Вхождение в парадокс

Специфические диалектические стратегии

Специфические стратегии, нацеленные на отношения терапевта и пациента, и диалектические поведенческие паттерны описаны ниже и представлены в нижней половине табл. 7.1. Хотя я думаю, что каждая из этих стратегий может быть описана исключительно поведенческими терминами, я не старалась каждый раз трансформировать диалектический дискурс в поведенческий. Мне кажется, это могло бы исказить тот дух диалектики, который я пытаюсь передать.

Таблица 7.1. Список диалектических стратегий

УРАВНОВЕШИВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ во время психотерапевтического сеанса:

• терапевт чередует стратегии принятия и изменения таким образом, чтобы поддерживать отношения сотрудничества с пациентом;

• терапевт уравновешивает опеку пациента с предъявляемыми к нему требованиями, касающимися самостоятельной заботы о себе;

• терапевт уравновешивает последовательность и стабильность гибкостью;

• терапевт уравновешивает акцент на способностях пациента акцентом на его ограничениях;

• терапевт поддерживает высокий темп, что позволяет удерживать пациента в состоянии некоторой неустойчивости;

• терапевт внимателен и чутко реагирует на действия пациента;

• терапевт искренен в любой позиции.

МОДЕЛИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТОМ диалектического мышления и поведения:

• терапевт ищет то, чего не хватает в точке зрения пациента и его собственной точке зрения;

• терапевт предлагает динамическое описание изменений;

• терапевт оспаривает постоянство и неизменность условий проблемы;

• терапевт предлагает возможность синтеза, объединяющего противоположные точки континуума;

• терапевт акцентирует важность взаимоотношений в определении идентичности пациента;

• терапевт отстаивает срединный путь.

Подчеркивание ПАРАДОКСАЛЬНЫХ моментов следующих аспектов:

• поведения пациента;

• терапевтического процесса;

• реальности в целом.

Использование МЕТАФОРИЧЕСКОГО языка, притч и историй.

Исполнение терапевтом роли «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА».

Использование терапевтом техники «ПРОДЛЕНИЯ», преувеличивая серьезность сообщений пациента или возможных последствий тех или иных его поступков.

Активация «МУДРОГО РАЗУМА».

ОБРАЩЕНИЕ НЕДОСТАТКОВ В ДОСТОИНСТВА.

Допущение ЕСТЕСТВЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ в терапии.

Применение ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ как индивидуального, так и более широкого социального контекста, чтобы понять пациента.

Аллен Франсес (Frances, 1988) как-то заметил, что одна из первых и самых важных задач терапии индивидов с ПРЛ заключается в том, чтобы привлечь их внимание. «Вхождение в парадокс» – весьма эффективный способ достижения этой цели. Отчасти этот метод срабатывает потому, что содержит неожиданность; подобно юмору, он непредсказуем. Сталкиваясь с парадоксом, человек останавливается, включается его внимание. Вхождение в парадокс во многом напоминает практику коанов, которой занимаются ученики дзэн. Коан представляет собой дилемму или загадочную историю, которую ученик должен решить, даже если очевидно, что логического решения не существует. Ученику приходится выходить за пределы рационального понимания и прибегать к непосредственному опытному знанию. Прочитать о вкусе сахара в книге – это совсем не то, что попробовать сахар на вкус. Решение для коана не может быть логическим или интеллектуальным, только опытным.

В нашей терапевтической стратегии терапевт обращает внимание пациента на противоречивость его собственного поведения, терапевтического процесса и всей действительности в целом. Попытки рационального объяснения парадокса со стороны пациента встречаются молчанием; дополнительный вопрос терапевта, рассказывание истории или другой парадокс могут в некоторой степени (но не полностью) освещать путь к решению загадки. Дж. Сьюлер полагает, что коан «становится отчаянной борьбой вокруг личных проблем, включая те личные конфликты, которые привели ученика к дзэн-буддизму. Это борьба за свою жизнь» (Suler, 1989, p. 223). Терапевтический парадокс, если он умело построен и акцентирован, тоже превращается для индивида с ПРЛ в борьбу за свою жизнь. При терапии пациентов с ПРЛ возникают бесчисленные парадоксальные дилеммы, каждая из которых может превратиться в проблему жизни или смерти пациента. Например, терапевт может сказать: «Если бы мне не было до вас дела, я бы попытался вас спасти». Пациент отвечает: «Как же вы можете говорить, что вам есть до меня дело, если вы даже не пытаетесь меня спасти, когда мне так трудно?» Высший синтез в данном случае звучит следующим образом: «Вы уже спасены». Однако промежуточное понимание заключается в том факте, что терапевт не может спасти пациента. Поэтому попытки спасения превратят терапию в псевдопомощь и помешают оказать пациенту такую помощь, в которой он действительно нуждается. Кроме того, даже если бы терапевт и мог спасти пациента в данный момент, потребуется гораздо больше времени для того, чтобы научить пациента спасать себя.

Еще один пример относится к постоянной проблеме, характерной для пациентов с ПРЛ: решать, кто прав, а кто виноват во всяком конфликте либо конфронтации. Идея о том, что обе стороны могут быть одновременно и правы, и виноваты, не укладывается в голове пациентов. Зачастую терапевтические отношения становятся для пациента первым опытом того, что во время конфронтации другая половина утверждает: «Все в порядке, вы правы, и я тоже прав». В частности, и это существенно важно, диалектико-поведенческий терапевт часто валидирует позицию пациента, но при этом не «поддается» ему и не меняет своего поведения. Например, в стратегии соблюдения границ (подробнее об этом – в главе 10) терапевт признает потребность пациента («Да, для вас было бы лучше, если бы я не уезжал из города в эти выходные»), но не меняет свои планы. Пациент признается «правильным» («То, что вы говорите, действительно так»), но и терапевт тоже остается «правильным» («И все же я прав в том, что не поддаюсь вам и по-прежнему собираюсь ехать на отдых»).

