Смягчение опасности

Третий тип техники, предполагающей создание терапевтических образов, разработан для того, чтобы помочь пациенту увидеть ситуацию с более реа­листичной оценкой действительной угрозы. Например, терапевт побуждает Салли изменить ее образ выступления в аудитории, предлагая ей представить одобрительные выражения лиц однокурсников. Пэм, тревожной пациентке, которая очень боялась предстоящей операции кесарева сечения, было предло­жено представить реанимационное оборудование и заботливые лица врачей и медсестер, скрытые масками.

Образные представления 291

Резюмируя сказанное в этой главе, нужно отметить следующее. У большинства пациентов, если не у всех, появляются автоматические мысли в виде спонтанно возникающих образов, или представлений, или мысленных картин. Чтобы помочь пациенту выявить эти образы, терапевт должен проявить на­стойчивость (но не назойливость). Тем пациентам, которых часто посещают неприятные мысленные картины, необходимо освоить несколько техник, осно­ванных на применении силы воображения. Кроме того, иногда образы могут создаваться целенаправленно, с терапевтическими целями.

Глава 14

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Домашнее задание - это интегральная часть когнитивной терапии (Beck и др., 1979), позволяющая расширить возможности для когнитивных и поведенческих изменений у пациента на протяжении всей недели между сессиями. Удачное домашнее задание способствует дальнейшему обучению клиента (в том числе с помощью библиотерапии [9]), получению им новых све­дений (например, путем выявления мыслей, эмоций и типов поведения), про­верке и оцениванию его мыслей и убеждений, изменению его мышления, отра­ботке когнитивных и поведенческих навыков. Благодаря домашнему заданию пациент экспериментирует с новыми типами поведения и закрепляет знания, полученный на терапевтических сессиях. Успешно выполненное домашнее за­дание способствует повышению у пациента чувства уверенности в себе.

Множество исследований, касающихся процесса когнитивной терапии, подтвердили, что пациенты, которые выполняют домашние задания, достига­ют улучшений быстрее, чем те, которые не выполняют (например, Neimeyer & Feixas, 1990; Parsons и др., 1988). Многие пациенты выполняют домашние зада­ния охотно и легко, другие могут упорно сопротивляться и высказывают пол­ное неприятие самой идеи домашних заданий. Важно отметить, что даже самые опытные терапевты сталкиваются с трудностями, когда некоторые пациенты, несмотря на тщательную подготовку, не выполняют никаких домашних за­даний в письменной форме. Тем не менее, терапевт должен всегда исходить из предположения, что пациент выполнит домашнее задание.

294 Глава 14

Чтобы повысить вероятность этого, терапевт

• модифицирует стандартное домашнее задание к потребностям конкретного пациента;

• логически обосновывает пациенту необходимость выполнения данного домашнего задания;

• выявляет возможные препятствия на пути выполнения задания и устраняет их, а также проводит работу с негативными убежде­ниями пациента, касающимися выполнения домашнего задания, с тем чтобы изменить их.

Эта глава состоит из четырех разделов: определение домашнего задания, повышение вероятности того, что пациент успешно выполнит задание, концеп­туализация проблем и анализ выполненного домашнего задания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Нет единственно верного способа определения домашнего задания. Скорее, домашнее задание необходимо устанавливать исходя из потребностей кон­кретного пациента, совместно с ним и согласно содержанию и целям сессии, общим целям пациента и терапевта в отношении терапии, концептуализации терапевтом пациента и текущей стадии терапии. Безусловно, при этом тера­певт должен принять во внимание индивидуальные особенности пациента: его способности к чтению и письму, его мотивацию и желание выполнить до­машнее задание, его психоэмоциональное состояние и когнитивные способно­сти, а также ограничения практического характера (например, невозможность остаться в одиночестве или нехватку времени).

На первой стадии терапии терапевт принимает на себя ведущую роль в определении домашнего задания. Но постепенно, как и в случае с составлени­ем повестки дня, инициатива переходит к пациенту. Терапевт побуждает его самостоятельно брать на себя обязательства (например, так: "Теперь, когда мы полностью обсудили эту проблему с вашей соседкой по комнате, чем, по ва­шему мнению, вам следовало бы заняться на следующей неделе?"). Пациенты, которые привыкли самостоятельно намечать домашнее задание к концу каж­дой сессии, с большей вероятностью продолжат делать это и после окончания курса терапии.

В первом разделе этой главы, посвященной домашнему заданию, описаны типичные домашние задания, характерные для начальной, средней и завершающей стадий курса когнитивной терапии. Затем представлен пример домаш­него задания для Салли и даны рекомендации по выбору домашнего задания для конкретного пациента.

Домашнее задание 295

Типичные домашние задания

Вот перечень типичных для когнитивной терапии домашних заданий.

