаточность (ПЦН) развивается за счёт шунтирования крови из портального коллектора в систему полых вен (системный кровоток) через расширенные анастомозы. Токсические метаболиты микробного пищеварения в толстой кишке поступают через анастомозы в системный кровоток, оказывая прежде всего церебротоксическое действие (порто-системная энцефалопатия). В случае достаточной функции печени рециркуляция крови через печёночные артерии снижает уровень токсинов в крови до субнормального уровня при сохранении выраженной энцефалопатии (ложная). ПЦН чаще развивается остро после экзогенных провокаций (экзогенная), увеличивающих образование церебротоксических метаболитов в кишечнике, прежде всего из белка и аминокислот: пищеводно-желудочные кровотечения, избыточное употребление белка, пищевых токсинов, пищевые токсико-инфекции, дисбактериоз. При этом нередко присоединяются индикаторы цитолиза (вторичного).

В чистом виде ПКН развивается как при острых поражениях печёночной паренхимы (острый вирусный гепатит, токсические поражения), так и при начальных рецидивах хронических гепатитов. ПЦН формируется параллельно портальной гипертензии, поэтому при циррозах печени преобладают смешанные варианты, когда на фоне неуклонно прогрессирующей ПКН возникают эпизоды ПЦН, поддающиеся коррекции.

Церебротоксические продукты кишечного, микробного метаболизма играют ведущую роль в развитии ПЦН - шунтовые индикаторы:

1. Аммиак образуется как эндогенно (30-40%) при дезаминировании аминокислот, так и поступает в кровяное русло из кишечника (70-60%) при расщеплении любых азотосодержащих веществ под действием кишечной флоры. Гемотрансфузии служат дополнительным источником аммиака, увеличивая на треть концентрацию его в крови при переливании 250 мл крови. Верхняя граница нормы аммиака составляет 100 мкг% или 35 мкмоль/л. Косвенным отражением его накопления является снижение мочевины (ниже 2 ммоль/л), продукта обезвреживания аммиака в печени. Гипераммониемия при поражениях печени является следствием:

- увеличения поступления в кишечник азотистых (белковых) веществ;

- снижения синтеза мочевины;

- порто-кавального шунтирования, при котором концентрации аммиака в крови увеличивается даже при достаточно сохранной функции печени;

- гипокалиемии, увеличивающей образование аммиака в почках

2. Меркаптаны, поступающие из кишечника, также являются продуктом микробного пищеварения серосодержащих аминокислот, в частности, метионина, цистеина. Они придают выдыхаемому воздуху и моче затхлый (печёночный) запах.

3. Фенолы (ароматические спирты – фенол, индол, скатол) образуются из ароматических аминокислот под действием микробной флоры.

Следует отметить, что указанные вещества помимо выраженного церебротоксического эффекта оказывают гепатодепрессивный и цитолитический эффект (вторичный цитолиз), утяжеляя ПКН.

4. Низкомолекулярные жирные кислоты – изовалериановая, капроновая, маслянная. В частности, γ-амино-маслянная, образующаяся в кишечнике, снижает чувствительность рецепторов нервной клетки к медиаторам, повышая чувствительность к седативным препаратам, что необходимо учитывать при лечении больных с заболеваниями печени.

5. В развитии печёночной энцефалопатии могут принимать участие и эндогенные амины.

6. Увеличение суточного уробилина при отсутствии ПКН 2 ст. является индикатором объёма шунтируемой крови и риска развития ПЦН.

7. Накопление в крови термогенных субстанций грамотрицательной флоры ведёт к субфебрилитету, а затем и к гипертермии, что требует дифференциации с воспалительными процессами, так как назначение антибактериальной терапии помимо отсутствия эффекта ведёт к утяжелению дисбактериоза.

Для ПКН более характерны следующие признаки, которые отражают снижение эндогенной, метаболической функции печени:

1. Нарушение инактивации биологически активных веществ:

А) снижение активности печёночной холинэстеразы, гистаминазы ведёт к накоплению в крови ацетилхолина и гистамина с последующими биологическими эффектами - ваготония с брадикардией и гипотонией, повышение секреции и моторики желудка с развитием эрозий и язв, бронхоспазм и бронхорея, кожный зуд, узкие зрачки;

Б) снижение моноаминоксидазной активности с накоплением серотонина, способствующего портальной и лёгочной гипертензии и церебральной ишемии;

В) накопление промежуточных метаболитов катехоламинов (ложные нейротранссмитеры) ведёт к блокаде адренорецепторов и сопровождается мышечной гипотонией и тремором;

Г) снижение синтеза ангиотензиногена в печени утяжеляет сосудистую гипотонию и повышает чувствительность к ингибиторам АПФ;

Д) нарушение активации кининов с их накоплением и повышенной сосудистой проницаемостью;

Ж) увеличении е в крови ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина) ведёт к подавлению синтеза дофамина.

Накопление вазодилятирующих и снижение синтеза вазопрессорных биологически активных веществ ведут к падению АД и коллапсу. Снижение элиминации вазоактивных веществ (адреналина, брадикинина) сопровождается увеличением сердечного выброса и минутного объёма крови (МОК) – то есть гиперкинетическим типом кровообращения.

