Принципы лечения

Эталон ответа к задаче № 24

Прогноз у данного больного.

Эталон ответа к задаче № 23

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

Диагноз: Острая ревматическая лихорадка I, активная фаза, акт. III степени, эндомиокардит, вальвулит митрального клапана по типу недостаточности, СН IБ.

Диагноз поставлен на основании больших критериев диагностики ОРЛ Киселя-Джонса (кардит, полиартрит) и малых (воспалительные изменения в ан. крови – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение серомукоида и СРБ, и удлинение интервала PQ по ЭКГ) с учетом обязательного условия – наличие стрептококкового анамнеза (за три недели до заболевания перенес ангину).

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?

а) Доплер-ЭхоКС для подтверждения вальвулита митрального клапана и оценки параметров работы сердца.

б) Уровень АСЛ-О для подтверждения инфицированности b-гемолитическим стрептококком группы А.

3. План лечения:

1. Стол 10

2. Режим I Б.

3. Диклофенак 0,05 по 1 т × 2 р в день внутрь после еды (2-3 мг/кг)

4. Преднизолон 0,005 (0,7-0,8 мг/кг)

в 7 ч – 2½ таб (12,5 мг)

в 11 ч – 1 ½ таб (7,5 мг)

в 14 ч – 1 ½ таб (7,5 мг)

5. Пенициллин 500000 х 4 р/день в/м, с последующим переходом на Бициллин-1.

6. Аспаркам по ½ т × 3р/ день

7. Магне-В₆ по 1 таб × 2 р в день

8. Аскорбиновая кислота 0,05 х 3 раза в день внутрь.

Прогноз для больного определенно назвать пока нельзя. Но есть прямая угроза формирования митрального стеноза. В то же время, у детей высокие восстановительные возможности и окончательно говорить о пороке сердца можно не ранее, чем через 6 месяцев от начала заболевания.

5. Какие морфологические изменения являются маркерами данного заболевания?

Гранулемы Ашофф-Талалаева.

1. Ваш клинический диагноз? Первичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, активность II степени, миокардит, вальвулит аортального клапана по типу недостаточности, острое течение, СН IIА, ФК II.

2. Основные критерии диагностики. Выделение гемокультуры (зеленящий стрептококк) и обнаружение вегетаций на коронарной створке митрального клапана.

а) Парентеральное введение высоких доз антибиотиков (в/в и в/м)

б) Выбор бактерицидного антибиотика, поскольку возбудитель внутри вегетаций защищен от иммунных факторов, а/б с бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще применяют бетта лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, или ванкомицин). Если возбудителем является зеленящий стрептококк или энтерококк, то необходимо добавить гентамицин.

в) Дозы антибиотиков должны быть высокими и превышать минимальную бактерицидную концентрацию.

г) При любой схеме антибактериальной терапии длительность лечения должна быть не менее 6 недель.

4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. К группе высокого риска относятся:

Лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся:

· Пациенты с протезированным клапаном сердца или лица, которым применялся протезный материал для восстановления клапана сердца;

· Лица с ИЭ в анамнезе;

· Пациенты с врождённым пороком сердца, некоррегированным пороком сердца «синего» типа;

· Лица, порок сердца которым был полностью устранён с использованием протезного материала или устройства при открытой операции на сердце, либо при внутривенном доступе, если с момента операции прошло менее 6 месяцев;

· Пациенты с устранённым врождённым пороком сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства, либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндотелизацию;

· Лица, имеющие клапанный порок с регургитацией, вызванной структурными аномалиями клапана, после операции трансплантации на сердце.

Умеренный риск:

· Приобретенные пороки сердца

· Пролапс митрального клапана с регургитацией

· Незаращение Боталлова протока

· Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

· Двустворчатый аортальный клапан

· Гипертрофическая кардиомиопатия

Низкий риск:

· Пролапс митрального клапана без регургитации

· Состояние после катетеризации полостей сердца, аорто-коронарного шунтирования, установки искусственного водителя ритма

Схемы профилактики инфекционного эндокардита

При среднем риске ИЭ

Амоксициллин (амоксиклав) детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) 1 г внутрь за 1 час до вмешательства и 0,5 г через 6 часов после него. Детям 5-10 лет 0,5 г и 0,25 г, детям 2-5 лет и 0, 125 соответственно. У детей младше 2-х лет общая суточная доза должна составить 20 мг/кг. Внутривенно препарат назначается в тех же дозах за 30 минут до вмешательства и через 6 часов после него.

При высоком риске ИЭ.

Ампициллин 50 мг/кг + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства; амоксициллин ½ суточной дозы через 6 часов после вмешательства.

Ванкомицин 20 мг/кг в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы – через 8 часов после него.

5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка? Развитием недостаточности аортального клапана.

Дата добавления: 2015-08-31