Методические указания 2 страница

Двигаясь по Чёрной Комете, Шэдоу не расслаблялся не на секунду, а остальные герои пытались его всячески поддерживать по связи и давать полезные советы. Поэтому даже проникая на территорию обители зла и утроба монстра Шэдоу благодаря подарку Риту, силы Хаоса и поддержки своих самых лучших друзей, какие только могут быть даже у него, справился со всем, с чем только столкнулся и прорвал все линии обороны пришельцев, причём сделав это стильно, проникает в сердце Чёрной Кометы, и сталкивается с Блэк Думом один на один.

После этого Блэк Дум всё ещё попытался переманить Шэдоу обратно на свою сторону, но Шэдоу всё решил для себя. Поэтому Блэк Дум решил показать свой тайный козырь – в жилах Шэдоу текла кровь Блэк Дума, так как это был материл, из которого он был создан, а потому Блэк Дум смог использовать ментальный контроль над Шэдоу. Также в итоге выяснилось, что Блэк Дум никто иной как биологический отец Шэдоу. Эта ментальна атака очень сильно застала Шэдоу врасплох, и он бы проиграл. Однако Команда Хаотикс – Эспио, Чарми и Вектор, взломав архив АРКа открыли видеозапись Профессора Джеральда Роботника, которая транслировалась на все виды связи на Земле, и даже на Чёрную Комету. Эту запись он сделал буквально за несколько часов до рокового дня, и чтобы все увидели это. И герои, и Доктор Эггман, и президент, и даже Командор «Г.А.Н.» и вся планеты. На этой записи Профессор хотел предупредить Шэдоу о грядущей катастрофе, из-за Армии Тьмы, и раскрыть всем свою самую страшную тайну и ошибку. Оказывается, он знал о том, что правительство решило закрыть колонию, и всех исследователей взять под стражу, но с самого начала он относился к этому с пониманием, и хотел предстать перед судом, чтобы сознаться в своей ошибке попробовать наладить контакт с Чёрной Кометой. Также, после создания Шэдоу, Профессор понял, что Армия Тьмы хочет в том или ином смысле уничтожить Землю, переправив на неё Чёрную Комету с помощью Хаос Контроля. И единственный способ остановить их, это разработать способ использовать энергию нужную им, против них самих. Именно для этого он и создал Эклипс Пушку, чтобы уничтожить Чёрную Комету. Также он просит прощения у всего мира, и перед самим Шэдоу, и просит его остановить Армию Тьмы, и после этого на экране появляется Мария, и говорит, что тоже возлагает надежду на Шэдоу. Этого было вполне достаточно, чтобы Шэдоу встал на ноги и мог сражаться снова. И в этот раз он без промедлений атаковал Блэк Дума, но он исчез, оставив Изумруды Хаоса. Сразу после этого он заявляет, что готов встретиться с Шэдоу в последнем бою. Шэдоу принимает свою Супер Форму, и поднимается в небо. Последний бой проходит в небе над Вестополисом, между Супер Шэдоу, и новой формой Блэк Дума – Дьявол Дум. Шэдоу без промедлений вступает в бой, пытаясь вычислить сперва его слабое место, и находит его. Это его глаз, а именно Глаз Дума, который меняет положение в теле после каждой атаки. После этого Шэдоу сносит всё вокруг, и получает энергию Хаоса, или же атакует Дьявол Дума простыми атаками, и получает энергию Порядка, чтобы использовать более мощные приёмы против него. Также благодаря поддержке друзей, он продолжает теснить Дьявол Дума, но в скором времени газ начинает проникать в убежище Эггмана, где они скрылись, после спасения с Чёрной Кометы, благодаря Рите. А также прежде чем с ними что-то случится, Рита буквально насильно заставляет Эггмана рассказать Шэдоу всё, однако тот и сам собирался. Эггман рассказывает Шэдоу, что он обманывал его в том, что он один из его Андроидов, но на самом деле это не так. Когда он остановил АРК вместе с Соником, и упал в атмосферу, из-за чего все подумали, что он погиб, на самом деле его спас один из его роботов. Он и есть оригинал, а также те моменты, когда он терял память, это были чисто несчастные случаи. Узнав всё это Шэдоу обрёл ещё большей уверенности в себе, и атакует Дьвол Дума всем, что у него есть, и побеждает его. А так как бой был высоко в небе, то потеряв высоту, Дьявол Дум просто разбился. Но бой на этом не заканчивается. Шэдоу использует Хаос Контроль, чтобы снова поднять Чёрную Комету в космос, и оттуда Эспио, Чарми и Вектор используя Эклипс Пушку уничтожают комету. Все празднуют победу Шэдоу, и буквально боготворят его, а президент, и вместе с ним Командор «Г.А.Н.» решают, что он достоин звания героя, и что стоит отдать должное и Профессору Джеральду Роботнику.

