Введение. Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира

Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира. На протяжении всего XX в. и особенно в течение последних лет актуальность проблемы травматизма росла. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста.

Травмы органов грудной клетки часто наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях (при ударе грудью о рулевую колонку, наездах транспортных средств на пешехода и т.д.). При этом часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при дыхании и изменении положения тела пострадавшего. Помимо переломов ребер возможны и ранения грудной клетки, при которых возможно нарушение ее герметичности, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Ситуация с травматизмом в России крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений, из них травмы составляют 93%, отравления — 1 %, другие несчастные случаи — 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120—130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще в трудоспособном.

Актуальность дипломной работы заключается в том, что, в связи с увеличением количества травматизма в России (особенно в последние годы), особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма, а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности.

Область исследования: Профилактика и ранняя диагностика на амбулаторном этапе травматических повреждений органов грудной клетки

Объект исследования: деятельность фельдшера по организации и оказанию скорой помощи населению при неотложных состояниях с травмами грудной клетки.

Предмет исследования:

- статистические отчеты за период с 2012 по 2014 годы;

- амбулаторные карты больных

Гипотеза: Знание будущими фельдшерами особенностей оказания первой медицинской помощи при травматических повреждениях грудной клетки, способов повышения качества лечебного процесса.

Цель исследования: исследование роли фельдшера в организации и оказании скорой медицинской помощи при травматических повреждениях органов грудной клетки в условиях амбулаторного приема

Задачи:

1.Пранализировать учебную и научную литературу по изучаемой теме.

-Изучить нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность службы скорой медицинской помощи.

Методы:

- общетеоретический (изучение учебной и научной литературы, нормативно- правовой документации);

- статистический (сбор, обработка информации);

- наблюдение;

- аналитический.

ГЛАВА I.Понятия о травматических повреждениях грудной клетки.

1.1 Виды травматических повреждений грудной клетки.

Различные по механизму повреждения грудной клетки нередко сопровождаются нарушением функции грудной полости – нарушением дыхания и кровообращения, что в свою очередь может привести к гибели пострадавшего.

Как следует из данных литературы среди всех летальных исходов, которыми заканчиваются различные травмы органов и систем органов человека, 30% приходится на долю повреждений грудной клетки и ее органов. Известно также, что переломы ребер составляют 15% всех повреждений костной системы человека.

Краткие сведения по анатомии и физиологии грудной клетки.

Вся грудная полость делится средостением на две замкнутые половины. Существующая в легких эластическая тяга действует присасывающим образом на грудную стенку и на органы средостения, главным образом на сердце. Этим обуславливается наличие в плевральной полости давления ниже атмосферного, равного при среднем положении грудной клетки 6-8 мм рт.ст., повышающегося при вдохе до 12-20 мм рт.ст. и понижающегося при выдохе до 5-3 мм рт.ст. Каждый вдох, сопровождающийся расширением грудной клетки, вызывает соответствующее растяжение обоих легких, находящихся в плотном сцеплении с внутренней поверхностью грудной клетки через соприкосновение плевральных листков. При этом легкие раздуваются устремляющимся в них через трахею и бронхи атмосферным воздухом, имеющим положительное давление. Так как дыхательные движения обеих половин грудной клетки совершаются вполне согласовано, то в средостении имеется состояние равновесия.

Классификация повреждений грудной клетки.

Состояние пострадавшего с повреждением грудной клетки во многом определяется видом этого повреждения (приложение 1).

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

· Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.

· Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.

· Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

· Непроникающие.

· Проникающие.

· Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.

· С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.

· С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).

· Без открытого пневмоторакса или с его наличием.

· Без открытого гемоторакса или с его наличием.

· Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытыми повреждениями грудной клетки.

Закрытые повреждения грудной клетки по механизму их возникновения подразделяются на ушибы, сдавления и сотрясения. При этом ушибы грудной клетки составляют основную группу ее повреждений.

