Контрактные стратегии: начало терапии

Часть IV. Стратегии для выполнения особых задач

Глава 14. Стратегии структурирования

Стратегии структурирования относятся к тому, как начинается и заканчивается в целом ДПТ и отдельный психотерапевтический сеанс. Они также относятся к тому, как терапевт распоряжается временем на разных этапах терапии и на протяжении психотерапевтического сеанса.

Основная задача на начальном этапе ДПТ – разработать терапевтический контракт, основанный на сотрудничестве. Основная цель при завершении ДПТ – подготовить пациента к жизни без ДПТ и ориентировать его на то, чего он может ждать от терапевта и терапевтического коллектива после окончания формальной терапии.

Основной акцент в начале и конце отдельных сеансов делается на создании эмоциональной атмосферы, которая позволит пациенту открыто общаться с терапевтом во время сеанса и которая защитит пациента, насколько это возможно, от неконтролируемых отрицательных эмоций после сеанса. Время сеанса при индивидуальной психотерапии структурируется соответственно иерархии целей ДПТ (ослабление суицидального поведения; ослабление препятствующего терапии поведения; ослабление поведения, снижающего качество жизни; усиление поведенческих навыков; снижение посттравматического стресса; повышение самоуважения; достижение индивидуальных целей). Структура сеанса в других формах терапии (например, тренинг навыков, телефонные консультации и т. д.) определяется целевыми приоритетами определенного режима взаимодействия. (Структурирование тренинга навыков обсуждается в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».)

Речь идет не о новых стратегиях принятия или изменения. Как и в случае стратегий индивидуального управления, стратегии структурирования сосредоточены на подлежащих выполнению задачах; таким образом, стратегии структурирования усиливают и интегрируют имеющиеся стратегии, а не создают нечто принципиально новое. Диалектические стратегии и основные стратегии валидации и решения проблем образуют стержень стратегий структурирования.

Первая задача при встрече с потенциальным пациентом – его ориентация на ДПТ и разработка начального терапевтического контракта. В дальнейшем этот контракт ляжет в основу будущей терапии.

Контрактные стратегии используются при первых нескольких встречах с пациентом, чтобы ознакомить его с сущностью ДПТ; сориентировать на то, чего от него будут ожидать и чего он может ожидать от терапевта; как и почему должна действовать терапия. Цель – добиться обязательств пациента и терапевта к сотрудничеству. Контрактные стратегии представляют собой применение стратегий ориентирования и обязательств (которые относятся к решению проблем, описанному в главе 9) в начале терапии. Применение этих стратегий возобновляется, если пациент 1) нарушает терапевтический контракт или угрожает его нарушить (например, говорит, что бросит тренинг навыков); 2) угрожает суицидом или парасуицидом; 3) предъявляет нереалистичные требования или имеет несбыточные ожидания по отношению к терапевту; 4) испытывает трудности или не может адекватно использовать терапию (например, не звонит терапевту даже тогда, когда это уместно, боясь ему помешать). Таким образом, терапевтический контракт переделывается и заключается снова и снова. Конкретные контрактные стратегии обобщаются в табл. 14.1 и обсуждаются ниже.

Таблица 14.1. Контрактные стратегии

Проведение ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ:

• терапевт использует структурированное диагностическое интервью (например, SCID-II, D / B-R);

• терапевт удостоверяется в том, что пациент собирается проходить терапию по своей воле.

Знакомство пациента с БИОСОЦИАЛЬНЫМ ПОДХОДОМ к проблемам жизни в целом и пограничными поведенческими паттернами в частности:

• терапевт представляет пациенту функциональный, направленный на решение проблем подход к неадаптивному (особенно парасуицидальному) поведению;

• терапевт представляет пациенту модель неадаптивного поведения как результат дефицита навыков.

ОРИЕНТИРОВАНИЕ пациента на ДПТ с особым акцентом на ее философии:

• ДПТ – поддерживающая терапия;

• ДПТ – поведенческая терапия;

• ДПТ – когнитивная терапия;

• ДПТ ориентирована на навыки;

• ДПТ уравновешивает принятие и изменение;

• ДПТ требует отношений сотрудничества.

Помощь пациенту в ОРИЕНТИРОВАНИИ СВОЕГО СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ на ДПТ.

Обсуждение ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СОГЛАШЕНИЙ И ГРАНИЦ:

• терапевт обсуждает требующиеся от пациента соглашения:

– проходить терапию в течение установленного срока:

• терапевт договаривается о продолжительности предварительного терапевтического контракта;

• терапевт объясняет пациенту требования к продлению контракта;

– посещать психотерапевтические сеансы:

• терапевт договаривается о частоте и продолжительности психотерапевтических сеансов с пациентом и выясняет предпочтения последнего по этому вопросу;

• терапевт сообщает пациенту, что тому нужно посещать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Объясняется правило исключения из программы в случае четырех пропусков подряд;

– работать над ослаблением суицидального поведения;

– сотрудничать с терапевтом:

• терапевт предоставляет пациенту информацию о том, какие виды поведения уместны во время психотерапевтических сеансов и вне их («Плохое настроение – не причина для пропусков психотерапевтических сеансов»);

• посещать тренинг навыков;

– терапевт обсуждает соглашения по исследовательской работе и оплате терапии:

• терапевт объясняет пациенту условия эксперимента;

• терапевт договаривается с пациентом об оплате терапии;

• терапевт обсуждает требуемые соглашения со своей стороны:

– делать все возможное (в разумных пределах), чтобы оказать пациенту эффективную помощь в достижении необходимых изменений;

– соблюдать обычные этические нормы;

– быть доступным для пациента (в разумных пределах);

– уважать пациента;

– сохранять конфиденциальность:

• терапевт обсуждает условия нарушения конфиденциальности при суицидальном поведении высокой степени риска;

– получать терапевтическую консультацию в случае необходимости;

• терапевт обсуждает условия телефонных контактов и записи психотерапевтических сеансов на пленку.

Использование СТРАТЕГИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ, чтобы «привязать» пациента к ДПТ, особенно это касается задачи ослабления парасуицидального поведения:

• после тщательного взвешивания всех «за» и «против» терапевт берет на себя обязательство работать с пациентом.

ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА основных видов целевого поведения:

• парасуицидального поведения;

• истории лечения в прошлом, в том числе каждого случая досрочного прекращения терапии;

• серьезных проблем, ухудшающих качество жизни;

• реакции посттравматического стресса (на втором этапе терапии).

Начало формирования ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ:

• терапевт отслеживает взаимоотношения с пациентом во время контрактных сеансов;

• терапевт проявляет свою квалифицированность, надежность и компетентность:

– терапевт демонстрирует ненапряженный, заинтересованный, профессиональный стиль общения;

– терапевт раскрывает информацию о своей профессиональной подготовке и опыте работы;

– поведение терапевта располагает к доверию.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт не проводит анализ на предмет ПРЛ; он ставит диагноз «на глаз», руководствуясь субъективными ощущениями;

• терапевт начинает терапию, не заручившись предварительными обязательствами со стороны пациента;

• терапевт не заинтересован в принятии обязательств и действует в этом плане формально; терапевт потакает идее пациента о том, что перед обязательствами следует «поработать» с проблемами или эмоциональными страданиями пациента;

• терапевт пропускает или сокращает контрактные стратегии в пользу текущего кризиса, а впоследствии не возвращается к этим стратегиям;

• терапевт обещает пациенту такую терапию, которую не сможет и/или не хочет обеспечить.

Дата добавления: 2017-01-13