1. Поведенческая активность особенно важна для тех пациентов, которые ведут малоподвижный, инертный образ жизни, но также принесет поль­зу многим пациентам, чья цель - либо возобновление доставлявших раньше удовольствие видов деятельности, либо обогащение своей жизни новыми занятиями. Можно составить четкое расписание (техника пред­ставлена в главе 12) или же в ходе разговора ненавязчиво предложить пациенту разнообразить свою повседневную деятельность (например: "Какие занятия из вашего списка вам хотелось бы попробовать на сле­дующей неделе или, по крайней мере, поискать информацию о них?").

Другой вид поведенческой активности логически следует из содержания сессии и заключается в отработке новых навыков и/или воплощении в жизнь решений, принятых пациентом на сессии. Например, у Салли не ладились отношения с соседкой по комнате. После проведения ролевой игры девушка согласилась (с подачи терапевта) попробовать обсудить с соседкой волнующие ее проблемы - шум и беспорядок. Успешное ре­шение реальной актуальной для пациента проблемы способствует зна­чительному и устойчивому улучшению его состояния.

2. Выявление автоматических мыслей - важная часть домашнего зада­ния начиная с первой терапевтической сессии. Как описано в главе 3, пациент задает себе вопрос "О чем я сейчас думаю?" каждый раз, когда замечает, что его настроение меняется. Сначала можно предложить па­циенту записывать выявленные автоматические мысли в блокноте или на отдельных карточках. На определенном этапе терапии терапевт пред­ставляет пациенту бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) и предлагает записывать автоматические мысли в этот бланк.

Терапевт предупреждает пациента, что вначале отслеживание автоматических мыслей может несколько ухудшить его состояние, но только в том случае, если пациент не старается найти адаптивные ответы насвои дисфункциональные мысли. Здесь можно предложить пациент составить "адресованные" автоматическим мыслям копинг-карточки (см. главу 12), чтобы перечитывать их дома.

3. Библиотерапия - еще один тип общепринятых в когнитивной терапии домашних заданий. Наиболее эффективной она окажется в том случае, если пациент будет не только читать, но и записывать свои выводы: с чем он согласен, что вызывает протест, а что ставит перед ним новые вопросы (см. приложение В, в котором представлен список рекомендуемой литературы для пациентов).

296 Глава 14

4. Обзор последней терапевтической сессии помогает пациенту закрепить полученные знания и навыки. Такой обзор может включать чтение за­писей, сделанных по ходу терапевтической сессии (или непосредствен­но после нее) и/или прослушивание аудиозаписи сессии. Во время про­слушивания аудиозаписи полезно составлять краткий конспект сессии, а также отмечать основные выводы. Записывать автоматические мысли и дисфункциональные убеждения, выявленные на сессии, необходимо вместе с новыми, адаптивными ответами на них. В качестве альтерна­тивы записи и прослушиванию всей сессии можно сделать аудиозапись лишь заключительной ее части (последние несколько минут сессии).

Если терапевт сам планирует делать аудиозапись терапевтической сес­сии (см. главу 18), он заранее предлагает пациенту принести свою кассе­
ту и записывающее устройство.

5. Подготовка к следующей терапевтической сессии многими пациентами проводится совершенно естественно и не требует специально оговорен­ных обязательств. Они к началу каждой сессии автоматически органи­зуют свои мысли в соответствии со стандартным (уже знакомым им) порядком вопросов терапевта. Однако есть пациенты, которые в про­межутках между сессиями избегают мыслей о терапии или затрудня­ются кратко сформулировать темы, которые они хотели бы затронуть на сессии. Таким пациентам следует предложить делать записи перед началом каждой сессии или, как минимум, мысленно продумывать ее содержание. В этом случае пригодится бланк "Мост между сессиями", представленный в главе 4, рис. 4.1.

Дополнительные домашние задания

Домашние задания, описанные выше, могут быть полезны для каждой сес­сии. Другие задания подходят лишь для некоторых терапевтических сессий, но не следует ими пренебрегать. Например, на первой сессии пациенту полез­но предложить в качестве домашнего задания дополнить или исправить его список целей (см. главу 3) и составить список похвальных дел (см. главу 12). На нескольких последующих сессиях домашнее задание может состоять пре­имущественно из оценивания пациентом своих автоматических мыслей и па-хождения на них альтернативных ответов.

Когда проведена работа по выявлению предположений и убеждений, паци­енту рекомендуется использовать диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10). Обычно перестройка дисфункциональных убеждений начина­ется на сессии, а дома пациент может продолжить ее, используя бланк для ра­боты с глубинными убеждениями (РГУ), представленный и главе 11. После изменения убеждений (а в некоторых случаях - до этого) пациенту будут

Домашнее задание 297

полезны определенные поведенческие изменения. Можно предложить ему за­крепить приобретенные навыки (например, уверенность в себе), действовать "как если бы" (см. главу 10) и проверить негативные мысли и убеждения путем поведенческих экспериментов (см. главы 10 и 12).

Наконец, домашнее задание на заключительной стадии курса когнитивной терапии ориентировано на завершение терапии и предупреждение рецидива расстройства, о чем подробно говорится в главе 15. В этом случае домашнее задание может включать редактирование и организацию заметок, сделанных в ходе всей терапии, выявление автоматических мыслей об окончании терапии и поиск альтернативных ответов на них, а также размышления над способами преодоления предполагаемых в будущем трудностей.

