Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии

Лечение.

Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза.

Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на уменьшение неблагоприятных воздействий на печень. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключение приема алкоголя, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, гепатотоксических лекарств, а также лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1-1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80-90 г жиров, из них 50% - растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и др.).

Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

В базисную терапию включается также комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 400-500 мл + 5% раствор аскорбиновой кислоты 2-4 мл и/или раствор альбумина 10-20% в индивидуально подобранной дозе - по показаниям.

Расшифровка деталей этиологических и патогенетических механизмов прогрессирования ЦП явилась основой для разработки индивидуально подобранных схем терапии пациентов. Этиологическое лечение используется главным образом при компенсированных вирусных ЦП (класс А по Child-Pugh).

Препаратом выбора при вирусных ЦП В, С и D является немодифицированный интерферон альфа (ИФН-альфа). Последний назначается по 3 млн подкожно через день при вирусном ЦП В и вирусном ЦП С, ассоциированном со 2 или 3-м генотипами вируса гепатита С (ВГС) в течение 6 мес, при вирусных ЦП D и С (при ВГС генотип 1) - 12 мес. Однако его использование существенно лимитировано наличием противопоказаний и быстрым развитием побочных эффектов.

При вирусном ЦП В предпочтение отдается ламивудину (зеффикс), который имеет значительно меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов. Препарат назначают по 100 мг 1 раз в сутки до 12 месяцев и более.

При наличии противопоказаний к проведению этиологической терапии, а также при невозможности ее использования больным назначают патогенетическое лечение, направленное на купирование механизмов прогрессирования ЦП, а именно на цитолиз гепатоцитов и фиброз. Учитывая многофакторный патогенез некрозов гепатоцитов, при ЦП препаратом выбора является УДХК (урсосан). Механизм действия УДХК включает мембраностабилизирующий, антифибротический, антиапоптотический, противовоспалительный, иммуномодулирующий, гепатопротективный, антихолестатический и синергический с ИФН-альфа эффекты.

При ЦП урсосан назначают по 15 мг/кг/сут (250 мг 2-3 раза в день) при наличии и 10 мг/кг/сут при отсутствии внутрипеченочного холестаза в течение длительного времени (месяцы и даже годы).

Кроме этого, практически у всех больных ЦП имеет место билиарная недостаточность. Прием урсосана способствует восстановлению процессов пищеварения в результате:

1) увеличения поступления желчи и панкреатического сока в кишку за счет стимуляции продукции панкреатического секрета и желчи;

2) разрешения внутрипеченочного холестаза;

3) усиления сократительной функции желчного пузыря;

4) эмульгации жиров и повышения активности липазы;

5) повышения моторной активности кишечника, улучшающей смешивание пищеварительных ферментов с пищевым химусом.

Для замедления процесса фиброзирования кроме УДХК возможно использование силимарина (карсила) 70-140 мг в день и эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссливер форте) по 2 капсулы 3-4 раза в день от 2 до 6 месяцев. Однако данные препараты не обладают иммуномодулирующим и противоспалительным эффектами, а также не разрешают внутрипеченочный холестаз, что лимитирует их использование при ЦП.

Больным ЦП с наличием высокой активности и выраженных иммунных нарушений (высокий уровень гаммаглобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др.) проводятся курсы редуцированной пульс-терапии преднизолоном. Последний вводят внутривенно капельно однократно в день в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней с последующей отменой. Курсы пульс-терапии преднизолоном могут повторяться 3-4 раза с интервалом в 5-7 дней.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации состава кишечных бактерий и в первую очередь устранению избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, а также восстановлению процессов пищеварения и всасывания. С этой целью используется курсовое лечение кишечными антисептиками, не оказывающими гепатотоксического эффекта. Препаратами выбора являются ципрофлоксацин, канамицина моносульфат, метронидазол, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсефурил, бактисубтил в общепринятых дозах. Продолжительностью курсового лечения кишечным антисептиком - 5-7 дней, с одновременным приемом дюфалака в пребиотической дозе (5-10 мл 1-2 раза в сутки) в течение 2-4 нед. После окончания антибактериальной терапии при наличии показаний на 2 нед назначают пробиотик (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин форте и др.) в сочетании с дюфалаком. Одновременно с антибактериальными средствами и пребиотиком назначают ферменты (креон, панкреофлат, панкреатин и др.), в состав которых не входят желчные кислоты, так как они, так же как многие холеретики, могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяется индивидуально.

Назначение при ЦП кишечных антисептиков совместно с урсосаном (УДХК) приводит к повышению бактерицидности желчи и кишечного содержимого, подавлению избыточного бактериального роста в кишке и прекращению транслокации кишечных бактерий за пределы кишечной стенки, а также купированию бродильной и гнилостной диспепсии (профилактика печеночной энцефалопатии). Восстановление процессов пищеварения способствует поступлению в гепатоцит полноценных продуктов ферментативного гидролиза компонентов пищи и в первую очередь аминокислот, повышению белковосинтетической функции гепатоцитов (профилактика и разрешение жировой дистрофии гепатоцитов). В результате прекращения поступления с портальной кровью в печень кишечных бактерий и их токсинов, бактериальных липополисахаридов снижается уровень эндотоксемии, уменьшается продукция провоспалительных цитокинов клетками Купффера, а также купируются системные проявления ЦП, обусловленные бактериальной транслокацией.