2. Снижение инактивации стероидных гормонов ведёт к их накоплению и появлению соответствующих клинических симптомов:

А) прогестеронов с сосудистыми звёздочками в бассейне верхней полой вены и печёночными ладонями;

Б) изменение вторичных половых признаков за счёт эстрогенемии у мужчин (выпадение волос, гинекомастия, импотенция) и андрогенемии у женщин (гирсутизм, атрофия грудных желёз и матки, дис- и аменорея, бесплодие); у мужчин порто-кавальное шунтирование и снижение инактивации тестостерона и андротестостерона в печени ведёт к превращению их в периферических тканях в эстрогены (эстрон, эстрадиол);

В) развитие отёчного синдрома вследствие вторичного гиперальдостеронизма;

Г) снижение инактивации гликозидов наперстянки.

3 Снижение захвата свободного билирубина и уробилина с накоплением их в крови и нарастающей уробилинурией.

4. Нарушение депонирования и активации витаминов с последующими полигиповитаминозами.

5. Нарушение обмена:

А) белков – гипоальбуминемия;

Б) жиров – гипохолестеринемия;

Г) углеводов - гипогликемия натощак с диабетоподобной кривой после нагрузки глюкозой из-за нарушения синтеза и запасов гликогена в печени. Однако нередко наблюдается гипергликемия вследствие вторичной (рецепторной и пострецепторной) инсулинорезистентности, поэтому более чувствительна и специфична нагрузка галактозой - после приёма 40г больными с ПКН с мочой выделяется за 6 часов более 3 г галактозы.

6. Накопление органических кислот (пировиноградной, молочной, янтарной, α-кетоглютаровой) и их метаболитов (ацетона, бутиленгликоля) ведёт к ацидозу с глубоким шумным дыханием Каусмауля (ацидотическим).

7. Нарушение синтеза факторов свёртывания ведёт к гипокоагуляции с геморрагическим синдромом синячково-гематомного типа – гипопротромбинемия (увеличение МНО) не исправляется иньекцией викасола.

8. Прогрессирующая гипокалиемия и гипомагниемия сопровождаются нарастанием адинамии, патологической сонливостью, ступором. Гипокалиемия, приводя к внутриклеточному ацидозу, снижает запасы гликогена, антитоксическую функцию и увеличивает продукцию аммиака, что может привести к прогрессированию ПКН и энцефалопатии после чрезмерного диуреза и выпускания асцитической жидкости.

ПКН по своей выраженности подразделяется на 3 степени. Прогрессирование ПКН отражает постепенное сокращение функционирующей печёночной паренхимы с присоединением новых симптомов на фоне сохранения предшествующих.

1 степень – латентная, обзначается как синдром малых признаков. Она обусловлена накоплением нейротоксинов и снижением отдельных метаболических функций:

А) последствия действия нейротоксинов – снижение памяти, интеллекта, работоспособности, колебания настроения (апатия – раздражительность, эйфория-депрессия), нарушения сна (сонливость – бессонница), часто головные боли, адинамия, вегетативные расстройства (обмороки, гипергидроз);

Б) нарушения метаболических функций – явления гиповитаминозов: серая сухая кожа с гиперпигментацией открытых частей («шея бродяги»); белые (эмалевые) ногти; хейлит, лакированные губы, язык; гемералопия (куриная слепота); сосудистые знаки, иктеричность склер; снижение аппетита, непереносимость алкоголя, жирной пищи, тошнота, отрыжка, метеоризм, нарушения стула, снижение веса.

Лабораторные критерии: снижение печёночной холинэстеразы, положительный тест с галактозой.

2 стадия – субкомпенсированная характеризуется грубой неврологической симптоматикой, глобальными нарушениями детоксикации и метаболизма:

А) вялость, безразличие, нарушения координации, атаксия, выраженная адинамия, атрофия мышц с мышечной регидностью, мелкий тремор, гиперрефлекия, нарушения равновесия (проба Ромберга), нистагм, хореоатоидные движения, эпилептические припадки вследствие токсико-метаболических нейро-, мио- и миелопатии; субфебрилитет, переходящий в гипертермию;

Б) метаболические нарушения в виде:

-увеличения свободного билирубина, уробилина, снижение стеркобилина;

-гипоальбуминемии, гипохолестеринемии, гипогликемии натощак;

-эндокринных расстройств: гинекомастия у мужчин, гирсутизм у женщин;

-вторичного гиперальдостеронизма с отёчным синдромом;

-гематологических признаков дефицита витамина В-₁₂;

-метаболического ацидоза с компенсаторной гипервентиляцией;

-геморрагического диатеза синячково-гематомного типа;

-субфебрилитета, переходящего в гипертермию.

3 стадия обозначается как печёночная кома и подразделяется на 3 подстадии:

А) прекома - может развиваться постепенно или внезапно (ПЦН): появляется чувство тревоги, тоски, эйфории или апатии, ухудшается ориентация, немотивированное поведение;

Б) угрожающая кома – спутанность сознания, дезориентация, приступы возбуждения, иногда с бредом, сменяющиеся депрессией; реакция на болевые раздражители сохранена, сухожильные рефлексы повышены, размашистый, хлопающий тремор дистальных отделов конечностей, хаотическое подёргивание мышц;

В) кома – отсутствие сознания и реакции на боль, регидность затылочных мышц, патологические рефлексы, генерализованные клонические судороги, паралич сфинктеров, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Дата добавления: 2015-08-31