Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Дородовый разрыв плодных оболочек

Модуль 5 MO

(ДРПО)


Слайд 5MO-1 Дородовый разрыв плодных оболочек

 

Задачи модуля:

· Изучить рекомендации, касающиеся постановки диагноза, обследования и ведения женщин с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек (ДРПО).

· Изучить роль антибиотикопрофилактики, кортикостероидов и токолитиков при ведении ДРПО, а также вопросы выбора оптимального срока беременности для родоразрешения женщин с ДРПО.

· Изучить техники, позволяющие улучшать перинатальные исходы при ДРПО.

· Научиться критически оценивать доказательства как преимуществ, так и недостатков активного и выжидательного подходов при дородовом разрыве плодных оболочек при доношенной беременности.

 

Слайд 5MO-2 Дородовый разрыв плодных оболочек

 

На слайде представлены два определения дородового разрыва плодных оболочек.

 

Слайд 5MO-3 Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): проблема

С ПДРПО связаны три причины смерти новорожденных: недоношенность, сепсис и легочная гипоплазия. Женщины с внутриматочной инфекцией рожают раньше, чем те, у которых инфекции нет, а у детей, родившихся с сепсисом, уровень смертности в 4 раза выше, чем у детей без сепсиса. Кроме того, мать подвергается риску развития хориоамнионита.

 

Существуют доказательства, подтверждающие наличие связи между ПДРПО и восходящей инфекцией из нижних половых путей. Приблизительно у трети женщин с ПДРПО посев околоплодных вод дает рост бактерий. Исследования показали, что бактерии способны проникать сквозь целые плодные оболочки.

Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Surv, 1993, 48, 576–83.

Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol, 1996, 20, 375–80.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

Слайд 5MO-4 Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): диагноз

 

Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери (самопроизвольный разрыв плодных оболочек), с последующим осмотром в зеркалах, в ходе которого выявляется скопление жидкости в заднем своде влагалища или вытекание вод из цервикального канала; нитразиновый тест не рекомендуется. Подтвердить диагноз спонтанного разрыва плодных оболочек (СРПО) помогает ультразвуковое исследование, посредством которого можно выявить маловодие.

 

От проведения пальцевого влагалищного исследования лучше отказаться, кроме случаев, когда существуют веские подозрения, что у женщины начались роды. Обоснование: при исследовании микроорганизмы могут попасть из влагалища в полость матки, приводя к развитию внутриматочной инфекции, выработке простагландинов и началу преждевременных родов. Результаты одного ретроспективного исследования показали, что период между СРПО и началом родовой деятельности у женщин, которым проводилось влагалищное исследование, был значительно короче, чем у тех, которым в аналогичной ситуации проводился исключительно осмотр в зеркалах.



 

Для подтверждения разрыва плодных оболочек традиционно проводилась серия тестов; шире всего применялся нитразиновый тест, определяющий изменения pH, имеющий чувствительность 90% и дающий 17% ложно-положительных результатов. Позднее, для постановки диагноза разрыв плодных оболочек стали применяться другие тесты. Чувствительность анализов на фетальный фибронектин и повышенный уровень инсулино-подобных факторов роста, связывающих протеин-1 в цервикально-влагалищных выделениях, составляет 94% и 75% соответственно, а специфичность каждого из них составляет 97%.

Lewis DF et al. Effects of digital vaginal examination on latency period in

preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol, 1992, 80, 630–4.

Rutanen EM, Pekonen F, Karkkainen T. Measurement of insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical/vaginal secretions: comparison with the ROM-check Membrane Immunoassay in the diagnosis of ruptured fetal

membranes. Clin Chim Acta, 1993, 214, 73–81.

Gaucherand P et al. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature of membranes: fetal fibronectin, alpha-fetoprotein, diaminooxydase. Acta Obstet Gynecol Scand, 1995, 74, 118–21.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

 

Слайд 5MO-5 Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): тактика ведения

 

Дородовое назначение беременным женщинам с риском преждевременных родов 24 мг бетаметазона или 24 мг дексаметазона на протяжении 24 часов приводит к значительному снижению уровня перинатальной смертности (ОР 0,60; 95% ДИ 0,48–0,75), частоты респираторного дистресс-синдрома (ОР 0,53; 95% ДИ 0,44–0,63) и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей.

