В процессе терапии

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ

ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ

Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опыт­ный терапевт вместо обдумывания ответов на приведенные выше вопросы под­тверждает или исключает наличие пяти ключевых проблем. Убедившись, что диагноз и концептуализация верны, а лечение выбрано согласно расстройству пациента (и правильно применены техники), терапевт, самостоятельно или при помощи консультанта, оценивает следующее.

368 Глава 17

1. Существует ли у меня устойчивый терапевтический альянс с пациентом?

2. Имеем ли мы оба четкое представление о целях пациента отно­сительно терапии?

3. Действительно ли пациент принял когнитивную модель - верит в то, что его мышление влияет на его настроение и поведение, что иногда оно бывает дисфункциональным и что оценка дисфункционального мышления и ответ на него может улучшить как самочувствие, так и поведение?

4. Социализирован ли пациент в когнитивной терапии - участвует ли он в определении повестки дня, в процессе решения проблем, предоставляет ли терапевту обратную связь?

5. Не препятствуют ли терапевтической работе какие-либо биологи­ческие факторы (например, заболевание, побочные эффекты прини­маемых пациентом медикаментов, недостаточные дозы медикамен­тов и т.д.) или какие-либо внешние факторы (например, насилие со стороны партнера, крайне тяжелые условия работы и т.д.)?

В зависимости от характера выявленной проблемы терапевт может предпри­нять один или несколько шагов.

1. Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз.

2. Направить пациента на медицинскую консультацию.

3. Оформить концептуализацию пациента в письменном виде и обсу­дить ее с пациентом.

4. Обратиться к литературе, чтобы больше узнать о лечении пациентов с расстройствами по Оси I (и по Оси 2).

5. Получить более подробную обратную связь от пациента относи­тельно его восприятия процесса терапии и самого терапевта.

Трудности терапии 369

6. Пересмотреть вместе с пациентом его цели относительно терапии (и, возможно, проанализировать преимущества и недостатки их достижения).

7. Выявить свои собственные дисфункциональные автоматические мысли относительно пациента или собственных навыков как терапевта и сформулировать адаптивные ответы на них.

8. Проанализировать вместе с пациентом когнитивную модель и выявить сомнения или непонимание, которые могут присутствовать у пациента.

9. Проанализировать вместе с пациентом план лечения и выявить наличие сомнений или беспокойства, которые могут присутствовать у пациента.

10. Проанализировать ответственность пациента за исход терапии и выявить его отношение к ней.

11. Подчеркнуть значение домашнего задания - его определения и проверки во время сессий, а также выполнения домашнего задания между сессиями.

12. На протяжении всего курса когнитивной терапии последовательно работать над ключевыми автоматическими мыслями, убеждениями и поведением пациента.

13. Проверять понимание пациентом содержания сессии и побуждать его записывать ключевые моменты.

14. Основываясь на потребностях и предпочтениях пациента, изменить (в одном направлении или нескольких) теми или структуру сессий, объем или сложность подаваемого материала, степень эмпатии, выражаемой по отношению к пациенту, степень морализаторского или убеждающего поведения терапевта и/или степень концентрации на процессе решения проблем.

Формулируя концептуализацию случая и занимаясь решением проблем возникающих в процессе терапии, терапевт должен отслеживать свои собственные мысли и настроение, поскольку его когниции могут препятствовал успешному осуществлению терапевтического процесса. Вероятно, каждого те­рапевта, по крайней мере иногда, посещают негативные мысли о пациенте терапии и/или о себе как терапевте. Приведем пример типичных мыслей тера-певта, которые мешают изменению формата терапии.

370 Глава 17

"Если я перебью пациента, он подумает, что оказываю на него давление".

"Если буду структурировать сессию с помощью повестки дня, я упущу что-нибудь важное".

"Если буду записывать сессию на аудиокассету, я буду скованным".

"Если буду раздражать пациента, он откажется от терапии".

Наконец, у терапевта, который столкнулся с трудностями во время терапии, всегда есть выбор. Он может преувеличить эту проблему и/или обвинить в ее возникновении себя или пациента. С другой стороны, возникшие затруднения предоставляют терапевту возможность улучшить свои навыки концептуали­зации и планирования лечения, повысить свою компетентность в применении техник когнитивной терапии и способность варьировать терапию в соответ­ствии с индивидуальными потребностями каждого пациента.