Внутри АРКа, Шэдоу узнав всё что когда-то забыл, и сделав всё что обещал, прощается навсегда со своим прошлым, и выкидывает фото Марии и Профессора Джеральда. Но и на этом он считает, что ещё не всё. И тут он сходится с Эспио, Чарми и Вектором, и принимает их поздравления за свою победу, а также просит их о последней услуге…

Шэдоу решается сжечь колонию, решив, что это место слишком опасное чтобы кто-нибудь, когда-нибудь вернулся сюда, раз оно хранило такие страшные тайны, не смотря на то что его создал сам человек, и детективы решают поддержать его. А также, чтобы избежать осуждения, Шэдоу забрал все нужные записи из архива колонии. Но тут всплывает факт, что Эггман украл все данные из Компьютерной Комнаты, и пока они у него, он может начать всё это дело сначала с любом другом месте. Но и тут удача оказывается на их стороне. Рита тоже пришла в колонию вместе с чипом, на котором Эггман держал эту информацию. Рита отобрала её во время боя на Чёрной Комете с личинками Тёмных Пришельцев. И после этого пятеро друзей берут канистры с бензином и принимаются обливать им все жилые комнаты и обесточивать энергосистему. По ходу дела Рита и Шэдоу уничтожают всё что связывает их жизни с этой колонией, и радуют друг друга что на этот раз это действительно конец. Собравшись в самом большом помещении в колонии, а именно в библиотеке, и обнеся её, Эспио отдай честь Шэдоу использовать зажигалку. Шэдоу медленно, но верно делает последний шаг, и все некоторое время в такой «необычной» обстановке смотрят на всё это даже с улыбками на лице. После этого один за другим медленно уходят в отсек эвакуации. Шэдоу уходит последним, предварительно отпустив из своего сердца всю свою жизнь здесь, и воспоминания о Марии. Рита и Шэдоу уходят вместе в отсек эвакуации и покидают горящую колонию. Через несколько минут космическая колония «АРК» взрывается, и на этом всё заканчивается.

Продолжение следует…

по самостоятельной работе (СРС) для студентов

Учебная дисциплина «Неврология»

СРС 7. Лекарственные препараты, используемые в неврологии. Порядок оказания паллиативной помощи некурабельным больным

Курс 4 Факультет медицинский

Специальность (шифр, название) 7.12010001 «Лечебное дело»,

7.12010002«Педиатрия»,

7.12010003 «Медико-профилактическое дело»

Утверждено

на методическом совещании кафедры

“31“ 08 2015 г.

Протокол № 01

Зав. кафедрой__________Муратова Т.Н.

Одесса – 2015 г.

СРС 7. Лекарственные препараты, используемые в неврологии. Порядок оказания паллиативной помощи некурабельным больным – 2 часа.

1. Актуальность темы: Лечение заболеваний нервной системы является трудным в связи со сложностью структурно-функциональной организации нервной системы, дефицитом информации об этиологических факторах и механизмами развития заболеваний, а при наличии такой информации остаются сложности влияния на эти механизмы.

2. Конкретные цели:

- знать

1.Основные механизмы действий различных групп препаратов, которые применяются в неврологии.

