Профилактика заболеваний ВНЧС

Вывихи ВНЧС

Артриты ВНЧС

V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспласти-ческие (опухолевые) процессы.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо инициирующими факторами, а именно: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, повышенной стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.

Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии.



По мнению I. Sestak (1984), нарушения твердых тканей зубов, окклюзии и артикуляции составляют триаду признаков дисфункции, что наблюдается у 96 % больных с этой патологией. Поскольку первые симптомы заболевания, такие, как акустическая симптоматика, непостоянная и умеренная боль в суставе, чувство неловкости и утомления жевательных мышц, не особенно беспокоят больных, в результате на этом этапе им не оказывается своевременная и целенаправленная стоматологическая помощь, за которой они обращаются уже при запущенных, сочетанных формах поражения. В клинической картине при этом развиваются симптомы, имеющие непосредственное отношение к височно-нижнечелюстному суставу, но выходящие за пределы зубочелюстной системы: снижение трудоспособности, повышение утомляемости, головные боли, головокружение и др.

В целом единой общепризнанной классификации патологии височно-нижнечелюстного сустава не существует.

Предлагаемая МКБ-10 номенклатура редко используется как в отечественной, так и в зарубежной практике, в ней различают:


· Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

· Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.


· Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубриках.

· Остеофит височно-нижнечелюстного сустава.


· Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава.

· Болезни височно-нижнечелюстного сустава неуточненные.

В зависимости от этиологии заболевания артриты ВНЧС подразделяют на:

• инфекционные;

• неинфекционные (развивающиеся на фоне воспалительных

полиартропатий);

• травматические.

По характеру течения патологического процесса в суставе они

подразделяются на острые и хронические.

Инфекционные артриты подразделяются на острый бактериальный (септический) и реактивный (асептический). Острый бактериальный артрит может

вызываться специфической и неспецифической инфекцией. Занос инфекции в

полость ВНЧС может осуществляться гематогенным путем или по продолжению

(контактным путем). Прямое инфицирование ВНЧС может произойти при пункции

сустава или при его открытом травматическом повреждении (огнестрельная или

неогнестрельная рана).

При изучении клиники остеоартритов следует обратить внимание на

конкретные причины, их возникновения: вне- и внутрисуставные переломы

мыщелкового отростка нижней челюсти, гематогенный и одонтогенный

остеомиелит нижней челюсти с вовлечением в процесс ее мыщелкового отростка,

остеомиелит височной кости и мастоидит, гнойное воспаление среднего уха,

флегмона околоушно-жевательной области, гнойный паротит, фурункул наружного

слухового прохода и др.

Инфекционный артрит ВНЧС у детеий может развиться так же вследствие

гематогенного заноса инфекции в ткани сустава из первичного очага. Это

возможно при тифе, сальмонеллезе, гонорее, ангине, туберкулезе, бруцелезе,

эпидемическом паротите, краснухе и др. заболеваниях.

Реактивные и постинфекционные артриты — это группа воспалительных заболеваний суставов, при которых микробное инфицирование

организма ребенка установлено и определяется патогенетическая связь

заболевания сустава с конкретной инфекцией, но при этом в пораженном суставе

не выявлены ни возбудитель заболевания, ни его антигены, или же в суставе

присутствует только микробный антиген. Реактивные артриты возникают

одновременно с эпизодом инфекции (реактивные) или спустя 1-2 недели

(постинфекционные артриты). Наиболее часто встречаются они при дизентерии,

хламидиозе, уреоплазмозе, иерсиниозе, сальмонеллезе, а также после перенесенной

менингококковой инфекции, сифилисе, энтерите, вирусном гепатите и др.

Клиническая картина инфекционных артритов ВНЧС у детей во многом

зависит от этиологии и механизма развития заболевания. При бактериальном

артрите, возникающем при инфицировании сустава по продолжению, она будет во

многом определяться клиникой основного заболевания (перелом нижней челюсти,

остеомиелит нижней челюсти, флегмона околоушно-жевательной области, средний

отит и др.).