______________________________________________ ГЛАВА 18

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РОСТ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА

В этой главе мы кратко обозначим основные принципы личной практик когнитивного терапевта. Как подчеркивалось в главе 1, для того чтоб добиться успеха в применении техник когнитивной терапии, необходимо вначале освоить их на собственном примере (в приложении Г приведена информация по приобретению рабочих бланков, тестов и других материалов.) Применение техник когнитивной терапии в работе над собой поможет вам эффективнее использовать их в работе с пациентами, а также выявить особые трудности и препятствия (практического и психологического характера), которые осложняют применение этих техник. Если вы стремитесь к профессионализму в когнитивной терапии, то, как минимум, выполняйте следующее.

1. Отслеживайте свое настроение и выявляйте автоматические мысли, с сопутствующие дисфории.

2. Записывайте свои автоматические мысли. Пропустив этот шаг, вы лишите себя возможности обнаружить потенциальные препятствия, которыми могут столкнуться пациенты, получив от вас задание записывать их автоматические мысли. Этими помехами могут оказаться недостаток времени, сил, мотивации, надежды на успех, а также банальное отсутствие возможности. Определяя домашнее задание для пациента, вы должны каждый раз задавать себе вопрос: "Удалось бы мне выполнить такое домашнее задание? Требовалось бы мне усилить мотивацию? Имеет ли это домашнее задание смысл для меня? Какие могли бы возникнуть трудности? Понятно ли сформулировано задание? Требовалось бы мне, чтобы оно было объяснено подробнее?" Другими словам растете как когнитивный терапевт, если привносите в процесс терапии понимание себя самого и человеческой природы в целом.

3. Выявляйте свои автоматические мысли, которые затрудняют осуществление шага 2. Вам могут мешать такие мысли, как "Мне нет необходимости что-то записывать" или "Мне все и так понятно, достаточно будет

372 Глава 18

провести эту работу мысленно". Чтобы ответ на подобные мысли был адаптивным, надо признать их частичную справедливость, но подчерк­нуть преимущества письменной работы с автоматическими мыслями: "Действительно, я мог бы обойтись без применения техник когнитив­ной терапии к себе, но я освою их гораздо лучше, если буду записывать. Если я освою техники когнитивной терапии на личном примере, я буду лучше понимать, с какими трудностями сталкиваются мои пациенты и почему эти сложности возникают. И вообще, разве это сложно? Это зай­мет лишь несколько минут".

4. Научившись распознавать свои автоматические мысли и эмоции, начи­найте работать с бланком для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Обращайтесь к нему всякий раз, когда замечаете, что ваше на­строение меняется. Однако имейте в виду, что если ваши мысли не ис­кажены в значительной мере или если вы склонны мысленно давать на них адаптивный автоматический ответ, работа с бланком РДМ может не привести к существенному улучшению вашего настроения. Помните, что когнитивный терапевт стремится не к избавлению от негативных переживаний, а к снижению дисфункциональных уровней выраженно­сти эмоций. Тем не менее, полезна или нет будет лично для вас работа с бланком РДМ, эта практика поможет вам усовершенствовать професси­ональные навыки.

5. Заполните нижнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации, использовав примеры трех типичных ситуаций, в которых вы испыты­ваете дисфорию. Если вам сложно определить такие ситуации, выявить соответствующие им мысли или эмоции либо разобраться со значением для вас этих мыслей, перечитайте соответствующие главы этой книги.

6. Заполните верхнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации. Подумайте, нет ли в ваших главных переживаниях общей темы, которая относится либо к категории неприятия вас окружающими, либо к ка­тегории беспомощности. Выявив свое глубинное убеждение, заполните остальные поля диаграммы когнитивной концептуализации.

7. Затем приступайте к заполнению бланка для работы с глубинными убеждениями (РГУ). Проанализируйте ваше понимание ситуации, что­бы определить, искажаете ли вы объективные доказательства, противо­речащие негативному глубинному убеждению, и/или игнорируете либо обесцениваете позитивные факты. Обратите внимание: если система ва­ших убеждений находится в равновесии, если ее образуют позитивные убеждения, которые неизменно активны, данное упражнение также не принесет ошеломляющих результатов. Однако в любом случае работа

Профессиональный рост когнитивного терапевта 373

с бланком РГУ поможет вам глубже понять этот метод и эффективнее применять его в работе с пациентами.

8. Попробуйте выполнить другие базовые техники когнитивной терапии: планирование и мониторинг активности, составление списка похваль­ных дел, работу со спонтанно возникающими представлениями и обра­зами, действия "как если бы", применение рабочего бланка по решению проблем, составление и чтение копинг - карточек, функциональные само­ сравнения, а также оценивание преимуществ и недостатков различных вариантов в процессе принятия решения.