 

Другая эффективная стратегия, направленная на улучшение исходов при таком осложнении беременности, это перевод беременной женщины с ПДРПО на более высокий уровень ухода, где существуют надлежащие условия для ухода за недоношенным ребенком.

 

Применение токолиза показано только в двух случаях: для назначение полного курса кортикостероидов и для перевода матери в перинатальный центр.

 

Многие исследования показали преимущества консервативного ведения при сроках беременности менее 34 недель. Подходы к ведению беременности, осложненной ПДРПО в сроках от 34 до 37 недель беременности, остаются спорными.

 

Серия ретроспективных исследований, в которых анализировались неонатальные исходы в случаях ПДРПО в сроках беременности 32 недели и 36 недель, показала, что «переломной точкой», знаменующей снижение смертности новорожденных, оказался срок 34 недели беременности. У детей, родившихся после 34 недель беременности, реже возникал респираторный дистресс-синдром и сокращалась продолжительность их пребывания в больнице. Частота возникновения дистресс-синдрома в 33 и 34 недели была 22.5% и 5.8%, соответственно. Хотя частота данного состояния после 34 недель была относительно низкой, отрицательное воздействие на детей, рожденных на 36-й неделе беременности, было в 10,4% и 1,5% случаев родов в 35 и 36 недель, соответственно.

 

Данные проведенных исследований указывают на необходимость дальнейшего изучения проблемы и выявления оптимального для родоразрешения срока беременности у женщин с ПДРПО в сроках от 34 до 37 недель беременности.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane

Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2005.

Murray W. Enkin et al, A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 3-rd edition, 2000.

Cлайд 5MO-6 Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек: пальцевое влагалищное исследование

 

От проведения пальцевоговлагалищного исследованияследует отказаться, кроме тех случаев, когда существуют веские подозрения, что у женщины начались роды. Обоснование: при проведении исследования микроорганизмы могут переноситься из влагалища в шейку матки, приводя к развитию внутриматочной инфекции, выработке простагландинов и началу преждевременных родов.

 

Результаты одного ретроспективного исследования показали, что период между СРПО и началом родовой деятельности у женщин, которым проводилось пальцевое влагалищное исследование, был значительно короче, чем у тех, которым в аналогичной ситуации проводился исключительно стерильный осмотр в зеркалах.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

Слайд 5MO-7 Выжидательная тактика при ПДРПО: дородовые обследования (1)

Клинические критерии диагностики хориоамнионита включают повышенную температуру тела, тахикардию, лейкоцитоз, болезненность матки и наличие у матери обильных влагалищных выделений с неприятным запахом, а также тахикардию у плода. Во время пребывания в стационаре женщину следует регулярно обследовать на наличие этих симптомов внутриматочной инфекции и возможные нарушения показателей, или на сочетание данных симптомов. Частота измерения температуры тела, пульса матери и аускультации ЧСС плода следует проводить каждые 4–8 часов (но не реже, чем каждые 12 часов).

 

Клиническими симптомами хориоамнионита являются повышение температуры тела (выше 37.8ºC), влагалищные выделения с неприятным запахом у матери, и тахикардия у плода (ЧСС выше 160 уд/мин). В литературе приводятся противоречивые данные по точности лабораторных исследований на лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка в качестве диагностики хориоамнионита. Чувствительность и частота ложно-положительных результатов анализа на лейкоцитоз, применяемого для выявления хронического хориоамнионита варьирует в пределах 29–47% и 5–18%, соответственно. Специфичность анализа на C-реактивный белок, применяемого с той же целью, составляет 38–55%. Хотя еженедельные посевы выделений из влагалища часто считаются частью клинического ведения женщин с ПДРПО, данные исследований, в которых оценивалась данная практика, не подтверждают однозначно ее пользу.

 

Было показано, что положительный результат при посеве выделений из влагалища предсказывает 53% положительных результатов при посеве околоплодных вод, частота ложно-положительных результатов составляет 25%. Однако, наличие лейкоцитоза может быть клинически полезным в тех случаях, когда диагноз хориоамнионита сомнителен. Более того, по результатам исследования влагалищных мазков можно выявить инфекцию, вызванную стрептококками группы В, что служит показанием к антибиотикотерапии во время родов.

