Определение целей для других форм терапии

Ответственность за другие цели

В зависимости от условий и продолжительности терапии ее цели могут представлять собой сочетание целей, общих для всех пациентов и условий (например, развитие навыков, получаемых путем прохождения группового тренинга), а также индивидуализированных целей, разработанных для каждого пациента. У каждого пациента может быть индивидуальный набор видов целевого поведения, ухудшающего качество жизни. Судя по моему опыту, важный вид поведения, над которым можно эффективно работать при кризисной стационарной терапии, – активная пассивность по отношению к кризисным ситуациям (например, поиску нормального жилья и т. п.). Поскольку суицидальное поведение может возобновляться в результате первых попыток терапии посттравматического стресса, вызванного сексуальным насилием, особенно когда терапевтические стратегии включают терапевтическую экспозицию ассоциирующихся со стрессом раздражителей, стационарное отделение часто становится идеальной средой для если не всей, то большей части работы над этим поведением. При структурированном лечении алкоголизма и наркомании первичной целью будет, естественно, уменьшение употребления алкоголя и наркотиков. И в других контекстах, помимо амбулаторной терапии, целью будет выступать какая-либо вариация поведенческих навыков, приобретаемых в рамках ДПТ. Например, нередко проводится групповой тренинг навыков уверенного поведения, когнитивных навыков снижения депрессии, управления гневом и т. п.

Как я уже упоминала, в моей клинике ДПТ проводится в таких формах, как индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков, поддерживающие группы, телефонное консультирование и консультации для терапевтов. Однако в некоторых контекстах могут быть важны иные формы терапии. Например, в условиях стационара и дневного стационара терапия может проводиться персоналом среднего звена. Еще одна форма терапии – встречи лечащего персонала и пациентов. Консультирование по вопросам профессии и карьеры, группы здоровья, занятия в вечерней школе и т. п. тоже могут быть важными формами терапии в определенных условиях. Для общественного здравоохранения имеют значение такие формы, как управление отдельными случаями, программы кризисной помощи нуждающимся, кабинеты круглосуточного приема. Самое главное, что независимо от формы терапии важно составить четкий и упорядоченный список терапевтических целей по степени важности, который должен соответствовать данной форме. Это не означает, что между разными формами не может быть точек соприкосновения. Например, как программы кризисной помощи нуждающимся, так и круглосуточные кабинеты могут прежде всего заниматься текущим суицидальным поведением, а во вторую очередь – генерализацией навыков.

В стационарном отделении при Корнелльском медицинском центре, которым управляет Чарльз Свенсон, группы тренинга навыков ДПТ стали составной частью терапии. Кроме того, назначен штатный консультант по навыкам, что стало нововведением. Этот консультант имеет определенные часы приема, и пациенты могут обращаться к нему с вопросами и проблемами относительно применения усвоенных навыков. Таким образом, генерализация поведенческих навыков – основная цель для консультанта, а не индивидуального терапевта. Такой подход особенно эффективен, если индивидуальный терапевт не занимается ДПТ.

ДПТ все больше применяется при терапии, осуществляемой персоналом среднего звена. Успех такого применения тесно связан с четкой постановкой целей для персонала среднего звена и организацией стратегий ДПТ, которая соответствует этим целям. Иерархия целей может выглядеть следующим образом: 1) предотвращение парасуицида и суицида; 2) ослабление поведения, препятствующего функционированию лечебного отделения и его слаженности; 3) способствование генерализации поведенческих навыков ДПТ и их применению в стационарном отделении; 4) ослабление поведения, ухудшающего качество жизни, и усиление поведения, улучшающего качество жизни.

Границы в стационарном отделении, касающиеся суицидального поведения пациентов и препятствующего терапии поведения, могут отличаться от границ, устанавливаемых индивидуальным терапевтом. Непосредственный контроль поведения пациентов может иметь большее значение отчасти и потому, что этого ожидает сообщество. Таким образом, персонал среднего звена может разработать правила и виды поведения в стрессовых ситуациях, которые будут отличаться от правил, установленных индивидуальным терапевтом. Эти правила могут отражать заботу специалистов среднего звена о благополучии не только индивидуальных пациентов, но и всего отделения в целом. Вероятно, потребуется определить более специфические и привязанные к данному контексту категории препятствующего терапии поведения, чтобы это поведение (со стороны как терапевтического персонала, так и пациентов) было своевременно замечено. В условиях долгосрочного стационарного лечения специалисты среднего звена могут нести основную ответственность за генерализацию навыков. В таких условиях пациент скорее обратится к медсестре, а не к индивидуальному терапевту. Как и при терапии в поддерживающей группе, ценность подобного подхода будет определяться эффективностью вне группы поведения, которое действенно внутри группы. Обучение пациента тому, как быть хорошим пациентом, не имеет первичной ценности для индивидов с ПРЛ. Мой опыт показывает, что с этой ролью многие пациенты справляются без труда.

При терапии, проводимой персоналом среднего звена, и в других контекстах имеется по крайней мере один руководитель (а иногда много руководителей). В таких случаях необходимо уточнить цели этих лиц. Как правило, они следят за соблюдением правил лечебного учреждения специалистами и пациентами. Обычно они также несут ответственность за поведение терапевтов; таким образом, их цель – обеспечение ДПТ со стороны терапевтов.

Дата добавления: 2017-01-13