Сестринское исследование пациентов с острым аппендицитом в хирургическом отделении

За время прохождения преддипломной практики, в хирургическом отделении №2 на лечении находилось 11 человек с острым аппендицитом.

70%-пациенты от 20-35 лет; 20% - пациенты от 60 лет; 10%-дети до 15 лет. На момент исследования состояние больных было тяжёлое.

Им были проведены диагностические исследования, такие как: ультразвуковое исследование брюшной полости и сбор анализов.

Схема исследования пациентов с острым аппендицитом: 1.Выявление анамнеза: время, обстоятельства, клинические проявления. 2.Пальпация: определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзиига-Образцова, Ситковского и другие). 3.Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. 4.Состояние витальных функций: сердечно- сосудистая деятельность- пульс, артериальное давление; дыхание- нормальное, нарушенное, асфиксия; состояние кожных покровов- цвет, влажность. 5.Ультразвуковое исследование брюшной полости. 6.Постановка диагноза. В диагнозе отражаются: болезненность в правой подвздошной области.

Диагностика острого аппендицита, несмотря на бытующее мнение о легкости, достаточно сложна и требует профессиональных навыков. Острый аппендицит может возникнуть у любого человека независимо от пола и возраста, наиболее тяжело он протекает у грудных детей и пожилых людей. Аппендицит называют «обезьяной всех болезней», поскольку он может маскироваться под любую патологию в животе. Поэтому нередко так сложно поставить правильный диагноз. Очень похожи по симптомам на острый аппендицит следующие заболевания: почечная колика, холецистит, правосторонний, энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно при перфорации язвы, когда образуется отверстие в стенке желудка или кишки), ущемлённые паховая, бедренная и пупочная грыжи, воспаление дивертикула Меккеля. У детей боли в животе могут наблюдаться и при инфекционных заболеваниях.

На основе проведенного опроса у пациентов первые признаки заболевания: возникли поздно ночью или в утренние часы. При классическом течении заболевания первым его признаком будет боль. У пациентов боль возникла, вокруг пупка, или по всему животу. Она имела нечёткий распирающий, тянущий характер. Через 3-4 часа боль сместилась в правую подвздошную область, где и осталась. На момент опроса боль была постоянной, усиливалась при ходьбе и в положении лёжа на левом боку.

Через пару часов после появления боли возникла тошнота и рвота. Рвота не обильная, часто однократная, не приносящая облегчения. Возникло кишечное расстройство: запор или наоборот жидкий стул.

Через 2-4 часа появилась лихорадка. При данной патологии чем выше температура, тем более выражено воспаление.

При внезапном появлении болей в животе на фоне полного благополучия нельзя принимать болеутоляющие средства, особенно такие сильные анальгетики, как нестероидные противовоспалительные средства. К ним относят анальгин и анальгинсодержащие препараты (баралгин и др.), кеторол, кетаноф, кеторолак, нимесулид, индометацин и др. Они могут смазать картину заболевания, что не даст врачу поставить правильный диагноз.

Недопустимо применение грелок, компрессов на живот– э то только усилит воспаление. Нельзя при подозрении на острый аппендицит лечиться народными средствами или применять антибиотики. Последние тоже исказят клиническую картину болезни.

В стационаре пациенты сдали общий анализ крови и мочи, которые были готовы через 15-30 минут. После осмотра хирурга, больные прошли ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Девушки и женщины были направлены на консультацию к гинекологу для исключения заболевания придатков матки, детей осмотрел педиатр.

На данном этапе наиболее верный метод постановки диагноза - это осмотр хирурга, только он может заподозрить аппендицит. Остальные методы диагностики носят вспомогательный характер, даже УЗИ не всегда даёт возможность увидеть червеобразный отросток.

После обследования, если у врача сложилось подозрение на аппендицит, показана госпитализация в хирургическое отделение. Если картина заболевания нечёткая, могут оставить под наблюдение, а также выполнить лапароскопию. Лапароскопия – это метод диагностики, когда в области пупка под местным обезболиванием делается прокол и через него вводится в брюшную полость аппарат – лапароскоп, что даёт возможность визуально осмотреть червеобразный отросток.

Чтобы представить характер работы медсестры отделения экстренной хирургии, необходимо знать контингент пациентов.

Отделение экстренной хирургии является отделением оказания неотложной медицинской помощи. Хирургический профиль составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При изучении динамики количества прооперированных пациентов в хирургическом отделении установлено, что их число относительно стабильно, так как, за исследуемый период коечный фонд отделения не изменился. Доля пациентов, получивших оперативное лечение, составила около 73% в течение этого периода.

Из приведённых данных видно, что количество поступивших в стационар с 2011-по 2014 г больных-12591, количество выполненных экстренных оперативных вмешательств - 9186, из них аппендэктомия-2861. (приложение 1)

Профиль больных отделения экстренной хирургии различен, и зависит от диагноза пациента. Исходя из этого, складывается объем работы медсестры, которая принимает активное участие при поступлении больного в отделение и в подготовке к операции.