Течение остеоартритов в первые дни характеризуется болью, ограничение

движения нижней челюсти, отеком и гиперемией мягких тканей, при травме —

нарушением прикуса и др. Далее клиническая картина зависит от основного

(причинного) заболевания. Так при хроническом воспалительном процессе

(гематогенном или одонтогенном остеомиелите челюсти) наблюдается гнойное

расплавление или секвестрация мыщелкового отростка нижней челюсти с

соответствующими клиническими симптомами. Если причиной остеоартрита

явилась травма, то на рентгенограммах и томограммах определяется щель

перелома и другие признаки перелома шейки и головки мыщелкового отростка

нижней челюсти (высокие, внутрисуставные переломы) с дальнейшим развитием

остеомиелита нижней челюсти и переходом воспаления на ВНЧС

Если причиной остеоартрита явился острый или хронический средний отит,

то имеется соответствующая ЛОР-симптоматика и др.

Лечение инфекционных артритов ВНЧС у детей — это, как правило,

комплексное и рациональное лечение основного заболевания.

Клиническая картина реактивных и постинфекционных артритов так же

определяется основным заболеванием, но, в отличие от септических артритов,

асептические протекают более легко и без нагноения в полости сустава, в связи с

этим, как правило, не требуют хирургического лечения.

Клиническая картина неинфекционных артритов ВНЧС во многом зависит

от основного заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, гемофилия и

др. Может наблюдаться боль в области сустава, припухлость, умеренная гиперемия

кожи ограничение подвижности нижней челюсти, скованность жевательных мышц,

повышение температуры и др. Задача врача-стоматолога, как правило, заключается

в выявлении патологии со стороны ВНЧС, устранения хронической микротравмы

сустава и санации полости рта.

Острый травматический артрит ВНЧС у детей может возникнуть при острой

травме сустава (ушиб, удар, ранение). Хронические травматические артриты ВНЧС

могут развиваться при хронической микротравме в результате нарушения

окклюзии, при аномалиях прикуса и в результате дисфункции ВНЧС.

Одним из исходов острых бактериальных (септических) остеоартритов у

детей является развитие вторичного деформирующего остеоартроза или

фиброзного анкилоза.

Вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС — это хроническое воспалительное заболевание сустава, характеризующееся сочетанием

воспалительных, деструктивных и гиперпластических процессов, протекающих в

суставных отделах костей, хрящевой ткани и др. Он развивается в основном у

детей младшего возраста вторично, после травмы или воспалительного процесса

(гематогенного или одонтогенного остеомиелита мыщелкового отростка нижней

челюсти, среднего отита, перелома мыщелкового отростка и др.). Поскольку в

области мыщелкового отростка расположена зона продольного роста нижней

челюсти, то рост нижней челюсти при этом замедляется или совсем

останавливается, однако в области шейкимыщелкового отростка происходит

избыточное костеобразование.

Клинически заболевание характеризуется: ограниченным открыванием рта,

задержкой продольного роста нижней челюсти на стороне поражения с

соответствующей симптоматикой. При этом подбородок смещается в «больную»

сторону, имеется косой или перекрестный прикус. Рентгенологически при

фиброзном анкилозе суставная щель в виде прямой линии, головка плоская, шейка,

толстая, широкая. Мыщелковый отросток укорочен, имеется выраженный

остеосклероз. Лечение детей при данном заболевании комплексное и зависит от

давности заболевания, стабилизации или прогрессирования его, возраста ребенка и

т.д.

Этиология и патогенез костного анкилоза ВНЧС у детей аналогичны

этиологии и патогенезу вторичного деформирующего остеоартроза. Очень часто

вторичный деформирующий остеоартроз предшествует костному анкилозу.

Клиническая картина анкилоза во многом сходна с клиникой вторичного

деформирующего остеоартроза. Однако при анкилозе больной совсем не может

открыть рот, т.е. нижняя челюсть неподвижна. Рентгенологически при этом

элементы сустава фактически отсутствуют, костные разрастания занимают всю

суставную щель, суставные впадины, полулунную вырезку и т.д.