 

В случаях, когда требуется регулярное наблюдение за состоянием плода, следует рассмотреть возможность мониторинга плода с использованием кардиотокографии. [C]

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Premature rupture of membranes. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1998 Jun., 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 1). Current as of December 2004.

Слайд 5MO-8 Выжидательная тактика при ПДРПО: дородовые обследования (2)

Оценка биофизического профиля (ОБП) и допплерография кровотока в пупочной артерии не должны считаться обследованиями первого уровня или диагностическими тестами для выявления инфекции у плода. [B]

 

Было высказано предположение, что маркерами внутриматочной инфекции являются патологические показатели, полученные при оценке биофизического профиля плода, а также повышение систоло/диастолического соотношения в пупочной артерии. Ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, расцениваемые как признак клинического хориоамнионита, проявляются при оценке биофизического профиля в 25–80% и 2–9% случаев, соответственно.

 

В другом исследовании оценивались позитивные результаты посевов околоплодных вод и крови плода, расцениваемые как окончательное подтверждение инфекции. Было выявлено, что оценка биофизического профиля или Допплеровское исследование плацентарного или фетального кровотока не позволяют точно определить, поражен ли плод инфекцией.

 

Тахикадрия у плода позволяет в 20–40% случаев предсказать наличие внутриматочной инфекции; уровень ложно-позитивных результатов 3%.

 

Кардиотокография полезна потому что наличие тахикардии у плода может оказаться поздним симптомом инфекции. Она часто применяется при клиническом изучении хориоамнионита в исследованиях.

 

Не было проведено рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых подтверждали бы предположение о том, что часто проводимые оценка биофизического профиля или допплерография улучшают исход беременности. В литературе приводятся противоречивые данные, основанные на оценке этих неинвазивных исследований состояния плода. Можно сделать вывод, что хотя результаты некоторых исследований свидетельствуют о преимуществах этих тестов, в общем, их ценность в распознавании пораженных инфекцией и здоровых плодов не высока.

Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intra–amniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol, 1999, 11, 541–47.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Premature rupture of membranes. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1998 Jun., 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 1). Current as of December 2004.

Слайд 5MO-9 Выжидательная тактика при ПДРПО: антибиотикопрофилактика

В мета-анализ были включены результаты 22 исследований, общая выборка которых составила 6000 женщин с ПДРПО в сроках до 37 недели беременности. Оказалось, что использование антибиотиков в связи с ПДРПО приводит к статистически значимому снижению уровня заболеваемости хориоамнионитом (ОР 0,57; 95% ДИ 0,37–0,86). Было отмечено значительное снижение числа детей, которые рождались в течение 48 часов после разрыва оболочек (ОР 0,71; 95% ДИ 0,58–0,87) и 7 дней (ОР 0,80; 95% ДИ 0,71–0,90). Новорожденные, матери которых получали антибиотики, были в меньшей степени подвержены инфекции (ОР 0,68; 95% ДИ 0,53–0,87). Также было отмечено значительное сокращение числа детей с выявленными на УЗИ церебральными нарушениями до выписки из больницы (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68–0,98). Значительного снижения уровня перинатальной смертности отмечено не было, хотя в группе женщин, получавших лечение, была отмечена такая тенденция.

 

При проведении исследований, включенных в мета-анализ, изучалась эффективность различных антибиотиков и разные схемы их назначения. В десяти исследованиях применялся пенициллин широкого спектра действия, в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами. В пяти исследованиях изучалась эффективность макролидов (эритромицин) в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами. И, наконец, в одном исследовании тестировались клиндамицин и гентамицин. Продолжительность курса лечения варьировала от двух доз до 10 дней приема. Прием любого антибиотика группы пенициллина (кроме ко-амоксиклава) или эритромицина по сравнению с приемом плацебо приводил к значительному снижению частоты рождения детей в течение 48 часов после разрыва оболочек, у которых фиксировались позитивные результаты посева крови. Кo-амоксиклав по сравнению с плацебо приводил к повышению частоты рождения детей с некротизирующим энтероколитом. Было показано, что использование аугментина повышает риск развития некротизирующего энтероколита в 5 раз (ОР 4,60; 95% ДИ 1,98 – 10,72)

 

Если нет возможности использовать эритромицин, для профилактики могут применяться такие антибиотики:

  • Ампициллин в/в, затем амоксициллин per os
  • Ампициллин/Сульбактам в/в, затем Амоксициллин/Клавуланат per os

 

Если ПДРПО вызван стрептококком группы В, следует назначать антибиотики в соответствии с локальными рекомендациями, касающимися рутинной профилактики во время родов.