2.Побочное действие.

3. Возможные комбинации препаратов для потенциирования или усиления эффекта.

4. Дозировки основных препаратов, которые применяются в неврологии.

5. Основные принципы предотвращения полипрагмазии.

- уметь

Подобрать основные противопаркинсонические препараты с учетом возможных побочных эффектов. Прогнозировать их возможные побочные эффекты.

Применять основные группы антиконвульсантов с учетом возможных побочных действий. Прогнозировать из возможные осложнения.

Подобрать вегетотропные препараты при различных дисфункциях вегетативной системы.

Применять сосудистые, антисклеротические, ноотропные препараты при церебро-васкулярной патологии.

Составить приблизительный рецепт при некоторых неврологических синдромах

3. Междисциплинарная интеграция

Дисциплина	Знать	Уметь
Нормальная физиология	Основы функционирования медиаторного обмена, регуляторные механизмы сосудистой системы.	Оценить функции организма.
Патологическая физиология	Нарушение медиаторного обмена, сосудистой регуляции головного мозга. Патогенез заболеваний нервной системы.	Распознать нарушения обмена
Клиническая фармакология	Основные механизмы действий различных групп препаратов, которые применяются в неврологии.	Составить приблизительный рецепт при некоторых неврологических синдромах

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен освоить студент при подготовке к занятию:

- Термин: полипрагмазия – необоснованное назначение лишних медикаментов.

Несовместимость препаратов – взаимодействие между медикаментами, которое приводит к уменьшению лечебного действия или к токсическому эффекту.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Классификация основных фармакологических групп препаратов, которые применяются в неврологии.

2. Комбинации препаратов, которые наиболее часто используются для лечения:

а) болевой синдром.

б) повышение внутричерепного давления.

в) сосудистые заболевания мозга.

4.3. Практические работы (задания), которые будут выполнены на занятии:

1. Назначить лечение больному на дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.

2. Назначить лечение больному с диабетической дистальной сенсорной полинейропатией.

3. Назначить лечение больному с вертигинозным синдром

5. Содержание темы.

Основные фармакологические группы препаратов, используемых в неврологии.

– вазоактивные

– антитромботические и антифибринолитические

– диуретики и другие дегидратационные

– психотропные

– ноотропные и гамкергические

– снотворные

– аналгетики и препараты местной анестезии

Перечень лекарств, которые чаще всего используются в неврологии

I. Нейропротекторы

– антиоксиданты (витамины Е, С, унитиол, аевит)

– антиглутаматные (рилузол, ламиктал)

– антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин, флунаризин)

– средства, улучшающие метаболизм мозга (ноотропил, актовегин, церебролизин, танакан, фенибут, нейроаминокислоти)

II. Препараты, улучшающие мозговую гемодинамику

– антиагреганты (тиклид, курантил, аспирин, трентал, реополиглюкин)

– антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан)

– вазоактивные (эуфиллин, кавинтон, сермион, никотиновая кислота)

– ангиопротекторы (рутин, дицинон, троксевазин)

III. Средства, нормализующие ликвороциркуляцию

– кортикостероиды (дексаметазон)

– венотоники (троксевазин, эуфиллин, эскузан)

– салуретики (лазикс, диакарб)

– осмодиуретики (маннит, глицерин, гипертонические растворы)

IV. Противопаркинсонические

– препараты, содержащие L-DOPА (наком, мадопар, синемет)

– агонисты дофамина (перголид, бромокриптин)

– селективные ингибиторы МАО-В (юмекс, селегелин)

– адамантаны (амантадин, мидантан)

– холинолитики (паркопан, циклодол)

– β-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан)

V. Противосудорожные

– фенитоины (дифенин)

– бензодиазепины (финлепсин, диазепам, клоназепам)

– вальпроаты (депакин, конвулекс)

– барбитураты (фенобарбитал, бензонал)

– сукцинимиды (суксилеп, пікнолепсин)

– современные противосудорожные препараты (ламотриджин, габапентин, вигабатрин)