Ушибы грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер, что в свою очередь может привести к повреждениям плевры и легкого, а также лимфатического протока, вызывающих образование таких серьезных осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс. Эти осложнения, как правило, и приводят к нарушению дыхания и кровообращения. Поскольку ведущим в клинической картине при повреждении грудной клетки и ее органов являются такие состояния как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс, необходимо остановиться более подробно на этих понятиях.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. В зависимости от характера повреждения грудной клетки, воздух в плевральную полость может поступать снаружи через рану грудной стенки – наружный пневмоторакс, и из раны ткани легкого при закрытой травме грудной клетки – внутренний пневмоторакс. При этом в зависимости от того, может ли попавший в плевральную полость воздух выходить из нее наружу через рану легкого или рану грудной стенки или не может, говорят об окрытом или закрытом пневмотораксе. В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытым пневмотораксом. Если количество воздуха, попавшего в плевральную полость, невелико и не имеет возможности к увеличению (возникшая рана легкого сразу закрывается и при повторных дыхательных движениях остается закрытой), то такой пневмоторакс называется ненапряженным. Когда количество воздуха в плевральной полости увеличивается из-за невозможности выхода воздуха наружу, то такой пневмоторакс называется напряженным, а по механизму его образования – клапанным. В этом случае у пострадавшего возникает нарушение дыхания и кровообращения.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Он возникает вследствие повреждения сосудов грудной стенки и ткани легкого и может быть малым, средним и большим, в зависимости от количества крови. Чем больше крови скапливается в плевральной полости, тем более выражена картина дыхательной недостаточности, развивающаяся на фоне симптомов кровопотери.

Хилоторакс – скопление в плевральной полости лимфатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается часто в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3 – 4-го межреберий слева по паравертебральной линии.

Клиническая картина ушиба мягких тканей грудной клетки проявляется болями в зоне локализации патологического процесса возникновением здесь подкожных кровоизлияний, а возможно, и гематом. Выраженного нарушения функции дыхания при этом не отмечается. Если ушиб грудной клетки сопровождается переломом ребер, то к описанной выше картине присоединяются симптомы перелома ребер – резкая боль в зоне перелома, наличие симптома крепитации при пальпации области повреждения. Больной отмечает значительное усиление болей во время вдоха, при движении. На рентгенограмме грудной клетки видны признаки перелома ребер.

В тех случаях, когда при переломе ребер повреждается плевра, состояние больного становится более тяжелым. Дыхание у пострадавшего резко затруднено, нередко отмечается одышка. Он дышит поверхностно, стремиться задерживать дыхание и особенно кашель, который резко усиливает боль. Перкуторные данные при повреждении плевры скудны, при аускультации в поздние сроки после травмы удается определить шум трения плевры, вызванный кровоизлиянием и отложением фибрина. Иногда появляется умеренное количество реактивного плеврального выпота, который при отсутствии инфекционного начала быстро рассасывается и клинически определяется с трудом.

Клиническая картина закрытых повреждений легкого имеет характерные особенности и определяется тяжестью и обширностью этих повреждений. При значительных разрывах легочной ткани и больших костных повреждениях состояние больного может быть крайне тяжелым. Напротив, небольшие надрывы кортикального слоя легкого едва проявляются. О повреждении легкого, независимо от характера вызвавшей его причины, свидетельствуют следующие признаки: кровохаркание, гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Частота этих признаков варьирует. Из них легче всего клинически определяется подкожная эмфизема.

Для образования подкожной эмфиземы необходимо наличие двух отверстий – одного в легком и другого в пристеночной плевре. Воздух из грудной полости через отверстие в пристеночной плевре проникает в подкожную клетчатку грудной стенки и выявляется определяемым при пальпации симптомом крепитации.

