Нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга

Нарушения эмоцийв клинике локальных поражений головного мозга известны с давних пор. Описания эмоциональных нарушений можно найти прежде всего среди публикаций, посвященных особенностям психики больных с поражением лобных долей мозга (А. С. Шмарьян, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия, Б. И. Белый, и др.). В литературе по клинической нейропсихологии, посвященной патологии лобных долей мозга, эмоциональные (или эмоционально-личностные) нарушения входят как обязательный симптом в описание «лобного» синдрома (А. Р. Лурия). Нарушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный паралич». Эти эмоциональные нарушения у «лобных» больных сочетаются с личностными изменениями в виде «некритичности», «исчезновения чувства ответственности», «нарушения системы отношений» и т.д.

Изменения психики при поражении лобных долей мозга длительное время изучались преимущественно психиатрами в рамках и традициях психиатрических теорий эмоциональной и личностной патологии. Еще А. С. Шмарья и ряд других психиатров указывали на то, что атрофические процессы, травматические и опухолевые поражения лобных долей мозга приводят к неоднородным изменениям характера и личности больного в зависимости от места поражения. Особенно демонстративные изменения характера возникают при поражении орбитальной поверхности лобных долей. В этих случаях в эмоционально-личностной сфере на первый план выступает растормаживание примитивных влечений (пищевых, половых и пр.). К сходному выводу пришли и многие другие авторы, занимавшиеся изучением этой проблемы (W. Penfild, J. Evans, А. Л. Абашев-Константиновский, Т. А. Доброхотова, К. Прибрам и др.). Следует отметить, что обычно при клинических наблюдениях выявляются лишь достаточно грубые изменения эмоционально-личностной сферы, проявляющиеся в общем поведении больных. В последние годы клиницисты (психиатры, невропатологи) все большее внимание уделяют анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асимметрии мозга. Согласно литературным данным эмоциональные нарушения при поражении правого полушария выражены ярче, чем при поражении левого полушария. При поражении правого полушария чаще отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. По данным Т. А. Доброхотовой и H. H. Брагиной, при поражении правой височной доли наблюдаются либо чрезмерные по силе аффекты, либо резкое снижение аффективного тонуса. При правосторонних поражениях, наряду с эмоциональными пароксизмами, значительно чаще встречаются и вегетативные нарушения. При поражении височной доли левого полушария нередко возникает тревожно-фобическая депрессия. Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого полушария показали, что у них часто возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. При этом усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний и их неадекватность. Больным с поражением правого полушария более свойственны состояния благодушия, веселости, а также безразличия к окружающему, изучавший межполушарные различия в изменениях психических процессов при поражении лобных долей мозга, отмечает, что левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, депрессивным состоянием, подавленностью; при поражении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспечности, анозогнозии, отсутствовало переживание своей болезни. Латеральные различия в эмоциональной сфере показаны и с помощью метода интракаротидного введения амитала натрия (метода Вада). После выключения левого полушария у больных чаще возникает состояние депрессии, а правого - эйфории. Клинические наблюдения за случаями патологического навязчивого смеха и плача у больных показывают, что патологический смех часто связан с правосторонним, а патологический плач - с левосторонним поражением.

Т. А. Доброхотова, суммируя клинические представления о нарушениях эмоций при локальных поражениях мозга с точки зрения психиатрии, отмечает, что в таких случаях возможны как постоянные эмоциональные расстройства, так и пароксизмальные аффективные нарушения. К постоянным эмоциональным расстройствам относятся неврозоподобный синдром (на первых этапах заболевания), депрессивные, гипоманиакальные синдромы, маниакальноподобные синдромы, эмоциональные изменения в виде аспонтанности, обеднения эмоций вплоть до «эмоционального паралича» и другие эмоциональные изменения на фоне массивных нарушений психики.