При изучении особенностей организации сестринской деятельности в предоперационном периоде важную роль играют также функциональные методы диагностики, которые на современном этапе обеспечивают быстроту и качество подготовки хирургических больных к экстренным операциям.

Как известно, от результатов чёткого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, следовательно, и эффективность лечения.

Таким образом, диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.

ГЛАВА III АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Острый аппендицит неотложная помощь — срочная госпитализация, независимо от времени, прошедшего от начала приступа. Применение анальгетиков, антибиотиков, слабительных и прием пищи запрещается.

Острый аппендицит транспортировка - в лежачем положении. До перевозки больной должен находиться в постели, на правую подвздошную область кладут пузырь со льдом.

В предоперационном периоде если острый аппендицит принимают за пищевую интоксикацию, то обычно назначают слабительные и клизмы, что причиняет при остром аппендиците большой вред, так как при нем необходима экстренная операция. При подозрении на пищевую интоксикацию и наличие поноса у больного среднему медработнику необходимо лично убедиться в этом, для чего самому осмотреть содержимое судна после дефекации. Это важно потому, что нередко сам больной или его родственники принимают за «понос» частые позывы на стул, выделение из заднего прохода слизи или частое отхождение газов.

Предоперационный период предусматривает 2 этапа: первый –диагностический, второй-подготовительный.

Подготовительный этап предусматривает: выбривание операционного поля, термометрия, премедикация по назначению врача. При необходимости, если больной поел или выпил жидкость, необходимо промывание желудка.

Данным пациентам лежавшим в хирургическом отделении с диагнозом острый аппендицит были проведены медицинские услуги такие как:

Премедикация по назначению врача.

Показания: медикаментозная подготовка больного к операции.

Приготовить: резиновые перчатки, 70 – 96% раствор этилового спирта, шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, ёмкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства, М-холинолитики, транквилизаторы, снотворные, успокаивающие.

Последовательность действий:

Премедикация проводилась пациентам за 15-20 минут перед операцией:

Им предлагалось справить свои физиологические потребности.

Затем пациентам вводились лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:

- успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь);

- снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь);

-транквилизаторы малые (0,005г внутрь,1мл 0,5% раствора реланиума, внутримышечно);

-транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);

-наркотические анальгетики (1мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);

-десенсибилизирующие (1мл 1% раствора димедрола внутримышечно);

После премедикации пациенту запрещают вставать.

Подготовка операционного поля.

Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 минут в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию —закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение —аспирационную пневмонию. При экстренной операции времени на подготовку отводится мало. Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. Опорожнение кишечника. Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно —на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.

Опорожнение мочевого пузыря. Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев больной перед операцией должен помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Транспортировка пациента в операционную.

Недопустимо перевозить пациента без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала.

На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка пациента лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят пациента плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.

Доставив пациента к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает пациента стерильной простыней.

Медицинская сестра после проведения операции должна наблюдать: за внешним видом пациента: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании.

Обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру тела, количество введенной и выделенной жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии пациента медсестра немедленно докладывает врачу.

Осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит больного, выполняет все назначения врача.

В послеоперационном периоде в первую очередь, следует правильно вывести больного из состояния наркоза. В это время у пациента может возникнуть рвота. Во избежание проникновения рвотной жидкости в пути дыхания, нужно повернуть больного на здоровый бок. В период выхода из наркоза больного мучает сильная жажда. При отсутствии противопоказаний и приступов рвоты, пациенту разрешено давать кипяченую воду только после его выхода из наркотического состояния. Начальная доза жидкости составляет 2 – 3 чайные ложки, постепенно дозу увеличивают.

Основное значение в послеоперационном периоде имеют первые 3—5 сут после вмешательства. В настоящее время считается общепринятым активный метод ведения больных.

Дыхательную гимнастику проводят с первых часов после операции. Пациент медленно делает глубокий вдох через нос, выдох осуществляет медленно через слегка приоткрытый рот. Разрешаются небольшие покашливания, можно использовать резиновые надувные шарики, также выдыхать воздух в трубочку, опущенную в стакан с водой. Вставать больным разрешают уже на 2-е сутки.

Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита должно выглядеть следующим образом: в первые сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть, не разрешается, а во вторые сутки разрешается: кисло-молочная продукция и мясной бульон, с третьих суток: жидкая каша, овощное пюре, молоко, кисель, хлеб и масло; на четвертый день разрешается переходить на обычный рацион. Принимать пищу следует небольшими порциями с равными промежутками между приемами. Пища должна быть щадящей, следует воздержаться от острых, жирных, копченых, соленых продуктов, а также от алкогольных напитков.