Если при повреждении легкого повреждается медиастинальная плевра, то воздух проникает в средостение, вызывая тяжелые явления сдавления органов средостения. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной ямкой под глубокой фасцией шеи заполняет клетчаточное пространство, окружающее дыхательное горло, а выше – клетчатку сосудистого ложа по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы. Так как воздух накапливается под неподатливой фасцией в непосредственном соседстве с трахеей и давит на последнюю, то возникает состояние выраженного и нарастающего удушья.

Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически. Следовательно, каждый случай, когда гемоторакс проявляется клинической картиной, указывает на среднее или же большое внутреннее кровотечение. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии. К тому же возникающее при нем сдавление легкого сопровождается развитием симптома дыхательной недостаточности. Скопление большого количества крови в плевральной полости приводит также к смещению средостения в здоровую сторону. В результате сдавливаются тонкостенные полые вены, что вызывает нарушение гемодинамики.

При большом нарастающем пневмотораксе состояние пострадавшего тяжелое. У него появляются тяжелая одышка, синюшность кожных покровов, которые свидетельствуют о резко выраженной дыхательной недостаточности.

Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая.

При множественных переломах ребер без повреждения органов грудной полости наблюдаются выраженные нарушения дыхания, чем главным образом и определяется тяжесть состояния пострадавшего. Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40%. Особенно тяжело протекают двойные переломы ребер, получившие название окончатыхили створчатых, при которых образуются «реберные клапаны» и возникает картина парадоксального дыхания. В этом случае во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевральной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пострадавшего.

Часто встречаются множественные переломы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной силы, но и в удалении от нее. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной).

Клинические проявления при тяжелых закрытых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пострадавшего, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока.

Расстройство внешнего дыхания обусловлено развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки, а также сильными болями в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами легочно-сердечной недостаточности. Нарушение дыхания и кровообращения еще более усугубляется при скоплении в плевральной полости воздуха или крови. При большом массиве повреждений тканей грудной клетки и ее органов, сопровождающемся кровопотерей, часто возникает картина шока, что требует немедленной госпитализации пострадавшего и проведения противошоковой терапии.

Сотрясениегрудной клетки (commotio thoracis) возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясения, взрывных работах). Состояние пострадавших при сотрясении грудной клетки отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем – развивается состояние шока.

Клинически данная травма проявляется резким падением АД, урежением пульса, появлением поверхностного дыхания, которое становится учащенным, появлением резкой бледности кожных покровов, потерей пострадавшим сознания. Объясняется это резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.

Лечение пострадавших со сдавлением грудной клетки состоит из проведения комплекса противошоковых мероприятий с обязательным выполнением вагосимпатической шейной блокады.

Сдавление грудной клетки (compression thoracis) возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагона, обвал горной породы и пр.) Наиболее тяжелым следствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются и на слизистой оболочке ротовой полости и на склерах. Причиной данных кровоизлияний является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повреждения ребер, разрыва ткани легкого, проводится симптоматическое лечение (покой, вагосимпатическая блокада, морфий, сердечные средства), что позволяет вывести пострадавшего из тяжелого состояния. При повреждении ребер и ткани легкого проводится лечение, как было описано выше.

Обследование пострадавших с травмой груди.

Обследование пострадавшего с травмой груди начинают с оценки его общего состояния. При тяжелом состоянии пострадавшего, когда снижается артериальное давление (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст.), а также возникает острая дыхательная недостаточность (выраженная одышка, цианоз), обследование следует проводить с одновременной противошоковой терапией.

Начинают обследование с определения характера дыхания, его частоты, глубины, ритма, симметричности участия в дыхании обеих половин грудной клетки, наличия флотации свободного сегмента грудной стенки.

С помощью пальпации грудной стенки определяют место перелома ребер, которое проявляется выраженной болезненностью пальпируемой области, иногда и наличием симптома крепитации, а в ряде случаев патологической подвижностью отломков. Пальпация дает возможность обнаружить и подкожную эмфизему.