VI. Антимигренозные

– препараты в случае приступа мигрени (аспирин, дигидроэрготамин, суматриптан, золмитриптан, финлепсин)

– профилактическое лечение мигрени (сандомигран, дизерил, верапамил, анаприлин, нимотоп, антидепрессанты)

VII. Вегетотропні

– α-блокаторы (піроксан)

– β-блокаторы (анаприлин, обзидан, атенолол)

– холинолитики и комбинированные атропиноподобные (платифиллин, беллоид, белласпон)

– антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, флуоксетин)

– седативные (валериана, ново-пассит, персен)

– транквилизаторы (элениум, диазепам, триоксазин, рудотель, мебикар, грандаксин)

VIII. Средства, используемые в случае нервно-мышечных заболеваний

– для улучшения нервно-мышечной проводимости (прозерин, убретид)

– для восстановления миелина (витамины группы В, лецитин, фосфаден)

– для улучшения метаболизма мышц (витамин Е, ретаболил, аминокислоты)

IX. Средства, используемые при наличии аутоиммунных и демиелинизирующих заболеваний

– кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон)

– цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн)

– десенсибилизирующие (диазолин, тавегил, супрастин)

– иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, левамизол, амиксин)

– бета-интерфероны (ребиф, авонекс, бетаферон)

– глатирамер ацетат (копаксон)

Х. Препараты, используемые в случае герпетических поражений нервной системы

– противовирусные (ацикловир, вальтрекс, цимевен, дезоксирибонуклеаза)

– интерфероны и интерфероноген (лаферон, роферон, циклоферон, изопринозин)

ХИ. Средства, действующие в случае миофасциальной и невралгической боли

– нестероидные противовоспалительные (диклофенак, ортофен, нимесулид, ибупрофен, напроксен, пироксикам)

– миорелаксанты (сирдалуд, баклофен, мидокалм)

– антипароксизмальные (финлепсин)

ХІІ. Препараты, используемые при мышечных дистониях и гиперкинезах

– миорелаксанты (сирдалуд, баклофен, мидокалм)

– бензодиазепины (диазепам, карбамазепин)

– вальпроаты (депакин, конвулекс)

– ГАМК-содержащие (фенибут, оксибутират нартия)

– нейролептики (аминазин, галоперидол, резерпин)

– в случае локальных форм мышечной дистонии (спастичности) введение в мышцы ботулинического токсина (диспорта)

XIII. Антиатеросклеротичнеские

– гиполипидемические (статины, препараты омега-3 кислот)

– антиагреганты (аспирин, курантил, тиклопидин, клопидогрель)

– для улучшения функциональной активности эндотелия сосудов (препараты гинко)

– антиоксиданты (витамины С, Е, Р, аскорутин, декамевит, ундевит, метилметионин)

Современная паллиативная медицина - это составляющая часть системы здравоохранения и неотъемлемый элемент права гражданина на охрану здоровья. Определение паллиативной помощи, данное ВОЗ в 2002 году, наиболее полно отражает сущность и функции данного вида помощи в структуре здравоохранения, а также распространяет понятие на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями в терминальной стадии.

Паллиативная помощь - (от лат. Pallium - маска, плащ), подход (направление медико-социальной деятельности), позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки.

Обычно авторы выделяют три основные группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи:

больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;

больные СПИДом в терминальной стадии;

больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).

Таким образом, в связи с увеличением числа пациентов старше 65 лет и имеющих данные патологии, число людей, нуждающихся в паллиативной помощи, постоянно растет.

Существует многообразие форм оказания паллиативной помощи пациентам. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, все многочисленные формы можно разделить на две основные группы - это помощь на дому и в стационаре.

Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты.

Помощь на дому осуществляется участковой медицинской сестрой или врачом, специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или являющейся структурным подразделением стационарного учреждения (например, выездная служба хосписа). В связи с этим большинство специалистов в области паллиативной медицины считают необходимым ввести образовательные программы по паллиативной медицине и помощи на базовом уровне как высшего, так и среднего медицинского образования.