9. Освоив и применив к себе некоторые из фундаментальных когнитивных практических техник, для первого применения когнитивной тера­пии выберите пациента с несложным расстройством. (В сложных слу­чаях стандартные методы лечения, представленные в этой книге, могут оказаться неподходящими (см. главу 16)). Идеальным пациентом для первого эксперимента в когнитивной терапии может быть человек, имеющий простую униполярную депрессию, генерализованное тревожное расстройство или расстройство адаптации, не относящееся к какому-либо диагнозу по Оси 2. Желательно начинать терапию с новым пациентом, а не с тем, который уже проходил лечение у терапевтов других направлений. В ходе лечения желательно настолько точно, насколько это возможно, придерживаться указаний, представленных в этой книге. Внимание: терапевты, имеющие опыт в другой области психотерапии часто склонны возвращаться к ранее приобретенным навыкам, что за­трудняет проведение лечения в русле когнитивной терапии.

10. Получите согласие пациента на проведение аудио- или видеозапи­си терапевтических сессий (и оформите его в письменном виде) Прослушивание аудиозаписей - самостоятельно, с коллегой или супервизором - необходимое условие совершенствования когнитивного терапевта.

11. Продолжайте процесс совершенствования, читая литературу когнитивной терапии (обратитесь к спискам литературы, представленным в приложениях Б и В). Не пренебрегайте чтением буклетов, статей и брошюр, предназначенных для пациентов, чтобы в каждом конкретном терапевтическом случае выбирать подходящий вариант для библиотерапии.

12. Используйте другие возможности для обучения и супервизии, доступные в вашем регионе. Вы также можете обратиться в Институт когнитивной терапии и исследований Бека (см. приложение Г).

374 Глава 18

13. Наконец, используйте возможность участия в конференциях Меж­дународной ассоциации когнитивной психотерапии, Европейской ассоциации когнитивной и поведенческой терапии (см. приложе­ние Г) или в региональных конференциях по вопросам поведенчес­кой и когнитивной терапии.

___________________________________________ Приложение А

РАБОЧИЙ БЛАНК

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

ФИО терапевта Дж. Бек ФИО пациента Салли Р. Дата 10.02

I. Общая информация

Салли - 18 лет, студентка колледжа, живет в студенческом общежитии с одной соседкой в комнате.

II. Диагнозы (DSM-IV)

Ось I: Депрессия, единичный эпизод, средняя степень тяжести 296.22

Ось II: Расстройства личности - отсутствуют.

Ось III: Соматические заболевания, или особые состояния — отсутствуют.

Ось IV: Тяжесть психологических стрессоров: умеренная (начало учебы в отрыве от родного дома).

Ось V: Общая оценка функционирования: текущая - 60; в прошлом году - 85.

III. Объективные данные

	При первичном обследовании	Сессия №	Сессия №	Сессия №	Сессия №	Сессия №	Сессия №	Заключительная сессия
ШДБ*
ШТБ*
ШББ*
Другое

* ШДБ - Шкала депрессии Бека; ШТБ - Шкала тревоги Бека; ШББ - Шкала безнадежности Бека.

376 Приложение А

Общая информация:

IV. Текущие проблемы и общее состояние.

Жалуется на подавленное настроение, тревожность, трудности с кон­центрацией внимания, нежелание общаться с окружающими, сонли­вость, самокритичность. Посещает занятия, но с учебой и подготов­кой домашних заданий справляется плохо. Избегает ссор с соседкой по комнате.

V. Анамнез.

А. История (семейная, социальная, образовательная, медицинская, пси­хиатрическая, профессиональная)

Младшая из двоих детей в полной семье.

Всегда имела друзей.

Успеваемость в школе - между средней и хорошей; несколько трево­жилась по поводу своей успеваемости.

Существенные нарушения здоровья - отсутствуют; психиатриче­ские расстройства в прошлом - отсутствуют.

Успешная времен­ная работа в прошлом году.

Б. Отношения (с родителями, братьями и сестрами, сверстниками и дру­гими значимыми людьми).

Мать была (и есть) слишком критична по отношению к Салли; отец мягче, но он часто отсутствовал (работа, связанная с команди­ровками).

Хорошие отношения с братом, несмотря на разницу в возрасте пять лет.

Боялась грубых учителей.