Проведение перкуссии позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости по укорочению перкуторного звука или воздуха – по обнаружению тимпанита. С помощью перкуссии определяют границы сердца, легких, определяют наличие смещения органов средостения. При гемотораксе во время перкуссии удается выявить симптом Бирмера – изменение перкуторного звука после изменения положения пострадавшего за счет свободного перемещения излившейся в плевральную полость крови. Аускультация выявляет отсутствие или ослабление дыхательных шумов.

В диагностике повреждений груди большое значение имеет рентгенография грудной клетки, которую следует производить всем пострадавшим с травмой груди. Рентгенографию не делают лишь в случае тяжелого (агонального) состояния пострадавшего. Рентгенограммы надо выполнять в двух положениях исследуемого – в прямой и боковой проекциях. Анализ этих рентгенограмм позволяет в большинстве случаев точно определить характер повреждения и определить лечебную тактику.

Гемоторакс на рентгенограмме проявляется наличием затемнения в плевральной полости с косой или горизонтальной верхней границей (когда исследование производится в положении пострадавшего стоя). При пневмотораксе выявляется свободный газ в плевральной полости, поджатие ткани легкого к его корню. Скопление крови в средостении – гемомедиастинум, вызывает расширение тени средостения в верхней трети.

Лечение при закрытой травме груди.

В случаях легких повреждений грудной клетки даже сопровождающихся незначительным повреждением ткани легкого или небольшими ранениями плевры, когда имеется небольшое скопление воздуха или крови в плевральной полости, рекомендуется проводить консервативное лечение пострадавших. Им назначается постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики. В некоторых случаях можно делать внутриплевральное введение антибиотиков с целью профилактики развития инфекции.

При переломе ребер, когда имеется выраженный болевой симптом, показано выполнение межреберной новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 40-50 мл 0,5% раствора новокаина) или спирт-новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл спирта). Тугое бинтование грудной клетки при переломе ребер противопоказано, так как оно приводит к резкому ограничению ее подвижности, усиливает гиповентиляцию легких и создает условия для развития пневмонии.

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями грудной клетки перед началом лечения необходимо выполнить вагосимпатическую новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому.

При выявлении симптомов парадоксального дыхания (флотация участка грудной стенки) следует фиксировать смещающийся участок с помощью полоски липкого пластыря. Для фиксации окончатых переломов ребер применяется специальная пластмассовая шина, накладываемая на кожу в месте перелома ребер таким образом, чтобы перекрыть линию перелома спереди и сзади на 5-7 см. К грудной стенке шину фиксируют путем ее подшивания к тканям грудной стенки. Срок фиксации шиной места перелома составляет 2-3 недели. Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки шины. Недостатком этого способа лечения является необходимость длительного неподвижного положения больного, что способствует развитию у него пневмонии.

В случаях множественных переломов ребер по двум линиям и более с наличием флотирующих сегментов, а также при множественных переломах ребер по передним линиям с большим смещением отломков выполняют операцию остеосинтеза ребер.

Для борьбы с гипоксией проводят ингаляцию кислородом. Нарушение дыхания приводит к скоплению в бронхиальном дереве мокроты и слизи, что влечет за собой еще большее развитие респираторной недостаточности. Поэтому необходимо производить санацию бронхов, отсасывая слизь через бронхоскоп (санационная бронхоскопия). При прогрессирующей дыхательной недостаточности приходится прибегать к проведению искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.

Если повреждение плевры или ткани легкого сопровождается развитием большого гемо- или пневмоторакса, необходимо использовать оперативное лечение в виде плевральных пункций для удаления из плевральной полости крови и воздуха. Пункцию плевральной полости производят под местным обезболиванием. Прокол грудной стенки при гемотораксе делают в V-VI межреберье по среднеподмышечной линии, а при пневмотораксе – во II межреберье по среднеключичной линии соответствующей стороны. Плевральная пункция при гемотораксе может быть использована с целью выявления продолжающего кровотечения в плевральную полость. Для этого выполняется проба Рувилуа-Грегуара, суть которой заключается в том, что полученную при пункции кровь помещают в сухую пробирку и следят за процессом ее свертывания. При продолжающемся кровотечении кровь све-ртывается в течение 10 минут. Если кровь не свертывается, это свидетельствует о прекращении кровотечения.