Симптоматическая терапия цирроза печени предусматривает снижение портальной гипертензии и профилактику портальных кризов, а также лечение осложнений портальной гипертензии. Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии представлены в таблице 41.

Таблица 41.

Гемодинамические нарушения	Медикаментозная коррекция
Увеличение объема крови	Диуретики: спиронолактон, фуросемид
Увеличение сердечного выброса	Симпатолитики: неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол или надолол)
Висцеральная артериальная вазодилатация	Вазоконстрикторы: вазопрессин или соматостатин/октреотид или бета-2-адреноблокаторы (по показаниям)
Констрикция портальной и коллатеральных вен	Вазодилататоры (по показаниям): изосорбид мононитрат (моносан), клонидин, молсидомин, блокаторы Са-каналов (верапамил)
Увеличение тока крови в варикозных венах пищевода	Прокинетики, увеличивающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (метоклопрамид, домперидон)

Лечение асцита при циррозе печени. Ключевым звеном терапевтического лечения асцита считается соблюдение натриевого баланса:

1) баланс Na⁺ = поступление Na⁺ - выведение Na⁺;

2) поступление Na⁺ = пищевой + ятрогенный;

3) выведение Na⁺ = выведение с потом + с мочой + с калом.

Поддержание натриевого баланса у больного с цирротическим асцитом требует ограничения поступления пищевого натрия до 2 г в сутки. С целью оценки потерь натрия предлагается определение его суточной экскреции с мочой.

Общие принципы диуретической терапии. Целью диетических и терапевтических мероприятий является достижение отрицательного натриевого баланса с ежедневной потерей веса 0,5 кг. Больные с периферическими отеками могут хорошо переносить и более интенсивную потерю веса. Если у больного с недостаточным эффектом терапии суточная экскреция натрия превышает его количество в предписанной диете, то есть основания предполагать нарушение диеты.

При соблюдении диеты отсутствие увеличения экскреции натрия и снижения массы тела на протяжении 3 дней указывает на необходимость увеличения дозы диуретиков. В ряде случаев адекватно подобранные дозы мочегонных препаратов могут вызывать болезненные судороги, преимущественно в икроножных мышцах; в подобных ситуациях рекомендуется применение хинина до 200 мг три раза в день.

К осложнениям диуретической терапии относятся: азотемия, нарушение баланса калия, алкалоз, гиповолемия, гипонатриемия, энцефалопатия.

Диуретические режимы.Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - калийсберегающий диуретик, действующий на альдостерон-зависимые натриевые каналы в дистальных канальцах нефрона и собирательных трубочках - считается базисным препаратом в терапии асцита. Несмотря на относительно слабовыраженный диуретический эффект, сохранение калиевого баланса составляет основное преимущество спиронолактона. Длительное время полувыведения спиронолактона и его метаболитов (до 5-7 дней) позволяет назначать его один раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 400 мг. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь, гинекомастия.

При недостаточной эффективности назначается комбинированная схема приема диуретиков, наиболее эффективной из которых считается спиронолактон + фуросемид. Начальная дозировка составляет 100 мг спиронолактона + 40 мг фуросемида. Данное соотношение сводит к минимуму вероятность развития электролитного дисбаланса, поэтому при необходимости увеличения дозы желательно его соблюдать (например, 200 мг спиронолактона + 80 мг фуросемида). Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида.

У 90% больных циррозом применением диеты, спиронолактона и фуросемида удается контролировать накопление асцитической жидкости. В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков, асцит следует считать рефрактерным.

Рефрактерный асцит. Кроме невозможности контроля за накоплением жидкости на фоне применения максимальных доз диуретиков, асцит считается рефрактерным также при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению мочегонной терапии. Его развитие указывает на декомпенсацию цирроза и выступает плохим прогностическим признаком: выживаемость больных в течение года составляет около 25%.

Эффективным и безопасным методом лечения рефрактерного асцита служит парацентез, который для достижения оптимального эффекта и уменьшения возможных осложнений желательно сочетать с внутривенной инфузией альбумина. Методически правильное выполнение процедуры позволяет свести риск осложнений к минимуму.

Таким образом, адекватное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение ЦП существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, повышает качество и удлиняет продолжительность жизни пациентов.

Следует отметить, что при декомпенсированном ЦП основным методом лечения является выполнение ортотопической трансплантации печени, которая может сохранить жизнь больного.

Прогноз.

Во многом зависит от развития осложнений цирроза. Классификация Child, предложенная для оценки выживаемости, претерпела различные модификации. Многие гепатологии используют модификацию Child-Pugh (Чайльд-Пью).

Больные с компенсированным циррозом печени могут прожить сравнительно долго, если не наступает декомпенсация. При компенсированном циррозе 10-летняя выживаемость отмечается у 47% больных, а при декомпенсации 5-летняя выживаемость - только у 16%.

У больных циррозом печени с варикозно-расширенными венами без кровотечения в анамнезе можно предсказать риск возникновения кровотечения на основании классификации Child-Pugh, размера варикозных вен и наличия эндоскопических стигм (красных рубцов и вишнево-красных пятен).

Дата добавления: 2017-01-13