Ведение 2 страница

5.Приказ Минздрава РФ от 12.11.1997 N 330 (ред. от 17.11.2010) "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ" (вместе с "Типовыми требованиями по технической укрепленности и оснащению средствами охранно-пожарной сигнализации помещений с хранением наркотических средств", "Расчетными нормативами потребности наркотических лекарственных средств для амбулаторных и стационарных больных", "Правилами хранения и учета наркотических лекарственных средств в аптеках", "Правилами хранения и учета наркотических лекарственных средств и специальных рецептурных бланков в лечебно-профилактических учреждениях", "Положениями о списании и уничтожении наркотических лекарственных средств и специальных рецептов, неиспользованных онкологическими больными", "Правилами хранения, учета и отпуска наркотических лекарственных средств и специальных рецептурных бланков на аптечных складах (базах)", "Правилами хранения и учета наркотических средств в контрольно-аналитических лабораториях", "Правилами хранения и учета наркотических средств в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях системы здравоохранения")

6. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ

"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7."Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630 -10

''Санитарно-эпидемиологические требования к организациям,

осуществляющим медицинскую деятельность''

8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н г. Москва

"Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

2.1.1. ДЕЙСТВУЮЩИЕ СТАНДАРТЫ ССМП г.Тамбова

Стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном периоде включают в себя перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.

Все врачи и фельдшера станции скорой медицинской помощи пользуются стандартами.

Утвержденные стандарты скорой медицинской помощи.Приказ от 20 декабря 2012 года № 1078 н.

- №1079н.при анафилактическом шоке

-№1513н. при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением

- №1432н.при кардиогенном шоке

-№1126н. при легочной эмболии

-№1383н. при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

- №1387н.при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

- №1283н.при сердечной недостаточности

-№1284н. при тахиаритмиях

- №1431н.при неуточненной коме

-№1430н. при ангионевротическом отеке, крапивнице

-№1086н. при астме

-№1087н. при астматическом статусе

-№1429н. при асфиксии

- №1428н.при гипергликемической коме

-№1280н. при гипогликемии

-№1119н. при астме детям

-№1441н. при лихорадке детям

-№1444н. при менингококковой инфекции неуточненной детям

- №1281н.при стенозе гортани детям

- №1091н.при судорогах детям

-№1388н. при желудочно-кишечном кровотечении

-№1282н. при инсульте

-№359н. при брадиаритмиях

-№ 1113н.при внезапной сердечной смерти

- №1399н.при синдроме длительного сдавления

-№1401н. при кровотечении из женских половых органов

-№ 1080н.при острой респираторной недостаточности

-№ 1398н.при обмороке

-№ 1278н.при ожогах, гипотермии

-№1410н. при остром животе

-№1604н. при отморожении

-№1437н. при пневмонии

-№1407н. при спонтанном пневмотораксе напряжения

- №1443н.при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ

-№ 1397н.при органических, симптоматических психических расстройствах

-№ 1131н.при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте

-№1419н. при расстройствах настроения (аффективных расстройствах)

-№1103н. при невротических расстройствах, связанных со стрессом, и соматоформных расстройствах

-№ 1109н.при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах

-№1433н. при самопроизвольных родах

-№ 1442н.при расслоении аорты

-№1413н. при эмболии и тромбозе артерий

-№ 1124н.при стенозе гортани

-№1115н. при тепловом и солнечном ударе

-№1392н. при отравлении алкоголем, органическими растворителями

-№ 1375н.при отравлении лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ, преимущественно немедицинского назначения - при отравлении наркотическими веществами

-№1448н. при отравлении веществами нейротропного действия

-№1391н. при отравлении разъедающими веществами

-№ 1082н.при судорогах

-№1393н. при отравлении окисью углерода, другими газами, дымами и парами

-№1390н при травме головы

-№ 1389н.при травме груди

-№ 1123н.при травме живота

-№1384н. при травме конечностей и (или) таза

-№1457н. при травме позвоночника

-№1394н. при сочетанной травме

-№1084н. при травме глаза

-№1078н. при травмах женских мочеполовых органов

-№1090н. при травме мужских мочеполовых органов, инородном теле в мужских мочеполовых органах, избыточной крайней плоти, фимозе и парафимозе

-№1116н. при воспалительных болезнях мужских половых органов

-№1386н. при гематурии

-№ 1083н.при задержке мочи

-№ 1385н.при почечной колике

-№1445н. при шоке

-№ 1418н.при эклампсии

-№1120н. при поражении электрическим током

2.1.2.Порядки оказания медицинской помощи.

1.ОКС без подъёма сегмента ST.

Определение:

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST входят следующие нозологические единицы:

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

Нестабильная стенокардия - ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST либо впервые (или предположительно впервые) развившейся полной БЛНПГ. На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Физикальные данные:

Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.

В процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС.

Электрокардиография:

ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Наиболее типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST > 1 мм относительно изолинии в двух или более смежных отведениях, менее надежно на ишемию указывает инверсия зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА. Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного.

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.

Биомаркеры:

Сердечные тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).

Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не обязательно развитие миокардиального повреждения. Между тем, отрицательный тест при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика.

Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента ST.

• Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) –могут имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров. Помочь в установке диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС – достаточное основание для госпитализации.

• Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением уровней сердечных биомаркеров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая причина миокардитов – поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно доставлен.

• Тромбоэмболия легочной артерии - одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево, отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3)/

• Расслоение стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно госпитализировать пациента.

• Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T, а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план выступает неврологическая симптоматика. Следует, однако иметь в виду, что указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования и выбрать соответствующую лечебную тактику.

Лечение

1. Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%

2. Пероральное или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):

• Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или

• Нитроспрей(0,4-0,8 мг) 2 ингаляции или

• Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.)

3. При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3-5 мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2-3 мл под контролем АД и ЧД.

4. Аспирин 150-300 мг без кишечно-растворимой оболочки, а затем 75-100 мг (возможно внутривенное введение) (I,A)

• Блокаторы P2Y12 должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к аспирину, как можно раньше, при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений).

- Клопидогрель 300 мг. Если планируется инвазивное лечение, рекомендуется применение нагрузочной дозы Клопидогреля 600 мг (I,B)

(При возможности вместо клопидогреля назначается Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I,B), либо прасугрель 60 мг (I,B) применение которых предпочтительнее, чем клопидогреля)

5. Антикоагулянты рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I,A),

• Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (I,B), или

• Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). В стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I,B).

(При возможности при выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2,5 мг подкожно (I,A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности).

6. Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 - 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5-10 мг.

7. Срочная госпитализация в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной тактики, предполагающей выполнение ЧКВ в течение ближайших 2 часов после первого контакта с медицинским работником:

• Рефрактерная стенокардия (включая инфаркт миокарда)

• Возвратная стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST > 2мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение

• Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок)

• Жизнеугрожаемые аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.

Классы рекомендаций

Класс I - Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен

Класс IIа - Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения

Класс II b - Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения

Класс III - Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода

Уровни доказанности

A - Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований

B - Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований

C - Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

2.ОСН (Острая сердечная недостаточность)

Определение:

Острая сердечная недостаточность – это синдром остро развивающегося состояния, который характеризуется стремительным возникновением клинических признаков, как следствие сниженной сократительной работы сердца, что в результате приводит к гемодинамическим нарушениям и изменениям в легочном кровообращении.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Клиническая картина.

Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на инспираторную или смешанную одышку при минимальной физической нагрузке или в покое, приступы ночной одышки, общую слабость и утомляемость, увеличение массы тела, появление отеков.

Возможные осложнения.

Развитие отека легких, любые нарушения сердечного ритма, вплоть до вторичной фибрилляции желудочков, кардиогенный шок, пневмония, ТЭЛА.

Дифференциальный диагноз.

ТЭЛА, токсический отек легких, ОКС с явлениями СН, обострение хронической обструктивной болезни легких, терминальная стадия тяжелых поражений печени с явлениями портальной гипертензии.

Показания к доставке в стационар.

Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД.

Лечение.

Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин.

Пульсоксиметрия для определения и контроля сатурации О2.

Мониторинг АД и сердечного ритма.

Надежный доступ к периферической вене.

ЭКГ в 12 отведениях

Внутривенно – фуросемид (B,1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2,5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 – 200 мг. При необходимости вводится повторно. Контроль диуреза – рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.

При уровне сатурации О2 < 90% - оксигенотерапия 40-60 % кислородом 4-8 л/мин., титруя концентрацию до Sp O2 > 90% (С,1+).

При выраженном психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента – внутривенно опиаты (морфин 4-8 мг, промедол 10-20 мг).

(С,1+). Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных! В связи с этим введение титровать по 1-2 мл, предварительно разведя ампулу опиата на 19 мл физиологического раствора хлорида натрия. Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно.

При САД >110 мм рт.ст:

Вазодилятаторы (нитроглицерин) (B,1+) – начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин., в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение SatO2), продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.

При САД 85-110 мм рт.ст.

Вазодилятаторы не применяются. После выполнения пунктов 1-3 провести повторную оценку оценку состояния пациента. При улучшении (может быть постепенным, в течение 1-2 часов) – доставка пациента в стационар по принципам, предыдущем пункте

При САД < 85 мм рт.ст. или явлениях шока.

Инотропы без вазодилятирующего действия – инфузия добутамина (С,1+), начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

При повторной оценке состояния пациента после начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов.

Если отмечается гипотензия с САД < 85 мм рт.ст.:

­ остановить инфузию вазодилятатора,

­ при наличии признаков гипоперфузии прекратить терапию бетаадреноблокаторами

­ добавить инфузию инотропа без вазодилятирующих свойств или вазопрессора (допамин с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

Если SpO2 < 90%:

­ оксигенотерапия,

­ рассмотреть возможность инфузии вазодилятатора (нитроглицерин),

­ при прогрессирующем снижении SpO2, неэффективности внешнего дыхания, появлении или нарастания явления спутанности сознания – интубация трахеи и переход к ИВЛ.