Удаление воздуха или крови из плевральной полости надо проводить до полного расправления легкого. Плевральная пункция должна сочетаться с обязательным введением в плевральную полость антибактериальных препаратов. При необходимости плевральную пункцию повторяют, а в случае повторного накопления воздуха в плевральной полости – она должна быть дренирована для активной эвакуации воздуха.

Оперативное лечение пострадавших с травмой грудной клетки с выполнением торакотомии применяют лишь в случаях продолжающегося кровотечения в плевральную полость или при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости – воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, несмотря на наличие в ней дренажной трубки. Во время операции необходимо остановить кровотечение, тщательно ревизовать ткань легкого и при необходимости ушить раневые отверстия в ней. Торакотомия, как правило, оканчивается оставлением в плевральной полости контрольного дренажа. Оперативное лечение пострадавших с травмой груди следует выполнять и в тех случаях, когда у них выявляются признаки острой тампонады перикарда и разрыва диафрагмы.

Осложнения при закрытых травмах груди.

Осложнения при закрытой травме груди встречаются нечасто. Среди них следует отметить развитие гнойного плеврита и нагноение гемоторакса вследствие проникновения в плевральную полость микробного фактора из поврежденных воздуховодных путей. У пожилых людей травма грудной клетки опасна развитием пневмонии.

Определить начало инфицирования крови, находящейся в плевральной полости, можно по изменению окраски полученной из плевральной полости крови – кровь становится темной и даже бурой. Начальная фаза бактериального разложения крови, находящейся в плевральной полости, можно установить с помощью проб Н.Н. Петрова и Ф.А. Эфендиева.

Проба Н.Н. Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови, полученной при пункции плевральной полости, помещают в пробирку и разбавляют дистиллированной водой. Пробирку взбалтывают 3 мин. Неинфицированная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу – жидкость в пробирке станет розовой, но прозрачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной

1.2. Тактика фельдшера при оказание первой медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями грудной клетки на амбулаторном этапе.

Благодаря своевременному обращению к доктору можно снизить риск возможных осложнений и максимально обезопасить себя. В больнице врач, проведя осмотр, назначит соответствующие процедуры. Обычно для удара грудной клетки характерно наложение тугой, но не сильно давящей повязки. Она призвана уменьшить подвижность туловища при дыхании, что позволяет снизить болевой синдром.

Наложить повязку можно и самостоятельно, оказав тем самым пострадавшему первую помощь. После этого следует обеспечить полный покой пострадавшему, приложить что-то холодное к источнику боли. До момента обращения в поликлинику холодный компресс необходимо прикладывать каждые двадцать минут.

Так как сильной боли не избежать, восстановление включает в себя обезболивание, которое проводится на протяжении двух недель. Если нет осложнений, доктор назначит применение некоторых мазей наружного спектра действия, направленных на то, чтобы снизить отек, боль и выраженность кровоподтека. Если же травма была получена серьезная, это может стать причиной наступления остановки сердца, а значит необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Если у пострадавшего посинели губы, то можно говорить о том, что костный отломок повредил легкие. Затягивать с визитом к доктору в этом случае опасно.

Обычно лечение проводится в домашних условиях, и не требуется никаких специальных мер. Как правило, врач назначает применение мазей и обезболивающих средств. Если есть подозрение на более сложную ситуацию лечение производится стационарно, после диагностики. В некоторых случаях может применяться даже хирургическое вмешательство.