К пароксизмальным аффективным нарушениям автор относит спонтанно возникающие аффекты, не имеющие реального повода, а также аффекты, возникающие в ответ на реальную причину, но не адекватные ей. Первый тип пароксизмов обычно проявляется в виде сильных приступов страха, ужаса, тоски, которые сопровождаются висцерально-вегетативными реакциями и галлюцинациями. Возможны пароксизмы первого типа и в виде внезапных ощущений нереальности окружающего мира, отсутствия всяких эмоций. Пароксизмы первого типа характерны для эпилепсии, возникающей при поражении глубоких структур височной доли. Второй тип пароксизмов составляют разные по содержанию аффекты, которые развиваются на фоне устойчивых эмоционально-личностных изменений психики.

Психиатры выделяют три основные локализации поражения мозга, связанные с эмоциональными нарушениями. Это поражения гипофизарно-гипоталамической, височных и лобных областей мозга. При гипофизарно-гипоталамической локализации очага поражения характерны постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. При поражении височной области (особенно правого полушария) характерны устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств. При поражении лобных долей мозга происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного.

К перечисленным локализациям поражений мозга, вызывающим эмоциональные изменения, добавляют также и медиобазальные образования. Задние отделы левого и правого полушарий в меньшей степени связаны с различными эмоциональными расстройствами. Считается, что поражение правого полушария чаще связано с пароксизмальными аффективными изменениями, а поражение левого - с постоянными, стабильными. Отмечается также, что при поражении лобных долей мозга в первую очередь страдают социальные по генезу эмоции.

В приведенных выше работах впервые дано систематическое описание особенностей нарушений эмоциональной сферы при различных локальных поражениях мозга и выделены основные области мозга, участвующие в мозговой организации эмоций, причем авторами признается прямая зависимость между характером эмоциональных нарушений и топикой поражения мозга.

К этим работам примыкают исследования Л. Я. Балонова, В. Л. Деглина и их соавторов, проведенные на модели унилатеральной электросудорожной терапии (у психических больных). Объектом исследования были длительные изменения эмоционального состояния после припадка («сдвиги настроения») и кратковременные аффективные приступы («аффективное возбуждение»). Авторы отмечают, что правосторонние унилатеральные припадки чаще сопровождаются сдвигом настроения в позитивную сторону, а левосторонние - в негативную.

Кратковременное аффективное возбуждение (в виде аффекта ярости или страха), которое появляется только после развернутых припадков, наблюдается лишь при электрическом воздействии на височные структуры (независимо от стороны воздействия). Эти аффективные приступы не возникают при электрическом воздействии на лобные доли. Другим направлением работ, также имеющим терапевтическое назначение, является изучение роли глубоких структур мозга в обеспечении эмоций с помощью вживленных электродов. Эти нейрофизиологические исследования проводятся и в России, и за рубежом. Они показали, что электрическая стимуляция одних подкорковых структур вызывает положительные эмоциональные состояния расслабления, легкости, удовольствия), (ощущения которые могут переходить в состояние эйфории, а других -неприятные ощущения (тревогу, печаль, подавленность и страх); при раздражении некоторых областей (в зоне перегородки) ощущения имеют сексуальную окраску. При этом субъективные ощущения больных различны. В одних случаях они могут точно описать свое состояние, в других - нет. Выделены зоны, раздражение которых вызывает эйфорию (в гипоталамусе) и слабую положительную реакцию (в палеокортикальной области лобной доли).

В нейропсихологической литературе нарушения эмоций (вернее, эмоционально-личностной сферы) изучаются в контексте различных нейропсихологических синдромов. А. Р. Лурия в описание нарушений высших психических функций, возникающих при той или иной локализации очага поражения, обязательно включал как один из важнейших разделов общую характеристику личности больного, его эмоциональной сферы, его отношения к своему заболеванию. При этом, как подчеркивал А. Р. Лурия, большое значение имеет соответствие жалоб больного, его высказываний относительно изменений своего характера после заболевания его объективному поведению, его реакциям на эмоциогенные вопросы (например, о болезни, предстоящей операции и т. п.) и ситуации (например, его реакции на посещение родных и т. д.). А. Р. Лурия считал, что сведения об изменении личности больного, его поведения в коллективе, его аффективной сферы должны контролироваться опросом окружающих его лиц. Расхождение между самоотчетом больного и отчетом окружающих может быть важным диагностическим признаком.