Хотя домашние задания, перечисленные ниже, довольно универсальны, не­обходимо учитывать индивидуальность каждого пациента.

Домашние задания для Салли

Сессия 1

1. Уточнить и дополнить список целей.

2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я думаю прямо сейчас?" и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.

3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, по­тому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.

4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).

5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала в время сессии.

6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.

Сессия 2

1. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я сейчас думаю?" и записать автоматические мысли (которые могут быть правдой, а могут и не быть). Стараться делать это как минимум раз в день.

2. Если я не могу выявить автоматические мысли, письменно описать саму ситуацию. Помнить, что умение отслеживать мысли - это все навык, которому необходимо учиться. Со временем у меня будет
получаться все лучше и лучше.

3. Попросить Рона помочь мне разобраться с пятой главой учебника экономике.

298 Глава 14

4. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

5. Продолжать заниматься плаванием/бегом. Пригласить на три занятия мою соседку по комнате.

Сессия 3

1.Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

2. Продолжать заниматься плаванием/бегом вместе с Джейн.

3. Предложить Лизе вместе подготовиться к экзамену по химии.

4. Дополнить список достижений.

5. Когда я замечаю, что мое настроение ухудшается, заполнять первые четыре колонки бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). С помощью вопросов, приведенных в нижней части бланка, по­пробовать найти альтернативный ответ. Выполнять это задание как ми­нимум раз в день.

Сессия 4

1. Записывать автоматические мысли в бланк РДМ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Как можно чище вести учет видов деятельности.

4. Сказать соседке по комнате, что меня беспокоит шум и беспорядок. Найти с ней компромисс.

5. Продолжать работать со списком достижений.

Сессия 5

1.Каждый раз, когда мое настроение меняется, заполнять первые четыре колонки бланка РДМ и мысленно отвечать на вопросы, приведенные в его нижней части, чтобы сформулировать альтернативный ответ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Следовать расписанию видов деятельности, составленному на сессии.

4. Работа со списком похвальных дел (списком достижений).

5. Обратиться к помощнику преподавателя за помощью.

Сессия 6

1. Заполнять бланк РДМ каждый раз, когда ухудшается мое настроение.

2. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Работа со списком достижений.

Домашнее задание 299

4. Перечитывать копинг-карточки, когда я беспокоюсь о своем сочинении по литературе.

5. Продолжать планировать занятия.

Сессия 7

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи.

3. Список достижений.

4. Задать преподавателю один или два вопроса после занятий.

5. Читать копинг-карточки три раза в день и по мере необходимости.

Сессия 8

1.Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг-карточки по мере необходимости.

3. Список достижений.

4. Задать один или два вопроса на лекциях.

5. Перечитывать диаграмму когнитивной концептуализации.

Сессия 9

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг-карточки один-три раза в день.

3. Ответить один или два раза на занятиях (экономика и химия).

4. Заполнить нижнюю часть бланка РГУ.

5. Поговорить с соседкой по комнате о шуме и беспорядке.

6. Обратиться к преподавателю за помощью в его приемный день.

7. Преимущества и недостатки поездок в Филадельфию и домой на летних каникулах.

Сессия 12 (предпоследняя сессия)

1. Заполнить бланк РДМ; мои мысли об окончании терапии.

2. Оформить записи, сделанные мной во время сессий, с самого начала.

3. Провести самостоятельную терапевтическую сессию; проанализировать записи.

300 Глава 14

ПОВЫШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ УСПЕШНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ПАЦИЕНТОМ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Некоторые пациенты легко выполняют предложенные им домашние задания, другие же сталкиваются со значительными трудностями. Ниже представлен алгоритм, следуя которому терапевт может повысить вероятность того, что па­циент успешно выполнит домашнее задание и его состояние улучшится.

1. Приведите домашнее задание в соответствие с индивидуальными по­требностями данного пациента (уверенность терапевта в том, что паци­ент способен выполнить предложенное ему задание и сделает это, долж­на достигать 90-100%). Лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем слишком сложного.

2. Определяйте домашнее задание совместно с пациентом; убедитесь, что он согласен его выполнить.

3. Предоставьте пациенту логическое обоснование: каким образом и по­чему домашнее задание принесет ему пользу.

4. Сделайте домашнее задание беспроигрышным вариантом для паци­ента.

5. Если возможно, пусть пациент приступит к выполнению домашнего за­дания непосредственно па сессии.

6. Помогите пациенту создать систему напоминаний о необходимости вы­полнения домашнего задания.

7. Учтите возможные сложности; в некоторых случаях - проведите пред­варительное проигрывание ситуации.

8. Учитывайте, что пациент может не выполнить домашнее задание, и сде­лайте необходимый предварительный комментарий.

Соответствие домашнего задания индивидуальным

Дата добавления: 2017-01-13