При помощи операции убирают излившуюся кровь, сшивают крупные разрывы сосудов. После дренажа раны назначается курс обезболивающих и противовоспалительных средств. Используется и такой прием, как физиотерапия, которая помогает ускорить рассасывание шрамов и восстанавливает поврежденную ткань.

Множественный перелом ребер.

При невозможности транспортировки больного, а это случается при парадоксальном смещении грудной стенки, на ФАП должен прибыть хирург и анестезиолог из торакального отделения. Они введут обезболивающие препараты или сделают наркоз, чтобы восстановить нормальное дыхание пациенту.

Затем больного доставят в чистую перевязочную районной больницы для проведения обследования. Пациенту сделают рентгенологические снимки грудной клетки, а если есть показания — проведут пункцию, чтобы удалить из плевральной полости кровь и воздух.

Когда больной с множественными переломами ребер попадает в хирургическое отделение, его лечат с помощью скелетного вытяжения.

При ушибе легкого с болевым синдромом и выраженном кровохаркании необходимо ввести наркотические анальгетики – промедол (trimeperedini hydrochloridum) или морфин (morphini hydrochloridum) по 0,1 мл на 1 год жизни в/в, а при невозможности венозного доступа – в/м; гемостатики – 10% раствор хлористого кальция (calciumchloratum)по 1 мл на год жизни в/в), дицинон (доксиум, calciumdobesilat) в дозе 0,2 мл/кг; транспортировка осуществляется медицинскими работниками в полусидячем положении.

Все дети с травмами органов грудной клетки подлежат обезболиванию наркотическими анальгетиками. При симптомах прогрессирующего кровотечения в участковой больнице и врачебной амбулатории необходимо наладить в/в введение жидкостей полиглюкина, реополиглюкина – 15–20 мл/кг за 20–30 минут, физиологического раствора хлористого натрия со скоростью 30–40 мл/час; инфузию необходимо проводить в течение всего времени транспортировки, осуществляемой в положении ребенка лежа.

При подозрении на ранение сердца и крупных сосудов показана экстренная транспортировка в ближайшее хирургическое отделение с проведением гемостатической и инфузионной терапии.

При открытом пневмотораксе в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям необходимо наложить на рану окклюзионную повязку. Все больные с повреждениями органов грудной клетки транспортируются в ближайшее хирургическое отделение в сопровождении медицинского работника. При ушибе лёгкого возможно лечение на месте; назначаются антибиотики, проводится гемостатическая терапия, по необходимости дается увлажненный кислород и симптоматическое лечение.

При наличии у ребёнка гемопневмоторакса и подкожной эмфиземы, показана диагностическая плевральная пункция, которая (по состоянию) может выполняться в положении сидя или лёжа; при отсутствии вакуума в плевральной полости и при значительном гемотораксе производится торакоцентез (технику плевральной пункции и дренирования плевральной полости см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При расправлении легкого и прекращении кровотечения из полости плевры на фоне гемостатической терапии, необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка (при улучшении состояния – через сутки). Транспортировка осуществляется врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом.

Показанием к экстренной торакотомии является массивный сброс воздуха по дренажу с нарастающей гипоксией («синдром массивного сброса воздуха») и продолжающееся кровотечение из плевральной полости, представляющее угрозу для жизни больного. Выполняется стандартная боковая торакотомия в V межреберье (на стороне травмы) под эндотрахеальным наркозом с устранением гемоторакса и ушиванием (атравматическими нитями) разрывов лёгкого. После расправления лёгкого, рана грудной клетки послойно ушивается с оставлением нижнего (VI–VII межреберья) дренажа. При улучшении состояния ребенка через 2–3 дня необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка проводится врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом. При осложнённом послеоперационном периоде, необходимо вызвать «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ. При прогрессирующей эмфиземе средостения выполняется экстренная операция – передне-верхняя медиастинотомия с дренированием переднего средостения полихлорвиниловой полутрубкой (технику хирургического вмешательства см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При улучшении состояния (через 1–2 суток) необходимо решить с торакальной службой ОДКБ вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка обеспечивается врачом-реаниматологом с подробной выпиской об объеме лечебных мероприятий.