Этой точки зрения придерживаются и зарубежные неврологи и нейропсихологи, изучающие проблему функций лобных долей мозга. А. Р. Лурия и его сотрудники выделяли различные нарушения эмоционально-личностной сферы при разных вариантах «лобного» синдрома. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения возникают при массивном (часто двухстороннем) поражении лобных долей мозга, сопровождающемся грубыми изменениями поведения. При менее грубых «лобных» синдромах эмоционально-личностные изменения более отчетливы при поражении медиобазальных отделов лобных долей мозга. При поражении одних базальных лобных структур эмоциональные нарушения приобретают иной характер — в виде вспыльчивости, повышенной раздражительности, эффективности, что отличает их от специфически «лобной» картины эмоциональных расстройств. Причем даже легким «лобным» больным свойственны нарушения высоко-дифференцированных социально детерминированных эмоций, например чувства юмора. Поражение диэнцефальных отделов мозга, приводящее к особому нейропсихологическому синдрому, согласно нейропсихологическим описаниям, нередко сопровождается эмоциональной нестабильностью, повышенной реактивностью (иногда - некоторой некритичностью, благодушием). При поражении медиальных отделов височных долей мозга возможны агрессивность, негативизм, а также - при эпилептическом синдроме - пароксизмальные отрицательные аффекты. Большинство авторов подчеркивает, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов, таких как исходные эмоционально-личностные характеристики, возраст, пол больного, характер патологического процесса и др. (т. е. от преморбида).

Из приведенных выше клинических и нейропсихологических описаний видно, что феноменология нарушений эмоциональной (или эмоционально-личностной) сферы при локальных поражениях головного мозга очень разнообразна. Однако обращает на себя внимание нечеткость языка этих описаний. Как правило, отсутствует подробная Дифференцированная характеристика различных аспектов эмоций. Все это указывает на большую сложность реальной картины нарушений эмоций и отсутствие четких понятий, которые могли бы их определять.

В целом современный этап изучения патологии эмоций при локальных поражениях головного мозга характеризуется недостаточным развитием точных экспериментальных исследований. Это объясняется большими методическими трудностями, с которыми встречается каждый начинающий изучение этой проблемы на клиническом материале. Однако в последние годы в отечественной нейропсихологии наметился определенный сдвиг в этом направлении. В русле нейропсихологии индивидуальных различий началось изучение связи межполушарной организации мозга с особенностями психических процессов, в том числе и с особенностями эмоционально-личностной сферы. Обнаружено, что у здоровых испытуемых имеется определенная зависимость между характеристиками эмоционально-личностной сферы и типом межполушарной организации мозга, что позволило уточнить представление о разнообразии «нормы эмоций». В ряде нейропсихологических коллективов Москвы, Санкт-Петербурга и других городов разработаны новые экспериментальные (как психологические, так и психофизиологические) методики, направленные на изучение разных аспектов эмоций: на распознавание эмоционального состояния по голосу; на ранжирование, оценку и выбор фотографий эмоционально-выразительных лиц; на анализ эмоционального состояния, проявляющегося в познавательных процессах; на субъективную оценку своего собственного эмоциональгого состояния.

Проводится исследование эмоций с помощью метода вызванных потенциалов, а также других биоэлектрических показателей. В сочетании с уже известными экспериментальными методиками (тест Люшера, опросники и др.) эти способы исследования эмоций представляют собой достаточно эффективные инструменты для изучения проблемы эмоций и их нарушений. Применение экспериментальных методов к изучению проблемы нарушений эмоций в клинике локальных поражений головного мозга показало их пригодность для клинических условий и помогло получить новые данные о нарушениях разных аспектов (параметров) эмоциональных состояний и эмоционального реагирования. Эти исследования показали, что возможно объективизировать различные аспекты эмоций, дать им количественную оценку. Оказалось, что эмоциональные нарушения складываются в определенные «эмоциональные синдромы», разные при различных поражения мозга.

В качестве примера таких исследований приведем работу Н. Я. Батовой (1984), посвященную экспериментальному анализу нарушений эмоций у больных с поражением лобных долей мозга. Объектом экспериментального нейропсихологического исследования были следующие характеристики эмоциональной сферы: общий «эмоциональный фактор», т. е. способность больного к продуцированию различных эмоций; знак эмоций (положительный или отрицательный); интенсивность эмоций; самооценка эмоций.