 

Kenyon S. et al. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review), Cochrane Library, Issue 3, 2002.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Premature rupture of membranes. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1998 Jun., 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 1). Current as of December 2004.

 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

 

 

Слайд 5MO-10 Выжидательная тактика при ПДРПО: дородовый прием кортикостероидов

 

Женщинам с ПДРПО должен назначаться дородовый прием кортикостероидов. [A]

 

Мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований (с участием 1400 женщин с дородовым разрывом плодных оболочек) показал, что дородовый прием кортикостероидов снижает риск респираторного дистресс-синдрома (ОР 0,56; 95% ДИ 0,46–0,70), внутрижелудочковых кровоизлияний (ОР 0,47; 95% ДИ 0.31–0.70) и некротизирующего энтероколита (ОР 0,21; 95% ДИ 0,05–0,82). Не выявлено повышения риска возникновения инфекции как у матери (ОР 0,86; 95% ДИ 0,61–1,20), так и у ребенка (ОР 1,05; 95% ДИ 0,66–1,68).

 

Дородовая терапия кортикостероидами показана женщинам с ПДРПО в сроках беременности между 24 и 34 неделями.

 

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Premature rupture of membranes. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1998 Jun., 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 1). Current as of December 2004.

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2005

 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

Слайд 5MO-11 Выжидательная тактика при ПДРПО: профилактический токолиз

Профилактический токолиз не рекомендуется проводить женщинам с ПДРПО без признаков маточной активности. [A]

 

Возможность токолиза следует рассматривать, если у женщины с ПДРПО наблюдается маточная активность и требуется перевод женщины на более высокий уровень оказания медицинской помощи или дородовый прием кортикостероидов.

 

Три рандомизированных исследования (общая выборка составила 235 женщин с ПДРПО) показало, что доля женщин, у которых роды не наступали в течение 10 дней после разрыва плодных оболочек, не была существенно выше в группе получающих токолиз по сравнению с теми, которые его не получали.

 

Недавно проведенное ретроспективное исследование «случай-контроль» показало, что токолиз после ПДРПО не повышает интервал между разрывом плодных оболочек и началом родов и не снижает уровень заболеваемости новорожденных.

 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

Слайд 5MO-12 Выжидательная тактика при ПДРПО: лечебный токолиз

 

Рандомизированное исследование, выборка которого составила 30 женщин, показало, что начало родов можно отсрочить на 24 часа путем введения ритодрина в/в. Спустя 24 часа различий в дальнейшей продолжительности беременности у участниц обеих групп отмечено не было.

 

Рандомизированное исследование, выборка которого составила 109 женщин, показало, что частота преждевременных родов, вызванных дородовым разрывом плодных оболочек в сроках больше 28 недель беременности, не различается в группах лечения, если токолиз был начат после начала регулярных схваток.

 

По результатам другого рандомизированного иследования, в котором принимали участие 79 женщин со схватками, последовавшими за ПДРПО, не было выявлено преимуществ токолиза, проводимого с целью увеличения интервала времени между разрывом плодных оболочек и рождением ребенка. Также токолиз не способствовал снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

 

В недавно проведенном исследовании «случай-контроль», выборка которого составила 193 женщины, было показано, что рутинный токолиз, проводимый после ПДРПО, по сравнению с ограниченным токолизом или его отсутствием, не отсрочивает начало родов и не снижает заболеваемость новорожденных.

 

Очевидно, что при отсутствии четких доказательств того, что токолиз улучшает неонатальные исходы в случае ПДРПО, от проведения данной процедуры следует отказаться. Возможно, токолиз может оказывать побочные эффекты, такие как отсрочка рождения ребенка при условии инфицирования матки, поскольку есть связь между внутриматочной инфекцией, выработкой простагландинов и цитокинов, и началом родовой деятельности. Однако, преимущества дородового введения кортикостероидов в равной степени актуальны для всех женщин с ПДРПО, и, в некоторых клинических обстоятельствах, соотношение риска и преимуществ может наводить на мысль о разумности применения токолиза с такой целью. Аналогично, использование токолиза может быть целесообразным для перевода женщины на более высокий уровент оказания медицинской помощи, в зависимости от индивидуальных обстоятельств.