При травматических повреждениях пищевода и диафрагмы, осуществляя противошоковые мероприятия, необходимо вызвать «на себя» хирурга-анестезиолога ОДКБ.

При ранениях сердца с его тампонадой показана экстренная торакотомия (передне-боковая в V межреберье) под эндотрахеальным наркозом; после рассечения перикарда и удаления жидкой крови и сгустков, рана (или раны) ушиваются шелком или лавсаном №6, швы накладываются без захвата эндокарда, так как можно захватить в шов сосочковые мышцы и сухожильные нити, а это чревато нарушением работы клапанного аппарата сердца и развитием сердечной недостаточности. Накладывая швы на сердце нельзя захватывать крупные ветви коронарных артерий. Оперирование на сердце должно проводиться под контролем электрокардиограммы. По окончании операции рана грудной стенки ушивается с оставлением нижней (VI–VII межреберья) дренажной трубки; при улучшении состояния (через 2–3 дня), после согласования, рекомендован перевод в ОДКБ. При осложненном послеоперационном периоде необходим вызов «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ.

7. При ранениях сосудов с клиникой внутриплеврального кровотечения показана срочная операция – торакотомия (доступ зависит от локализации кровоточащего сосуда) с наложением сосудистого шва атравматическими нитями.

Выводы по I главе.

Таким образом, можно сделать вывод,что для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению.

Главной задачей фельдшера является:

- всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть и провести сортировку;

- оказание пациентам первой медицинской помощи;

- организация экстренной транспортировки пациентов по мере необходимости.

ГЛАВА II. Исследование роли фельдшера в организации и оказании первой медицинской помощи при травматических повреждениях органов грудной клетки в условиях амбулаторного приема в г. Краснодаре и Краснодарском крае.

2.1 Показатели торакального травматизма в г. Краснодаре и Краснодарском крае.

В амбулаториях и поликлиниках Краснодарского края лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей фельдшера поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации. На больных заполняется амбулаторная карта, в которой кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования – рентгенологические, эндоскопические и др. В первую очередь осматривают больных, нуждающихся в неотложной помощи срочной госпитализации. Срочно принимают больных с ранениями, острыми заболеваниями брюшной полости и воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой. Остальных больных принимают по очередности обращения, устанавливаемой регистратурой и фельдшером. Обследование больного с торакальной травмой складывается из детального расспроса и объективного исследования (осмотр, перкуссия, аускультация).

Расспрос больного включает выяснение жалоб, историю развития настоящего заболевания и историю жизни. Анамнез трудно собрать во время сильного болевого приступа. Если больной находится в бессознательном состоянии, информацию о течении болезни стремятся получить от родственников. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные проявления (аггравация) или придумывают признаки болезни (симуляция). Больные с психическими заболеваниями могут неумышленно симулировать признаки различных заболеваний. Иногда больной пытается скрыть признаки болезни (диссимуляция) из-за страха перед возможным хирургическим вмешательством. Такое поведение чаще наблюдается у детей. Собирая анамнез, необходимо внимательно слушать больного и умело направлять его повествование.

Жалобы больных зависят от характера заболевания. В клинике наиболее часто предъявляют жалобы на боли различной локализации. Необходимо выяснить локализацию и распространение болей. Следует определить время появления болей, была ли травма грудной клетки. Выясняют особенности работы, профессиональные вредности, перенесенные в течение жизни заболевания, наследственность. Учитывают вредные привычки и степень интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение). Тщательно собирают аллергологический анамнез, сведения о переносимости антибиотиков и лекарств.

Объективное обследование больного с травмой грудной клетки.

Объективное обследование больного включает детальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Объективное обследование начинают с осмотра больного. Отмечают положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Определяют окраску кожных покровов, симметричность экскурсии грудной клетки, деформация грудной клетки, наличие патологического движения(симптом флотации).