Эмоциональные нарушения изучались с помощью различных познавательных процессов - запоминания слов («эмоциональных» и «нейтральных»), метода словесных ассоциаций и др. Эмоциональность стимулов (слов, изображений) определялась группой независимых экспертов, не участвовавших в дальнейших экспериментах. Оказалось, что у здоровых испытуемых и у контрольной группы больных (с другими очагами поражения) эмоциональный фактор отчетливо влияет на процессы запоминания вербального материала и на ассоциативные вербальные процессы. В разных условиях эксперимента у здоровых испытуемых эффективность воспроизведения «эмоциональных» слов была выше, чем «нейтральных». «Эмоциональные» слова более устойчивы к действию интерференции, чем «нейтральные». Достоверно различно и время ассоциативных ответов на «эмоциональные» и «нейтральные» слова. У больных с поражением лобных долей мозга эта закономерность отсутствует или ослаблена, причем независимо от состояния мнестических функций, что указывает на нарушение у них именно эмоционального фактора.

При выполнении ассоциативного задания «лобные» больные не обнаруживают избирательного изменения времени реакции на эмоциональные стимулы, как это наблюдается у здоровых испытуемых. По параметру знака, изучавшегося с помощью запоминания положительных и отрицательных «эмоциональных» слов, эмоции здоровых людей обнаруживают определенную уравновешенность. В целом у них отсутствуют достоверные различия в эффективности запоминания положительных или отрицательных по эмоциональному значению слов.

При решении гностической задачи на определение и ранжирование эмоционального выражения лиц на фотографиях подавляющее большинство здоровых испытуемых адекватно оценивают знак эмоций разной интенсивности. У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоциональной сферы по знаку четко отражаются в познавательных процессах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно лучше запоминают либо позитивные, либо негативные слова. При решении гностической задачи на опознание и ранжирование эмоционально-выразительных лиц они преимущественно ошибаются при оценке эмоций одного знака.

При поражении правой лобной доли наблюдается предпочтение запоминания эмоционально-положительных слов и ошибочные ранжирование и интерпретация отрицательных эмоций. У больных с поражением левой лобной доли наблюдаются предпочтение негативных слов при запоминании, ошибочные ранжирование и интерпретация изображенных на картинке эмоционально-положительных состояний как отрицательных. Таким образом, нарушения эмоций по знаку обнаруживают связь со стороной поражения лобных долей мозга.

Интенсивность эмоций, оцениваемая методом ранжирования эмоционально-выразительных лиц, у больных с поражением лобных долей мозга также характеризуется патологическими особенностями. Все больные обнаруживают «нечувствительность» к восприятию градаций эмоциональных состояний - в большей степени того знака, который соответствует стороне поражения.

Важно отметить, что нарушения эмоций по знаку и интенсивности обнаруживаются и у тех «лобных» больных, у которых при стандартном нейропсихологическом исследовании они не выявляются (субклиническая форма патологии).

Самооценка своего эмоционального состояния, определяемая методом идентификации его с одним из изображенных на фотографиях, у здоровых людей (в среднем по группе) соответствует положительному по знаку эмоциональному состоянию средней интенсивности. У больных с поражением лобных долей мозга адекватная самооценка своего эмоционального состояния нарушается. Идентифицируя свое эмоциональное состояние с одним из изображенных на картинке, больные, как правило, выбирают максимальное по интенсивности состояние. При этом больные с поражением левой лобной доли чаще выбирают в качестве тождественных своему состоянию изображения максимально отрицательных эмоций, а больные с правосторонними очагами - изображения максимально положительных эмоций. Таким образом, в случае поражения левой и правой лобных долей можно говорить о существовании двух различных «эмоциональных синдромов», которые складываются из признаков нарушений эмоций по знаку, интенсивности и самооценке.