Однако сущность стратегии вхождения в парадокс заключается в том, что терапевт не дает логического объяснения, облегчая разрешение противоречия. Как говорит Дж. Сьюлер, «прорыв сквозь двустороннее противоречие, а также интуитивный рефрейминг кризисной ситуации могут иметь место только в том случае, если, используя термины дзэн-буддизма, человек «разжимает руки»… позволяет, чтобы вещи происходили сами собой» (ibid.). Для разрешения некоторых парадоксов, присущих терапии и характерных для жизни индивидов с ПРЛ, могут потребоваться годы.

Входя в парадокс, терапевт постоянно акцентирует внимание пациента на вещах, которые могут быть одновременно и истинными, и ложными, на которые можно ответить и «да», и «нет». Терапевт не поддается желанию пациента признать одну сторону противоречия истинной, а другую – однозначно ложной, или наоборот. Терапевт продолжает утверждать, что обе стороны могут быть истинны и что на любой вопрос можно ответить и отрицательно, и утвердительно. Как уже упоминалось, «и, и» предлагается в качестве альтернативы «или – или». Терапевту не стоит слишком заботиться о том, чтобы прояснить непонимание пациента по этому поводу. Затруднения пациента будут исчезать по мере того, как он начнет овладевать диалектическими принципами. Возвращаясь к метафоре качелей: когда пациент сидит на самом краю доски, терапевт находится на другом краю, поддерживая равновесие, и одновременно обращает внимание пациента на то, что они сидят на разных концах одной и той же доски.

Главный парадокс как ДПТ, так и любой другой терапии заключается в том, что любое поведение считается «хорошим», и все же пациент проходит терапию, чтобы изменить «плохое» поведение. ДПТ подчеркивает важность валидации всех без исключения реакций пациента, но только для того, чтобы противопоставить ее отсутствию валидации, с чем пациенты сталкивались прежде. Валидация – стратегическая необходимость. Пока пациент (или терапевт) привязан к валидации или ее отсутствию, он не видит того, что это противопоставление имеет искусственный характер. Само по себе поведение не бывает плохим или хорошим. Как только устанавливается баланс, терапевт и пациент должны отказаться как от валидации, так и от ее противоположности. Реакции не могут быть плохими или хорошими, они просто есть. Они возникают как последствия причин и условий, которые находятся одновременно в прошлом и будущем и выступают для индивида одновременно внешними и внутренними. В свою очередь реакции тоже ведут к определенным последствиям, которые могут быть как желательными, так и наоборот.

Парадокс изменения и принятия наполняет всю терапию. Входя в парадокс, терапевт акцентирует и утрирует кажущуюся несообразность того, что даже неумение принять должно быть принято. (Мы говорим нашим пациентам: «Осуждая, не осуждай».) Пациента убеждают принять себя таким, каков он есть в настоящее время. Но если он сможет это сделать, то, конечно же, сильно изменится; и действительно, ведь в самом увещевании научиться принимать уже содержится неприятие существующего положения вещей. Пациента убеждают в том, что он именно такой, как в данный момент; что он не хороший и не плохой; что его понимают; и при всем при этом он должен изменить свое поведение. Таким образом терапевт усиливает естественно возникающую диалектическую напряженность, чтобы у пациента не было иного выхода, кроме как отказаться от привязки к крайностям. Патрик Хок, учитель дзэн и христианской медитации, полагает, что «коаны – это темы, которые следует прояснять во время занятий со своим учителем… Этот акт прояснения называется постижением». В ДПТ, как и в практике дзэн, прояснение и постижение достигаются через контакт терапевта (учителя) и пациента (ученика). В частности, терапевт должен войти во множественные парадоксы, с которыми сталкивается пациент, пытаясь разрешить диалектические дилеммы крайней уязвимости и ее непризнания; непрерывного кризиса и сдерживаемого переживания горя; пассивной активности и воспринимаемых независимости, неуязвимости и компетентности.

В ходе установления и развития терапевтических отношений возникает естественная диалектическая напряженность. Пациент может выбирать собственное поведение, но не может продолжать терапию, если не решит работать над ослаблением суицидального поведения. Пациента обучают тому, как достичь большей эффективности, адекватно обращаясь за помощью и получая ее от других людей. Пациент имеет право покончить с собой, но если терапевт решит, что пациенту грозит реальная опасность, его могут подвергнуть принудительной госпитализации. Терапевту платят за то, чтобы он заботился о пациенте, однако сомнения пациента относительно искренности заботы терапевта обычно интерпретируются как свидетельство проблем самого пациента, проявляющихся в контексте терапевтических отношений. Если пациент не платит за лечение, оно прекращается. Терапевт одновременно отстранен и близок пациенту, моделируя автономность и независимость, однако поощряет привязанность и зависимость со стороны пациента. Пациент не несет ответственности за то, какой он есть, но отвечает за то, каким становится.

Пациента убеждают взять под контроль попытки чрезмерного контроля. Терапевт использует техники сильного контроля, чтобы увеличить свободу пациента. Столкновение с этими парадоксами, необходимость их разрешения и прорыв принуждают пациента оставить жесткие паттерны мышления, эмоций и поведения, чтобы освободить место для более спонтанных и гибких паттернов. Точно так же всецелое вхождение в парадокс, как в контексте терапевтических отношений, так и в консультативной группе по обсуждению клинических случаев, заставляет терапевта отказываться от жестких теоретических позиций, правил и норм терапии, паттернов действий.

Дата добавления: 2017-01-13