 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

 

Слайд 5MO-13 Выжидательная тактика при ПДРПО: амниоинфузия

 

Трансвагинальная амниоинфузия во время родов не рекомендована для женщин с ПДРПО. [A]

 

Трансабдоминальная амниоинфузия не рекомендована в качестве метода профилактики легочной гипоплазии при преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек в очень ранние сроки. [B]

 

Трансвагинальная амниоинфузия во время родов стала объектом обзора, проведенного Кокрейновским содружеством. Обзор включал одно рандомизированное контролируемое исследование, выборка которого составила 66 женщин с СРПО в сроках беременности от 26 до 35 недель беременности. Этим женщинам во время родов проводилась амниоинфузия. Результаты не подтвердили существенных различий в частоте кесаревых сечений, рождения детей с низкими баллами по шкале Апгар и уровне смертности новорожденных в группах женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся амниоинфузии. Отсюда следует вывод: нет достаточных доказательств эффективности применения амниоинфузии в клинической практике.

 

Недавно опубликованные результаты исследования 65 женщин с ПДРПО в сроках от 24 до 33 недель беременности, которых разделили на группы для проведения трансабдоминальной амниоинфузии или выжидательного ведения, показывают, что риск смерти новорожденных от легочной гипоплазии сходен в обеих группах.

 

В другом исследовании «случай-контроль», выборка которого составила 24 женщины, не было отмечено различий в частоте возникновения легочной гипоплазии в группах женщин получавших и не получавших лечение.

 

Еще одно недавно проведенное исследование, включавшее 71 женщину с ПДРПО в сроках до 26 недель беременности, показало, что процент выживаемости плодов внутириутробно был выше в группе лечения, по сравнению с контрольной (64.8% по сравнению с 32.3%, р < 0.01).

 

К настоящему моменту, нет четких доказательств, позволяющих рекомендовать этот вид лечения вне рандомизированных исследований. В рандомизированном контролируемом исследовании, которое проводится в настоящее время, сравниваются последствия выжидательного ведения и проведения серии амниоинфузий у женщин с ПДРПО в начале второго триместра.

 

Jazayeri A et al. Tocolysis does not improve neonatal outcome in patients with preterm rupture of membranes. Am J Perinatol, 2003, 20, 189–93.

De Santis M et al. Transaabdominal амниоинфузия treatment of severe

oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Fetal Diagn Ther, 2003, 18, 412–17.

How HY et al. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med, 1998, 7, 8–12.

Tranquilli AL et al. Transabdominal амниоинфузия in preterm premature rupture of membranes: a randomised controlled trial. BJOG, 2005, 112, 759–63.

 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

 

Слайд 5MO-14 Выжидательная тактика при ПДРПО: амбулаторное ведение

Амбулаторное ведение может быть рекомендовано женщинам с ПДРПО только после тщательного индивидуального отбора акушером-гинекологом. [B]

 

Возможность амбулаторного ведения должна рассматриваться только спустя 48–72 часов стационарного наблюдения.

 

Женщинам следует сообщить признаки и симптомы хориоамнионита и обстоятельства, при которых им следует обращаться за профессиональной помощью.

 

Женщины, которым мониторинг проводится в домашних условиях, должны: дважды в сутки измерять температуру тела и знать симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии инфекции.

 

Женщину следует проинформировать о принятой в местных условиях частоте амбулаторных визитов и их предназначении.

 

В рандомизированном исследовании исходов у женщин, наблюдаемых на дому, по сравнению с наблюдением в стационаре, в обеих группах был сходный срок беременности и латентный период при начале родовой деятельности. Не было отмечено существенных различий в частоте возникновения хориоамнионита, респираторного дистресс-синдрома или сепсиса у новорожденных. Женщины были распределены в группы спустя 72 часа, проведенных в больнице и, в группах домашнего и больничного ведения, у 57 и 74% соответственно, проводился амниоцентез и посев околоплодных вод на наличие грамм-отрицательных микроорганизмов. Согласно результатам этого исследования, для женщин с ПДРПО рутинное домашнее ведение не рекомендуется, но ставится акцент на необходимости тщательного индивидуального отбора женщин для амбулаторного ведения.