В случае, если больному диагностирован острый аппендицит, послеоперационный период должен сопровождаться назначением двухдневного курса антибиотикотерапии. В некоторых случаях приступ бывает такой легкий, что больному вводят антибиотики только во время операции. После удаления источника поражения, необходимость в антибиотиках пропадает.

На 6— 7-й день снимают швы с операционной раны и выписывают больного под амбулаторное наблюдение.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных, не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5-10мл 40% раствора уротропина или 5-10мл 5% раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором.

При метеоризме показано введение газоотводной трубки, а также внутривенное введение 100-150 мл 5% раствора поваренной соли, церукал внутримышечно. В ряде случаев может быть применена двусторонняя поясничная новокаиновая блокада. Клизму очистительную при задержке стула не следует применять ранее 5-6 дней после операции.

Послеоперационный период после удаления аппендицита, как у детей, так и у взрослых может быть осложнен образованием спаек, пневмонией, тромбофлебитом. В целях профилактики подобных осложнений на начальной стадии реабилитации больному рекомендуют курс лечебной физкультуры при исходном положении лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах; попеременное сгибание и разгибание рук в кулак. Руки при этом согнуты в локтевых суставах; при слегка согнутых в коленных суставах ногах кисть одной руки находится в области послеоперационной раны на животе, а другой — на груди. На вдохе живот втянуть, а на выходе — выпятить; круговые движения рук в плечевых суставах вперед и назад; попеременное скользящее сгибание ног в коленном суставе.

В первое время после выписки из больницы больной должен соблюдать ограниченную подвижность действий. Не следует перенапрягаться, то есть запрещены чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжелых предметов, ведь все это может отрицательно сказаться на заживлении раны и продлить период выздоровления.

Таким образом, лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, но трудности неимоверно возрастают при развитии осложнений до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.

К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области, межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.

Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания.

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой.

В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно.

Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин.

Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель.

Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния пациента. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз.

Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. через брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита.

Иногда гной находит самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известны случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.

Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.

Общие признаки абсцедирования: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

При объективном исследовании отмечается пальпируемое в брюшной полости болезненное образование, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются.

Все они подлежат вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии.

Их вскрывают вне, или чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.

Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане), забрюшинно.

Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию.

Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища – у женщин.

В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.

Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, боли в пояснице и по ходу гребня подвздошной кости, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом.

При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.

Более трудным для: распознавания и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, не болезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии и являются основной причиной смерти больных острым аппендицитом. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от имунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах.

Пилефлебит на втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит – гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени.

Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40°С, пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий.

Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние пациента. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.

Профилактика острого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, то есть его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.

В ходе исследования было выяснено, что диагностирование острого аппендицита или подозрение на это заболевание является абсолютным показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара. Лечением является проведение экстренной операции- аппендэктомия. Сестринский уход заключается в подготовке пациента к экстренной операции и очень внимательному ведению в послеоперационном периоде. Однако, не смотря на использование врачами число смертельных исходов от острого аппендицита и развития осложнений за последние годы, к сожалению, не уменьшилось. Известно, что их количество прямо пропорционально времени прошедшему от начала заболевания, до поступление пациента в стационар.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, острый аппендицит занимает видное место среди всех хирургических заболеваний. Около 96% операций выполняется по неотложным показаниям.

Медсестра должна быстро и качественно подготовить пациентов к экстренным операциям. От предоперационной подготовки больного зависит благоприятный или неудовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период. Максимально правильно и грамотно проведенная медсестрой подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению больного.

В результате исследования были проведены анализ профиля пациентов, сравнительный анализ проведения функциональных методов диагностики, разработаны рекомендации начинающимся медицинским сестрам.

Опасность острого аппендицита зависит в основном от того, что воспалительный процесс весьма быстро (иногда даже в течение нескольких часов) может расплавить стенку отростка, вызвать прободение его с последующим поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость. Вслед за этим сразу же развивается весьма опасный гнойный перитонит, а иногда образуются одиночные или множественные внутри или внебрюшинные гнойники.

Диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.

Наличие той или иной форм острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции. Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор, пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит не представляет еще большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.

Опыт показывает, что воспалительный процесс при остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с нарушением кровообращения и тяжелой интоксикацией организма.

Профилактика острого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, т. е. его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.

Единственным способом профилактики перечисленных осложнений острого аппендицита служит раннее обращение к хирургу в течение первых 6-12 часов от начала болей!

Как говорил великий русский хирург и диагност Иван Иванович Греков: «Острый аппендицит не находят там, где о нем думают, и обнаруживают там, где о существовании его даже не подозревают». Поэтому заботьтесь о своем здоровье, не относитесь к нему халатно. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Дата добавления: 2015-08-31