При костном анкилозе ВНЧС на ранних стадиях заболевания происходит

нарушение функции внешнего дыхания, особенно во время сна. Дистальное

положение нижней челюсти ведет к дислокации и западению языка во время сна с

развитием дислокационной асфиксии. Сон у таких детей прерывистый с частыми

пробуждениями. Дети сильно храпят, не могут спать на спине и др. Нарушение

функции внешнего дыхания часто требует проведения срочной операции на

нижней челюсти или трахеотомии.

Неоартроз или ложный сустав (в непосредственной близости от ВНЧС или

вместо него) клинически характеризуется асимметрией лица, нарушением прикуса,

ограниченным или нормальным открыванием рта. Рентгенологически при этом

имеются все признаки неоартроза: нарушение непрерывности костной ткани,

наличие щели между костными фрагментами, замыкание кортикальной пластинки

кости и др. Мыщелковый отросток может отсутствовать, либо быть

деформированным и сращенным с основанием черепа в области суставной ямки и

бугорка, которые не просматриваются.

Рассматривая группу функциональных заболеваний ВНЧС у детей и

подростков, следует сказать, что в данном случае артрит развивается, как правило,

вследствие дисфункции ВНЧС (чаще у подростков), что связано с перестройкой

скелета и диспропорцией роста его. Известно, что в юношеском возрасте

вследствие перестройкиэндокринной системы, отмечается интенсивный рост

костей, который в данном случае значительно опережает рост мыщелкового

отростка и связочного аппарата ВНЧС. При такой ситуации повышенная или

нормальная нагрузка на сустав создает условия для перегрузки связочного

аппарата, ведет к его перерастяжению и хронической травме суставных

поверхностей ВНЧС. Это в свою очередь ведет к дистрофическим явлениям в

хряще с последующим присоединением инфекции (или без него) и развитием

воспалительного дистрофического процесса. Таким образом, острый артрит может

перейти в хронический, а в последующем — в первично-хрящевой

деформирующий артроз ВНЧС. При этом патогенетическивоспалительный

процесс первично развивается в суставном хряще, а затем распространяется на

костные элементы сустава.

Юношеская дисфункция ВНЧС. Клинически характеризуется следующими

симптомами: чрезмерное открывание рта, которое может сопровождаться

вывихами и подвывихами нижней челюсти (привычный вывих); хруст и щелканье

в суставах; возможен так же болевой синдром; S-образные движения нижней

челюсти при максимальном открывании рта вследствие асинхронности «работы»

обоих ВНЧС и т.д. В анамнезе часто вышеуказанным симптомом предшествует

травматический фактор (удар в области подбородка, вывих нижней челюсти и т.п.).

Рентгенологически при юношеской дисфункции ВНЧС, как правило,

патологические изменения не выявляются.

В клинике челюстно-лицевой хирургии воспалительно-дегенеративные

заболевания ВНЧС часто называют артрозо-артритами, так как при этих

заболеваниях, дегенеративные изменения в суставе сочетаются с хроническим

воспалительным процессом.

Клинически, наряду с симптомами характерными для юношеской

дисфункции ВНЧС, появляются симптомы, характерные для воспалительно-

дистрофического заболевания: боль, тугоподвижности в суставе, ограничение

открывание рта вследствие болевого синдрома и т.п. Рентгенологически при этом

определяется: неравномерность суставной щели, изъеденность кортикальной

пластинки головки мыщелкового отростка, возможна деформация головки, явления

остеосклероза в костной ткани.

Вывих — это полное стойкое смещение суставных концов костей.

Травматические вывихи ВНЧС можно подразделить на острые и хронические

(привычный вывих). Острые травматические вывихи ВНЧС подразделяются на:

• односторонние и двусторонние;

• передние, задние, боковые.

Следует отметить, что задние и боковые вывихи ВНЧС, как правило,

сопровождаются переломами костей.

Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в

отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом

связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС

спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена.

Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы

ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость

сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки

мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются

разрывом капсулы и кровоизлиянием в его полость и окружающие мягкие ткани.