В то же время у контрольной группы больных (с внелобными полушарными очагами поражения) результаты исследования относительно сходны с нормальными показателями. Отличия состоят в более низкой продуктивности запоминания (из-за мнестических нарушений), в снижении скорости и продуктивности вербальной ассоциативной деятельности (из-за нейродинамических дефектов), в особенностях самооценки (что связано с ситуацией болезни). Однако основные закономерности эмоционального реагирования, выявленные в эксперименте на норме, оказались сохранными. Проведенное исследование показало, что существует принципиальная возможность объективного анализа работы отрицательной и положительной эмоциональных систем, отдельных параметров разных эмоций и соотнесения их с определенными мозговыми структурами (левой и правой лобными долями и др.).

Одним из важных направлений экспериментальной нейропсихологической работы, которая проводится в последнее время в клинике локальных поражений головного мозга, является изучение особенностей восприятия эмоциональных состояний с использованием метода распознавания их по голосу или по зрительному изображению (Л. И. Вассерман и др.). Показано, что распознавание эмоционально-просодических характеристик речи методом сравнения и опознания базальных эмоций по голосу отчетливо нарушается при височной фокальной эпилепсии (при поражении передних и медиобазальных отделов височной доли). Зрительное распознавание эмоциональных состояний по мимике с применением метода тахистоскопии использовалось в ряде экспериментальных нейропсихологических исследований. Так, в работе И. Патаки с помощью унилатерального тахистоскопического предъявления изображений лиц («индифферентных», «схематических» и «эмоционально-выразительных») было установлено, что наибольшие трудности в распознавании эмоций по мимике испытывают больные с поражением правого полушария (правой височной доли).

Особое направление в исследованиях патологии эмоций составляют работы, в которых используются психофизиологические методы анализа - методы оценки спектров ЭЭГ, пространственно-временной синхронизации биопотенциалов, вызванных ответов, сверхмедленных потенциалов и др. К их числу относятся, например, исследования С. В. Квасовца, посвященные изучению пространственной синхронизации биопотенциалов как показателя эмоций в норме и у больных с локальными поражениями мозга. Автору удалось установить, что пространственная синхронизация сверхмедленных колебаний потенциалов (СМКП) ЭЭГ отражает эмоциональное состояние испытуемых. Оказалось, что увеличение субъективной оценки отрицательного эмоционального состояния (при эмоциях неуспеха и болевых ощущениях) у здоровых людей связано с возрастанием синхронизации потенциалов, регистрируемых в лобных отделах мозга (особенно в левой лобной доле), с потенциалами, регистрируемыми в правой височной области. Саморегуляция отрицательной эмоции отражается в увеличении синхронизации потенциалов лобных (особенно правой лобной доли) и височных отделов мозга. Аффективный тонус отражается в показателях синхронизации левых и правых височных отведений биопотенциалов. Особенности эмоционального состояния здоровых испытуемых, изучавшиеся с помощью проективного метода (оценки выражения лиц на фотографиях), коррелируют с фоновыми значениями показателей синхронизации лобных и правого височного отведений; увеличение этих показателей соответствует усилению отрицательных эмоций, уменьшение - усилению положительных эмоций. Некоторые личностные характеристики, определяемые с помощью опросника Кэттела (аффективность, эмоциональная устойчивость, экстраверсия), также коррелируют с динамикой соотношения показателей синхронизации СМКП. У больных с поражением левого полушария и преобладанием отрицательного эмоционального фона наблюдалось повышение синхронизации лобных и правого височного отведений, а у больных с поражением правого полушария и с общим позитивным эмоциональным фоном те же показатели уменьшались Таким образом, показатели пространственной синхронизации биопотенциалов, регистрируемые в лобных и височных отделах мозга, могут быть использованы для изучения эмоциональных состояний и их нарушений при локальных поражениях мозга.

Исследования психофизиологических коррелятов эмоциональных нарушений в клинике локальных поражений головного мозга пока единичны. Однако они открывают новые возможности для объективного анализа мозговой деятельности при разных формах эмоциональной патологии.

В настоящее время мы еще далеки от точного понимания всех психологических звеньев, всей психологической структуры различных эмоциональных реакций, состояний и эмоционально-личностных качеств. Современные психологические знания об этих психических явлениях пока не полны. Один из путей, который поможет раскрыть нормальные закономерности работы эмоционально-личностной сферы - это нейропсихологический путь изучения ее нарушений, который в конце концов позволит уточнить ее мозговую организацию.

Дата добавления: 2017-01-14