Обоснование причинно-следственных процедур

Соглашение о домашних заданиях

Надежда для пациента: направляющее ободрение

Применение принципов формирования, или шейпинга

Очень важно помнить о том, что обязательства и приверженность им очень часто нужно формировать. На начальной стадии изменения обязательства могут касаться ограниченных целей, которые будут расширяться со временем. В других случаях, когда пациент, например, уставший или деморализованный, время работы по формированию обязательств должно сокращаться. Часто терапевт хочет добиться от пациента обязательств, превышающих реальные возможности последнего. Терапевт должен сохранять гибкость и использовать творческий подход, добиваясь иногда едва заметных различий в обязательствах. При этом необходимо умение снижать требования или использовать технику торга.

Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются пограничные и суицидальные пациенты, – отсутствие у них всякой надежды на то, что они смогут воплотить выработанные решения в жизнь или что их попытки не закончатся провалом и унижением. Принятие обязательств без надежды на их соблюдение едва ли возможно. Использование стратегий направляющего ободрения нигде так не важно, как в сфере решения проблем. Во время каждого взаимодействия, направленного на решение проблем (особенно если это взаимодействие подходит к концу и требуется обязательство со стороны пациента), терапевту необходимо ободрять пациента, подкреплять даже минимальные успехи с его стороны и все время обращать его внимание на то, что он обладает необходимым потенциалом для преодоления своих трудностей.

Обязательная структурированная отработка новых решений проблем или новых поведенческих навыков – неотъемлемая составляющая группового тренинга навыков. Структурированные домашние задания не характерны для индивидуальной психотерапии. Однако пациент и терапевт часто могут договариваться о практике определенного поведения в промежутках между сеансами. В таком случае терапевту обязательно нужно составить письменное «поведенческое задание». Также очень важно проверить его выполнение на следующем сеансе. Иногда и пациенту полезно записать, что он будет делать в качестве домашней работы. Если задача очень сложная, терапевт может попросить пациента позвонить в промежутке между сеансами и рассказать об успехах или непредвиденных трудностях.

Заключение

Стратегии решения проблем в ДПТ не отличаются от соответствующих стратегий, использующихся в большинстве других форм когнитивно-поведенческой терапии. Однако если бы одних этих стратегий было достаточно для терапии ПРЛ, не было бы необходимости в разработке новых методов терапии данного расстройства. Основное различие в использовании этих стратегий для пациентов с ПРЛ по сравнению с прочими категориями пациентов состоит в том, что при работе с пограничными индивидами терапевт должен быть готов к необходимости многократного применения каждой стратегии и их этапов. Взятые обязательства и приверженность им должны возобновляться. Один и тот же терапевтический инсайт нужно повторить множество раз, прежде чем он достигнет цели и будет понят. Поведенческий анализ может быть утомительным и занимать много времени, особенно если его процесс неоднократно прерывается препятствующим терапии поведением. Альтернативное поведение и решения, которые кажутся возможными терапевту, могут представляться нереальными для пациента. В целом, чтобы помочь пациенту применить на практике совместно выработанные решения проблем, понадобятся тренинг поведенческих навыков, причинно-следственные процедуры, когнитивная модификация и экспозиционные техники, направленные на ослабление препятствующей терапии эмоциональности, – как по отдельности, так и вместе. Эти процедуры подробно обсуждаются в двух следующих главах.

Глава 10. Процедуры изменения: причинно-следственные процедуры (причинно-следственное управление и соблюдение границ)

Процедуры изменения – причинно-следственные процедуры, тренинг поведенческих навыков, экспозиционные процедуры, а также когнитивная модификация – тесно переплетаются, образуя единую ткань ДПТ. Эти процедуры используются всеми терапевтами, хотя удельный вес каждой из них в терапевтическом процессе меняется в зависимости от модальности и этапа терапии. Применение упомянутых процедур соотносится с четырьмя основными группами вопросов, которые рассматриваются в поведенческом анализе. Соответствие этих вопросов определенным процедурам представлено в табл. 10.1. Однако каждая из этих процедур хотя бы кратковременно и неформально используется почти во всех видах терапевтического взаимодействия; применение процедур может быть также формальным и структурированным.

Примерами формальных причинно-следственных процедур могут быть такие меры, как применение плана осознанной (с точки зрения пациента) терапии, подчеркивающего последствия определенных видов поведения (в частности, правило ДПТ о том, что пациент не имеет права звонить терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидального действия; предупреждение пациента, что если в течение недели он превысит норму звонков терапевту, то теряет право на телефонные консультации на следующей неделе); применение уровневых систем и систем привилегий при стационарном лечении; использование программ по самоуправлению в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Что касается неформального (и зачастую едва ли осознанного) применения причинно-следственных процедур, можно сказать, что всякая реакция терапевта, которую наблюдает пациент, с его точки зрения может быть нейтральной, наказывающей либо подкрепляющей. Поэтому каждая реакция на ту или иную возможность представляет собой неформальную причинно-следственную процедуру, эффективную или неэффективную. Непосредственные изменения в окружении с целью поддержания новых или более полезных видов поведения также относятся к причинно-следственным процедурам.