В чистом виде чаще всего возникают передние острые травматические

вывихи ВНЧС. Двусторонний вывих возникает обычно вследствие удара в область

нижней челюсти, при крике, зевоте, при удалении или лечении зуба и т.п.

Клинически при этом рот открыт, и больной самостоятельно закрыть его не может.

Впереди козелков ушных раковин определяется западение, а головки мыщелковьх

отростков нижней челюсти пальпируются под скуловой дугой. Речь больного

невнятная, имеется обильное слюнотечение, выраженный болевой синдром.

Рентгенологически при переднем вывихе головка мыщелкового отростка нижней

челюсти расположена кпереди от суставного бугорка, а переломов костной ткани

нет.

В качетсве профилактики заболевания ВНЧС для врачей стоматологов наиболее важным является стоматологичесоке просвещение населения.

· Профилактикой воспалительных забоелваний ВНЧС является:

· Профилактики травм ЧЛО

· Профилактика инфекционных и вирусных заболеваний

· Профилактика заболеваний ЛОР-органов

· Санация полости рта пациентов

· Тщательная обработка и санация ЧЛО при травмах челюстно-лицевой области,

· Своевременная диагностика состояния ВНЧС при травмах ЧЛО.

· Своевременная диагностика аномалий окклюзии у детского и подроткового населения

Профилактикой деструктивных заболеваний ВНЧС является:

· Диагностика аномалий окклюзии у детского и подроткового населения

· При необходимости своевременное лечение аномалий окклюзии

· Тщательная диагностика пациента перед проведением реставрационных стоматологических работ и протезирования

· Своевременное протезирование и санация полости рат пациента

· Своевременная диагностика соматических заболеваний, приводящих так же к заболеваниям ВНЧС

· Профилактики травм ЧЛО

· Профилактика инфекционных и вирусных заболеваний

· Профилактика заболеваний ЛОР-органов

· Санация полости рта пациентов

Профилактика и лечение артритов и артрозов комплексные. По показаниям применяются медикаментозные, физические, ортопедические и хирургические методы лечения. Врачу-ортопеду необходимо правильно определить цель, содержание, объем и последовательность ортопедических стоматологических вмешательств в этом комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

Целью ортопедических вмешательств при артрозах ВНЧС является устранение факторов, вызывающих перегрузку элементов сустава. Снятие травматической перегрузки элементов ВНЧС достигается за счет нормализации формы и функции зубов, зубных рядов, их взаимоотношений.

Ортопедические методы профилактики, применяемые для этих целей, могут быть разделены на следующие группы:

· нормализующие окклюзионные контакты;

· нормализующие соотношения зубных рядов;

· восстанавливающие анатомическую целостность зубов и зубных рядов;

· нормализующие движения нижней челюсти.

Объектом вмешательства при применении первой группы методов профилактики являются зубы, их окклюзионная поверхность; второй группы - зубные ряды; третьей - зубы, зубные ряды, протезное ложе, протез и их взаимоотношения; четвертой - мышцы, сустав, нижняя челюсть.

Ортопедические методы следует применять на фоне медикаментозных воздействий. У больных при профилактике артритов и артрозов, у которых имеются нарушения окклюзионных контактов, показано избирательное пришлифовывание зубов.

Терапевтический эффект достигается за счет устранения контактов зубов, нарушающих согласованную функцию суставов и нервно-мышечного аппарата.

Избирательное пришлифовывание зубов позволяет устранить ограничивающие плавное скольжение зубов препятствия и нарушенную направляющую функцию зубов, а также создать окклюзионные контакты, обеспечивающие гармоничное взаимодействие всех элементов зубочелюстной системы, в том числе и сустава.

Перед проведением избирательного пришлифовывания зубов больному необходимо объяснить необходимость и безвредность этого вмешательства. Избирательное пришлифовывание зубов предусматривает устранение преждевременных контактов, выявленных при центральном соотношении челюстей, центральной, передней и боковых окклюзиях.