В. Значимые события и травмы.

Конфликты между родителями.

Грубый учитель во втором классе ("Я боялась его весь год").

Критика со стороны матери.

Самокритика из-за воображаемою несоответствия брату в дости­жениях.

VI. Когнитивные данные

А. Когнитивная модель в приложении к данному пациенту

1. Типичные текущие трудности/проблемные ситуации

Учеба и написание курсовых работ.

Активность на занятиях.

Рабочий бланк терапевтического случая 377

Экзамены и тесты.

Социальная отчужденность.

Неуверенность в общении с соседкой по комнате, с преподавателями.

Повышенная утомляемость.

2. Типичные автоматические мысли, эмоции и поведение в проблемных ситуациях

Я не справлюсь, я неудачница, у меня не получится => Грусть

Что если я не сдам экзамен, что если помощник преподавателя отка­жется помочь мне, меня отчислят из колледжа => Тревога

Я должна делать больше и лучше => Чувство вины

Б. Глубинные убеждения

Я ни на что не способна/никчемна.

В. Условные убеждения

Если я не выполню это на "отлично", меня постигнет неудача.

Если у меня будет плохая успеваемость, значит, я никчемна.

Если я попрошу о помощи, я покажу свою слабость.

Г. Правила (долженствования в отношении себя/окружающих)

Я должна упорно трудиться.

Я должна сделать все возможное.

Я должна достичь полного успеха.

VII. Интеграция и концептуализация когнитивных данных и анамнеза

А. Восприятие Салли себя и окружающих

Салли считает себя способной в некоторых аспектах, но ни на что не

способной и никчемной - в других.

Она переоценивает способности и успешность других людей (своего

брата, друзей) и недооценивает себя.

Б. Взаимосвязь жизненных событий и когнитивной уязвимости

Салли с детства считала себя ни на что не способной.

Ее мать своей критикой усиливала это убеждение. Кроме того, Салли постоя, сравнивала себя со старшим братом не в свою пользу, поскольку брат, который на пять лет старше, достигал больших успехов, чем Салли.

В. Компенсаторные и копинг - стратегии

Завышенные требования к себе.

Старается все выполнять на "отлично".

378 Приложение А

Повышенная чувствительность к своим неудачам.

Избегает обращаться за помощью.

Г. Развитие текущего расстройства

Депрессивное расстройство обусловлено первым длительным пребы­ванием вдали от дома и некоторыми сложностями в учебе.

Тревога, возможно, вызвана стремлением хорошо учиться.

Во всех неудачах Салли обвиняет себя и испытывает при этом дисфорию.

Она из­бегает общения с окружающими и участия в различных меропри­ятиях; недостаток позитивных впечатлений способствует ухуд­шению состояния.

VIII. Показания к когнитивной терапии

А. Податливость когнитивным вмешательствам (оценить каждое каче­ство как слабо, средне или сильно выраженное; в случае необходимо­сти добавить комментарии)

1. Психологическая открытость - высокая

2. Объективность - высокая

3. Осознанность - средняя/высокая

4. Доверие когнитивной модели - среднее/высокое

5. Доступность автоматических мыслей и убеждений и их податливость изменениям - средние

6. Адаптивность - высокая

7. Чувство юмора - слабо выраженное (при первичном обследовании)

Б. Личностная организация: социабельность против автономии

Более выражена автономия, чем социабельность.

Наделяет большим значением достижения; считает обращение за по­мощью признаком слабости.

Социабелъность выражена в средней степени; ценит дружбу; беспоко­ится о том, как выглядит в глазах окружающих.

В. Мотивация, цели и ожидания пациента в отношении терапии

Высокая мотивация; имеет лишь смутные представления о когнитив­ной терапии, но хорошо восприняла идею стать своим собствен­ным терапевтом.

Цели:

Улучшить успеваемость.

Меньше волноваться перед экзаменами.

Рабочий бланк терапевтического случая 379

Больше общаться.

Участвовать в мероприятиях и/или найти работу на неполный рабочий день.

Г. Цели терапевта

Снизить самокритику пациентки.

Обучить ее базовым когнитивным навыкам.

Снизить повышенную утомляемость (избыточную потребность отдыхе и сне).

Разрешить проблемы, касающиеся учебы, написания курсовых работ подготовки к экзаменам.

Д. Ожидаемые трудности и модификация стандартной когнитивной терапии

Отсутствуют.

______________________________________________ Приложение Б

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ

Дата добавления: 2017-01-13