Хоспис - это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания - физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в обозримом будущем (3-6 мес.).

Хосписная служба - это вид паллиативной помощи больным в терминальной стадии любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов, прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни.

В частности, А.В. Гнездилов, обращает внимание на то, что хоспис - это не только учреждение, - это философия, в основе которой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его потребности и предпочтения.

Основные положения концепции хосписов

Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.

Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.

Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа ("хоспис на дому"). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.

В хосписе может быть реализован принцип "открытости диагноза". Вопрос о сообщении больным их диагноза решается индивидуально и только в случаях, когда на этом настаивает больной.

Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.

Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.

Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций.

Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка.

Так, основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются:

необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;

проведение манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;

отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье);

предоставление кратковременного отдыха родственникам, ухаживающим за тяжелобольным пациентом.

Хосписная помощь - помощь комплексная, медико-социальная. Это помощь медицинская, психологическая, социальная и духовная. Но главным компонентом все же является квалифицированная помощь врача и медицинской сестры, имеющих специальную подготовку и особые человеческие качества.

Каждому человеку, как правило, уютнее и удобнее у себя дома. А.К. Хетагурова ссылается в своих работах на исследование проведенное в Италии, при опросе пациентов более 64% респондентов ответили, что предпочли бы умереть дома, а не в больнице, аналогичные ответы были получены и при опросах российских пациентов. Таким образом, основой эффективной работы хосписа считается добросовестная работа выездной службы, помогающей больному и его семье на дому, в том числе при условии эффективного обезболивания.

6. Рекомендованная литература.

Основная

а) Нервные болезни: учебн. пособие / А. А.Скоромец, А.П.Скоромец, Т. А.Скоромец.-5- е изд.- М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 554 с.

б) Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с.

в) Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 264 с.: ил.

Дополнительная

1. Котов С. В. Основы клинической неврологии. Клиническая нейроанатомия, клиническая нейрофизиология, топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 672 с.

2. Мументалер М. Неврология / Марко Мументалер, Хейнрих Маттле; пер. с нем.; под ред. О. С. Левина. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 920 с.

3. Попп Джон А., Дэшайе Эрик М. Руководство по неврологии; пер. с англ. В. Ю. Халатова; под ред. акад. Н. Н. Яхно. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 688 с.

4. Офіційний вісник України від 26.02.2013 – 2013 р., стор. 77, стаття 502, код акту 65863/2013.

7.Материалы для самоконтроля

7.1. Вопросы для самоконтроля

Какие группы диуретиков используются для немедленного снижения внутричерепного давления? Ответ: осмодиуретики.

Какие препараты эффективны при нейрапатических болях?

Ответ (антидепрессанты, антиконвульсанты)

С какой дозы проявляется обезбаливающий эффект витамина В12

Ответ: (1 мг)

7.2. Тестовые задания для самоконтроля.

Какие механизмы действия ганглиоблокаторов

А) Блокада дофаминових рецепторов

Б) Вазоконстрикция

В*) Холинолитическое, гипотензивное действие

Какие препараты потенциируют действие антихолинэстеразных препаратов.

А) Антигистаминные

Б) Нестероидные противовоспалительные

В*) Барбитураты

Назовите препараты первой линии при лечении эпилепсии:

А) Барбитураты

Б) Снотворные средства

В*)Препараты вальпроивой кислоты, Карбамазепин.

Какие основные препараты используются при холинергическом кризе?

А*) Атропин, платифилин, ганглерон.

Б) Сибазон, феназепам, гидазепам, реланиум.

В) Барбитураты, тиопентал натрия

8. Материалы для самоконтроля:

а) Тестовые задачи “Крок-2”.

б) Тесты, которые входят в состав банка для ректорского контроля.

9. Индивидуальные задания для студентов по теме занятия.

Назначить комплексное лечение диабетической полинейропатии с болевым синдромом.

Какие токсические эффекты суммируются при одновременном назначении нимесулида, омепразола та тизинидина.

Дата добавления: 2017-01-13