При центральном соотношении челюстей у больных с интактными зубными рядами наиболее часто приходится устранять преждевременный контакт между небным б у -горком первого верхнего моляра и щечным бугорком первого нижнего премоляра. В положении центральной окклюзии может возникнуть необходимость устранения значительно большего количества преждевременных контактов зубов: между вестибулярными скатами небных бугорков верхних моляров, премоляров и оральными скатами щечных бугорков одноименных нижних зубов; между вестибулярными скатами щечных бугорков нижних моляров, пре-моляров и оральными скатами щечных бугорков верхних одноименных зубов; между вестибулярной поверхностью передних нижних зубов и небной поверхностью верхних; между скатами небных бугорков верхних моляров, премоляров и вестибулярными скатами язычных бугорков нижних одноименных зубов.

Устранением перечисленных преждевременных контактов достигается одновременный двусторонний множественный контакт между зубами в положении центральной окклюзии, что имеет важное значение для нормального функционирования ВНЧС.

Избирательным пришлифовыванием при передней окклюзии устраняют преждевременные контакты, возникающие между передними зубами, и контакты боковых зубов, препятствующие плавному и симметричному скольжению нижнего зубного ряда по верхнему при переходе из центральной в переднюю окклюзию. Устранение преждевременных контактов на рабочей и балансирующих сторонах, возникающих при боковой окклюзии, также предусматривает создание плавных, беспрепятственных скольжений. В результате проведенной процедуры на рабочей стороне возникает контакт одноименных бугорков зубов-антагонистов, а на балансирующей стороне - разобщение или контакт разноименных бугорков зубов. При таком виде контактов исключается перегрузка сустава при боковых движениях нижней челюсти, что очень важно для снижения интенсивности дистрофических процессов в суставе, наблюдающихся при артрозах.

Следующим ортопедическим мероприятием, направленным на создание благоприятных условий для функционирования сустава, является нормализация формы зубных рядов. Она достигается путем устранения по показаниям аномалий и деформаций зубных рядов ортодонтическими способами, а также путем восстановления окклюзионных взаимоотношений искусственными коронками, мостовидными протезами, бюгельными протезами. Очень важно правильно восстановить межальвеолярную высоту, форму и величину бугорков и бороздок окклюзионной поверхности зубов. Восстановленная форма окклюзионной поверхности зубов не должна создавать преждевременные контакты при всех видах окклюзии и вызывать перегрузку тканей сустава.

При планировании ортопедических мероприятий необходимо предусматривать нормализацию положения суставных головок в суставных ямках. Это достигается применением съемных и несъемных аппаратов: пластмассовая каппа на зубной ряд нижней или верхней челюсти; накусочная пластинка на весь зубной ряд или на боковые зубы; небная пластинка с наклонной плоскостью; коронковые или капповые аппараты с наклонной плоскостью; ограничители открывания рта.

Протетические мероприятия при артрозах ВНЧС проводят также по показаниям, особенности конструкции зубных протезов и этапность профилактики зависят от клинических особенностей заболевания.

При снижающемся прикусе, патологической стираемости зубов протезированию предшествует нормализация межальвеолярной высоты и положения нижней челюсти при помощи пластмассовой каппы на зубной ряд. Правильность определения межальвеолярной высоты, следовательно, и положения головок нижней челюсти в суставной ямке следует контролировать рентгенологически в процессе изготовления пластмассовой каппы. Обычно после 2-4-месячного пользования аппаратом исчезают боли и неудобства, что свидетельствует об окончательной адаптации нейромышечного аппарата, вновь сформированной межальвеолярной высоте. После этого проводится протезирование.

Мероприятия, нормализующие движения нижней челюсти, кроме перечисленных выше ортопедических вмешательств (избирательная пришлифовка зубов, восстановление формы окклюзионной поверхности зубного ряда, протезирование), включают комплекс упражнений, направленных на восстановление координации функции жевательных мышц. В зависимости от характера нарушения движений нижней челюсти показаны различные упражнения.

В комплексной профилактике важную роль играют физические, хирургические методы.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез, гальванизацию, флюктуоризацию, массаж, ЛФК. При проведении электрофореза используют 10 % раствор иодида калия, 10 % раствор новокаина.

Дата добавления: 2017-01-13