Анкета присяжного заседателя

Кто может дать вам РЕКОМЕНДАЦИИ?

Ф.И.О.	Организация, должность	Контактная информация

1. Ф.И.О._______________________________________________________________________________

2. Дата рождения____________________________________3. Пол ______________________________

4. Место постоянного жительства (индекс, почтовый адрес, номер домашнего телефона, номер сотового телефона (если есть). Если фактически проживаете по другому адресу, укажите и его. Серия, номер, кем и дата выдачи паспорта. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

Адрес __________________________________________________________________________________

телефон стационарный сотовый

паспорт серия_______________№__________________________________________________________________

кем и когда выдан ____________________________________________________________________________

страх. свид. ИНН _____________________________________________________________

5. Гражданство (если есть гражданство иного государства, кроме РФ, укажите его)

_______________________________________________________________________________________

6.Род занятий (образование, профессия, должность, место работы, номер рабочего телефона)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Семейное положение, сколько детей имеете, их возраст ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Являетесь ли Вы лицом, достигшим к моменту составления списков кандидатов в присяжные заседатели (30.11.2008г.) возраста 25 лет? «нет», «да» (подчеркнуть)

9. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость? «нет», «да» (подчеркнуть)

10. Были ли Вы признанны судом недееспособным или ограниченно дееспособным?

«нет», «да» (подчеркнуть)

11. Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств? «нет», «да» (подчеркнуть)

12. Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым в совершении преступлений?

«нет», «да» (подчеркнуть)

13. Владеете ли Вы языком, на котором ведется судопроизводство (русским)? «нет», «да» (подчеркнуть)

14. Имеете ли Вы физические или психические недостатки, препятствующие полноценному участию в рассмотрении судом уголовного дела? «нет», «да» (подчеркнуть)

15. Принимали ли Вы участие в течение текущего календарного года в судебных заседаниях в качестве присяжного заседателя? «нет», «да» (подчеркнуть)

16. Не являетесь ли Вы:

а) лицом, не способным исполнять обязанности присяжного заседателя по состоянию здоровья, подтвержденному медицинскими документами;

в) лицом, достигшим возраста 65 лет;

г) лицом, замещающим государственные должности или выборные должности в органах местного самоуправления;

д) военнослужащим;

е) гражданином, уволенным с военной службы по контракту из органов федеральной службы безопасности, федеральных органов государственной охраны или органов внешней разведки, - в течение пяти лет со дня увольнения;

ж) судьей, прокурором, следователем, дознавателем, адвокатом, нотариусом, должностным лицом службы судебных приставов или частным детективом - в период осуществления профессиональной деятельности и в течение пяти лет со дня ее прекращения;

з) имеющим специальное звание сотрудником органов внутренних дел, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов или органов и учреждений уголовно-исполнительной системы;

и) гражданином, уволенным со службы в органах и учреждениях, указанных в пункте «з» - в течение пяти лет со дня увольнения;

к) священнослужителем.

______________________________________________________________________________________

Если «да», то не обращались ли Вы с письменным заявлением об исключении Вас из списков кандидатов в присяжные заседатели в Администрацию Тамбовской области.

17. В этой части анкеты перечислены категории граждан, которых суд может, но не обязан освободить от исполнения обязанностей присяжного заседателя:

1. лица старше 60 лет;

2. женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет;

3. лица, которые в силу своих религиозных убеждений считают для себя невозможным участие в осуществлении правосудия;

4. лица, отвлечение которых от исполнения служебных обязанностей может нанести за собой существенный вред общественным и государственным интересам (врачи, учителя, пилоты авиалиний и др.);

5. лица, имеющие уважительные причины (болезнь, смерть близкого человека, собственная болезнь, командировка, стихийное бедствие и т.п.)

18. Имеете ли Вы иные уважительные причины для неучастия в судебном заседании в качестве присяжного заседателя? (Если да, укажите их).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ваше заявление о нежелании участия в судебном заседании в качестве присяжного заседателя не освобождает Вас от обязанностей явиться в суд, если суд сочтет нужным вызвать Вас. Однако суд по мере возможности примет во внимание Ваши пожелания.

Свидетельствую, что все мои ответы соответствуют действительности.

«____» _____________20__г. ____________________

(подпись)

__________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Дата добавления: 2017-01-13