Таблица 10.1. Соответствие процедур изменения вопросам, рассматриваемым при поведенческом анализе

При применении процедур важно, чтобы – если это возможно – научение происходило именно в том контексте, в котором востребовано новое поведение. Например, в условиях стационара научение сдерживанию и замещению суицидального поведения навыками перенесения дистресса и эмоциональной регуляции едва ли принесет пользу, если приобретаемые навыки не генерализуются и не распространяются на другие типы окружения и ситуации, особенно кризисные. Точно так же научение адекватному взаимодействию с терапевтом не принесет плодов, если формируемые навыки не распространятся на другие типы отношений. В ДПТ подчеркивается, что пребывание пациента в проблемной или кризисной ситуации должно сопровождаться одновременным обучением его новым способам решения проблем и совладания с травматическим опытом. Обучение навыкам кризисного выживания (важный аспект при тренинге перенесения дистресса), например, будет очень трудным, если пациента выводят из кризисной ситуации всякий раз, когда терапевт считает ситуацию слишком сложной для него. Данная тема подробно обсуждается в главе 15 в связи с телефонными стратегиями ДПТ и клиническим протоколом. Пока что читателю просто нужно запомнить, что научение должно происходить в том контексте, в котором реализуется новое поведение, а если нет, то следует добиться генерализации получаемых навыков и их переноса на необходимые ситуации.

Хотя в теории ДПТ подчеркивается дефицит навыков, бесспорно важную роль в применении уже имеющихся у пациента навыков играют мотивационные факторы. Поэтому ДПТ уравновешивает модель дефицита навыков (такую, например, как модель Х. Когута (Kohut, 1977, 1984) или Г. Адлера (Adler, 1985, 1989)) мотивационной моделью (например, моделью О. Кернберга (Kernberg, 1984) или Дж. Мастерсона (Masterson, 1976)). Даже если пациенты с ПРЛ обладают навыками, необходимыми в определенной ситуации, они часто ими не пользуются. Следует различать приобретение навыков и их применение. В ДПТ мотивационные проблемы рассматриваются с точки зрения средовых и личностных факторов, влияющих на данное поведение и контролирующих его в настоящее время. Определение таких факторов – основная направленность поведенческого анализа.

Причинно-следственные процедуры в ДПТ основаны на простой посылке: последствия определенного вида поведения влияют на вероятность его повторения. Цель – заставить терапевтические возможности работать на благо пациента. Применение причинно-следственных процедур, как минимум, требует от терапевта тщательного отслеживания и организации собственного межличностного поведения при взаимодействии с пациентом – таким образом, чтобы избежать неумышленного закрепления поведения, подлежащего изменению, и наказания полезного, адаптивного поведения. На первом месте – заповедь «Не навреди!» Если возможно, терапевт должен организовывать последствия поведения пациента таким образом, чтобы подкреплялось эффективное и заменялось или устранялось неэффективное или неадаптивное поведение. Когда дело касается суицидального поведения, перед терапевтом неизбежно встает задача поддержания чрезвычайно тонкого, несколько рискованного баланса. Терапевт пытается, с одной стороны, не слишком подкреплять суицидальные реакции, с другой – не игнорировать эти реакции настолько, чтобы они усилились до опасной для жизни интенсивности. Такой подход требует от терапевта некоторого риска в настоящем, чтобы добиться стойких улучшений в будущем.

Подкрепление в данном случае относится ко всем последствиям или возможностям, которые повышают вероятность определенного поведения. Фактически это функциональное определение – событие будет подкрепляющим только в том случае, если оно выполняет соответствующие функции; поэтому потребуется индивидуальное выявление конкретных подкрепляющих факторов при работе с каждым отдельным пациентом. Важность этого момента трудно переоценить, и позднее мы вернемся к нему для более детального рассмотрения. Хотя подкрепляющие факторы обычно ассоциируются с позитивными, желательными или полезными событиями, они далеко не всегда бывают таковыми. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991), например, указывают, что свободная запись к дантисту подкрепляет определенное поведение пациентов, в результате чего они охотнее записываются на прием (а не идут к врачу без записи), – это касалось даже тех, кто обычно боялся идти к зубному врачу. В отличие от подкрепления, гашение и наказание ослабляют или снижают вероятность поведения. Под гашением имеется в виду прекращение подкрепления определенного поведения. Наказание подразумевает использование последствий, направленных против повторения данного поведения; любое последствие, которое выполняет функцию наказания, по определению, будет отрицательным подкреплением. Хотя и та, и другая процедура ослабляют или устраняют определенное поведение, действуют они по-разному. Эти различия чрезвычайно важны для терапевтического процесса.

В принципе, ДПТ отдает предпочтение подкреплению или подкреплению в сочетании с гашением, а не исключительно гашению или наказанию. В идеале, как уже упоминалось, терапевт пытается организовать все таким образом, чтобы неэффективное и неадаптивное поведение заменялось несовместимым с ним полезным поведением, выполняющим функцию более сильного подкрепляющего фактора для пациента. Однако при работе с пограничными индивидами идеальные условия встречаются крайне редко, поэтому время от времени гашение или отрицательное подкрепление просто необходимы.

Причинно-следственные процедуры в ДПТ, особенно использование отрицательного подкрепления, очень напоминают процедуры установления границ в других терапевтических подходах. Установление границ обычно подразумевает такие действия терапевта, которые наказывают поведение, наносящее, по его мнению, вред пациенту, или направлены на устранение факторов подкрепления такого поведения. Границы в данном случае относятся к границам допустимого поведения. Обычно (но не всегда) ограничивается поведение, которое квалифицируется клиницистом как неадаптивное и не поддающееся контролю со стороны пациента или же представляющее серьезные препятствия для терапии. ДПТ понимает понятие «границы» более узко и различает предельно релевантное[44]и целерелевантное поведение (мы обсудим эти понятия в следующем разделе). Тем не менее, несмотря на некоторые различия, актуальные процедуры, использующиеся в ДПТ, весьма близки к процедурам установления границ, применяемым в других типах терапии.

Дата добавления: 2017-01-13