Если диурез < 20 мл/мин:

­ катетеризация мочевого пузыря для подтверждения низкого диуреза,

­ увеличить дозу диуретика или добавить второй диуретик,

­ рассмотреть возможность инфузии низких («почечных») доз допамина (2,5-5 мкг/кг/мин).

3.Астматический статус.

Определение:

Астматический статус (АС) – самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи по прибытии к больному может столкнуться с различной степенью выраженности проявлений бронхообструктивного синдрома и различным его генезом.

Оценка состояния больного включает сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, которые проводятся параллельно с немедленным началом лечения. Необходимо выяснить количество времени, прошедшего с момента начала приступа и возможную причину обострения с учетом факторов риска, степень тяжести симптомов, включая ограничения физической нагрузки и нарушения сна, базисную терапию (если больной её получал), а также препараты и их дозы, которые больной получал при ухудшении и ответ на них.

При объективном обследовании следует оценить степень тяжести обострения по таким признакам, как положение больного в постели, способность произносить длинные фразы, частота дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие и характер хрипов (включая дистанционные) или признаки «немого» легкого. Для определения степени тяжести обострения и инструментального мониторинга следует использовать пикфлоуметрию - определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и пульсоксиметрию – определение степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом – SaO2 (при дыхании воздухом).

Оценка степени тяжести обострения БА по указанным выше параметрам представлена в таблице 1.

Дифференциальный диагноз при АС следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием острой бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности (тяжёлая ТЭЛА, инфаркт миокарда – астматический вариант, спонтанный пневмоторакс, тяжёлая внебольничная пневмония, инородное тело бронха и др.).

Лечение на догоспитальном этапе

Любая степень обострения БА характеризуется нарастанием обструктивных нарушений и требует немедленного начала (усиления) лечения, которое имеет целью максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей.

Объем проводимых лечебных мероприятий определяется тяжестью обострения, которая оценивается при первичном осмотре по клинико-функциональным данным таблица 1.

В качестве препаратов первого ряда для лечения используются β2-адреномиметики короткого действия (уровень доказательности А, 1++). Дозы и режим введения используемых препаратов представлены в таблице. Ингаляции β2-адреномиметиков осуществляются через небулайзер или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин трижды в течение 1 часа.

При обострении средней тяжести осуществляют введение β2-адреномиметиков с помощью небулайзера трижды в течение первого часа, назначают системные ГКС, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через 1 час (ПСВ >70% должного, ответ на β2-агонисты сохранён) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β2-агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.

Если через час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ =50 – 70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропиума бромида или беродуала через небулайзер. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин (таблица 2) Больному показана доставка в стационар.

Представленная тактика лечения среднетяжёлых обострений БА, являющихся возможной предстадией астматического статуса, должна рассматриваться как его профилактика.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматический статус) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий:

- ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту;

- одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону, или

- ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.

При невозможности указанного лечения - ингаляции через спейсер одного из препаратов:

- дозированный аэрозоль сальбутомола или фенотерола 400-800мкг(4-8 доз), или беродуала 4 дозы через 20 минут в течение одного часа или

- сальбутамол, фенотерол каждые 60 секунд до 20 доз;

- ГКС назначаются в объеме, указанном выше.

Согласно международным согласительным документам при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А, 1++).

При отсутствии этих препаратов назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240мг и преднизолон 90-120мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозное состояние, кома) - решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние пациента оценивают каждые 15 минут: мониторинг ПСВ, SаО2,ЧСС. При крайне тяжёлом состоянии – поддержка витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

2.1.3.Анализ деятельности ТОГБУЗ «ССМП г.Тамбова» по результатам проверок контролирующих организаций.

1)Управление Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тамбовской области (СанПиНы, мед.осмотры)

2)Территориальный Орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тамбовской области.

Территориальный орган Росздравнадзора по Тамбовской области (аппаратура)

3)Территориальный Фонд обязательного страхования целесообразность использования денежных средств, аппаратуры, лекарств

4) Федеральная служба РФ по контролю за оборотом наркотиков

5)Управления Здравоохранения Тамбовской области

6)Отдел ВИТО по городу Тамбову

7)ТОГБУ «ЦНПТОДУЗ»

Виды нарушений при оказании медицинской помощи.

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Примерный перечень гарантий (обязательств) контроль соблюдения которых поручает гражданин страховой медицинской организации при заключении договора медицинского страхования (неотъемлемая часть страхового полиса): Обеспечивать прерывание (замедление) исходного прерывания патологического процесса (состояния) Не затруднять прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния) Не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния) Не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния) Не создавать условий, приводящих к преждевременной смерти пациента Не создавать условий, приводящих к инвалидизации пациента Не создавать условий, приводящих к снижению трудовой активности пациента Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов диагностики и лечения, врачебных и финансовых ресурсов Не затруднять проведение диагностических мероприятий, постановки диагноза и проведения лечения на этапах медицинской помощи Не создавать условий приводящих к снижению трудовой активности окружающих пациента людей Не затруднять экспертную оценку диагностических мероприятий, диагноза, лечения и принятого тактического решения

Дата добавления: 2015-08-31