 

Нет достаточно данных, позволяющих рекомендовать женщинам с ПДРПО домашнее ведение, лечение в дневном стационаре и амбулаторное ведение вместо продолжительного пребывания в больнице. Представляется разумным пребывание женщин в стационаре на протяжении как минимум 48 часов перед тем, как принимать решение об отправке ее домой. Этот способ ведения должен быть индивидуализированным и использоваться только у отдельных категорий женщин. Женщинам следует рекомендовать измерение температуры тела каждые 12 часов и выявлять симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии инфекции.

 

Carlan SJ et al. Preterm premature rupture of membranes: a randomized study of home versus hospital management. Obstet Gynecol, 1993, 81, 61–4.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

 

Слайд 5MO-15 Ведение ПДРПО в сроке 34 – 37 недель беременности

 

В сроке беременности 34 недели, следует рассмотреть возможность родоразрешения. [B]

 

Если рассматривается возможность выжидательного ведения при сроке беременности в 34 недели, женщин следует ставить в известность о повышенном риске хориоамнионита и его последствиях с одной стороны и пониженном риске кесарева сечения, серьезных респираторных проблем у новорожденного, пониженном риске его перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных. [B]

 

Результаты многих исследований показали, что преимущества консервативного ведения в сроке беременности менее 34 недель, в отличие от ведения беременности, осложненной ПДРПО в сроках 34 и 37 недель беременности, по-прежнему остаются спорным вопросом.

 

Недавно проведенное ретроспективное исследование, выборка которого составила 430 женщин с ПДРПО, показало, что сочетанная заболеваемость новорожденных, такая как гипербилирубинемия и транзитарное тахипноэ, была значительно выше, если роды происходили в 34 недели беременности или ранее этого срока, по сравнению с родами в 36 недель. Сочетанная тяжёлая заболеваемость новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром и внутрижелудочковые кровоизлияния, была значительно выше, если роды происходили в 33 недели беременности или ранее этого срока, по сравнению с родами в 36 недель. Не было отмечено различий в уровне тяжёлой заболеваемости новорожденных, если роды происходили в сроке беременности больше 34 недель. Согласно выводам авторов исследования, выжидательное ведение ПДРПО при сроках беременности 34 недели или менее, имеет ограниченные преимущества.

 

В проспективном рандомизированном исследовании женщин с ПДРПО на сроках между 34 и 37 неделями гестации, в группе выжидательного ведения чаще диагностировался хориоамнионит (16%), по сравнению с группой, в которой проводилось немедленное родоразрешение (2%, р < 0.05). Сепсис у новорожденных возникал в 5% случаев в группе выжидательного ведения; а в группе, в которой проводилось немедленное родоразрешение, случаев сепсиса зафиксировано не было, однако это не было статистически значимым. Риск респираторного дистресс-синдрома в обеих группах был одинаков.

 

Серия ретроспективных исследований, в которых анализировались неонатальные исходы в случаях ПДРПО в сроках беременности между 32 и 36 неделями, показала, что «переломной точкой», знаменующей снижение смертности новорожденных, оказался срок 34 недели беременности. У детей, родившихся после 34 недель беременности, реже возникал респираторный дистресс-синдром, и сокращалась продолжительность их пребывания в больнице. Частота возникновения дистресс-синдрома в 33 и 34 недели была 22.5% и 5.8%, соответственно. Хотя частота данного состояния при родах после 34 недели была относительно низкой, оно отмечалось у детей, рожденных на 36-й неделе беременности, в 10.4% и 1.5% случаев в 35 и 36 недель, соответственно.

 

Данные проведенных исследований указывают на необходимость дальнейшего изучения проблемы и выявления оптимального для родоразрешения срока беременности у женщин с ПДРПО в сроках от 34 до 37 недель беременности. В настоящее время проводятся два рандомизированных контролируемых исследования, в которых сравниваются активный и консервативный методы ведения женщин с ПДРПО в сроках 32 и 35 недель беременности.

 

К настоящему моменту, опубликованные данные ставят под сомнение вопрос о преимуществе продолжительного выжидательного ведения при ПДРПО, наступившем после 34 недель беременности. Существует мало доказательств того, что активный метод ведения после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы. По результатам проведенных исследований можно предположить, что выжидательное ведение в сроке после 34 недель связано с повышенным риском развития хориоамнионита.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44, RCOG Press, November 2006.