Пальпация необходима при травме грудной клетки для определения болевой точки и признаков крепитации.

Метод аускультации имеет основное значение в выявлении патологического дыхания(ослабление).

Метод перкуссии состоит в выстукивании грудной клетки. Применяется для определения скопления жидкости. Перкуссия позволяет также выявить болевые точки.

На фельдшерско-акушерских пунктах оказывают неотложную доврачебную помощь, производят реанимационные мероприятия, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию переломов и вывихов и направляют больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями и нуждающихся в хирургической помощи, в хирургические стационары.

Показания для срочной госпитализации:

1. Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.

2. Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

3. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

Если травматические повреждение грудной клетки невозможно лечить в амбулаторных условиях, больных направляют в стационары травматологических отделений районных или городских больниц, где им оказывают специализированную помощь.

Травмы грудной клетки вносит значи­тельный вклад в общую летальность больных травматоло­гического профиля и занимает второе место, уступая лидерство лишь тяжелым черепно-мозговым травмам.

Вероятность критического ранения и летального исхода в зависимости от зоны повреждения: черепно-мозговые травмы более 40%, травмы грудной клетки более30%, травмы живота составляют менее 20%(приложение…).Летальность при травмах грудной клетки(в мирное время) 25% всех смертей при травме напрямую зависит от торакальных повреждений.

Летальность при травме груди:

· Тупая травма грудной клетки до 6%;

· Проникающее ранение грудной клетки до 50%;

· При сочетанной травме до 20%.

Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые или раны, которые в свою очередь могут быть как проникающими в плевральную полость, так и не проникающими.

Структура торакальной травмы в Краснодарском крае (средние величины за последние 3 года).

· Закрыта травма – 80%;

· Ранения груди:

¾ Колотые и Колото-резанные ранения – 19%;

¾ Огнестрельные ранения – 1%;

¾ Политравма с повреждением груди в 25% случаев.

2.2 Частота встречаемости травм грудной клетки в г.Краснодаре.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости травм грудной клетки на базе ГБУЗ Краевой клинической больницы №1им. Очаповского С.В.

Соотношение закрытая – открытая травма:

Закрытые повреждения грудной клетки встречаются чаще и соотносятся открытым повреждениям как 9: 1(приложение…)

Среди закрытых повреждений 63-78% приходится на автодорожные травмы. Среди проникающих ранений в большинстве случаев имеют место ножевые ранения.

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), бытовая травма (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или падения с высоты.

Закрытая торакальная травма (Краснодарский край) причины:

Автодорожная авария (70%), бытовая травма (23%), падение с высоты, баротравма (6,9%), взрыв менее 0,1%.(приложение…)

Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.(приложение …)

Основными причинами смерти пострадавших в ДТП являются следующие факторы: травмы, не совместимые с жизнью, – 20%; задержка скорой помощи – 10%; бездействие или неправильные действия очевидцев ДТП – 70%. Число погибших могло быть существенно меньше, если бы пострадавшим при ДТП была оказана квалифицированная доврачебная помощь. При дорожно-транспортном происшествии человек получает повреждения при столкновении автомобилей между собой, выпадении из движущегося автомобиля, переезде тела колесами автомобиля, сдавливании тела между частями автомобиля и другими предметами или преградами, при столкновении движущегося автомобиля с неподвижным препятствием и др. Наиболее распространенными (44,9—48,6%) видами ДТП в городах являются наезды транспортных средств на пешеходов. Именно пешеходы занимают лидирующее место среди погибших (39% от общего числа погибших), а доля раненых пешеходов составляет 30,3% от всех получивших ранения в ДТП. Водители, пострадавшие в ДТП, составляют треть всех по- страдавших и примерно столько же от числа погибших (31,2%) и раненых (30,8%).

Дата добавления: 2015-07-13