Слайд 5MO-16 Дородовый разрыв плодных оболочек при доношенной беременности (ДРПО): проблема

 

Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) при доношенной беременности происходит в 6–19%. Риск ДРПО при доношенной беременности ассоциируется с повышенным риском развития инфекции у матери и новорожденного, выпадения пуповины, дистресса плода, и связанного с ним оперативного родоразрешения или низкой оценки по шкале Апгар на 5 минуте. Дистресс плода может быть вызван любым из перечисленных осложнений.

 

Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists (RCOG). Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. 2001.

 

Слайд 5MO-17 Ведение ДРПО

 

При дородовом разрыве плодных оболочек (ДРПО) в случае доношенной беременности роды могут быть индуцированы немедленно или женщина может наблюдаться на протяжении 24–72 часов, с целью самопроизвольного начала родов. [A]

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Premature rupture of membranes. 1998. (ACOG practice bulletin; no. 1).

 

Женщинам с дородовым разрывом плодных оболочек при доношенной беременности (больше 37 недель) должен предоставляться выбор немедленной индукции родов или выжидательной тактики ведения. [A]

 

Продолжительность выжидательного ведения у женщин с дородовым разрывом плодных оболочек при доношенной беременности не должна превышать 96 часов с момента разрыва оболочек. [A]

 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9, 2001.

Слайд 5MO-18 Дородовый разрыв плодных оболочек при доношенной беременности: самопроизвольное начало родов

Эпидемиологические данные относительно временного интервала с момента ДРПО при доношенной беременности до самопроизвольного начала родов показывают, что у большинства женщин родовая деятельность начинается самопроизвольно в течение 24 часов с момента разрыва плодных оболочек.

· У 86% женщин роды начинаются в течение 12–23 часов.

· У 91% женщин роды начинаются в течение 24–47 часов.

· У 94% женщин роды начинаются в течение 48–95 часов.

· У 6% женщин роды не начинаются самопроизвольно в течение 96 часов от ДРПО.

 

Чем больше временной интервал между разрывом плодных оболочек и началом родовой деятельности, тем выше риск развития инфекции у матери и плода. Индукция родов позволяет снизить этот риск.

 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. 2001.

Слайд 5MO-19 ДРПО: пальцевое влагалищное исследование

 

Анализ различных тактик ведения ДРПО при доношенной беременности показал, чтопальцевоевлагалищное исследование является ключевым фактором развития эндометрита в послеродовом периоде. Ранняя индукция родов сопряжена с повышенным риском эндометрита, по сравнению с выжидательным ведением, поскольку последний подход не предполагает проведения вагинального осмотра до начала родов (ОР = 2,8; 95% ДИ 1,02–7,7).

 

Mozurekewich E., Wolf F. Premature rupture of membranes at term: A meta-analysis of three management strategies. Obstet Gynecol 1997;89:1035-43.

 

В исследовании, проведенном M.V. Wagner и др., инфекция была выявлена у 28% новорожденных (5 из 18), рожденных матерями, которым проводилось пальцевое влагалищное исследование осмотр при поступлении, однако, инфекция не развилась ни у одного из 78 детей, матерям которых не проводилось пальцевого влагалищного исследования до начала родов.

 

MV Wagner, et al. A comparison of early and delayed induction of labour with spontaneous rupture of membranes at term. Obstetrics & Gynaecology. 1989;74:93-97

Слайд 5MO-20 Количество пальцевых влагалищных исследований и частота хориоамнионита

 

Существует прямая взаимосвязь между количеством вагинальных осмотров и риском развития хориоамнионита. При проведении 8 и более вагинальных осмотров риск этого осложнения возрастает в 5 раз.

Seaward PG et al International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol. 1997 Nov;177(5):1024-9.

Слайд 5MO-21 Ведение ДРПО: антибиотикопрофилактика инфекции, вызванной стрептококками группы В

Дородовое лечение пенициллином не рекомендуется. [B]

 

Дородовая профилактика пенициллином per os не снижает вероятности колонизации стрептококками группы В во время родов и, следовательно, не показана в данной ситуации.

Профилактика антибиотиками инфекции, вызванной стрептококками группы В, не является необходимой для женщин с дородовым разрывом плодных оболочек до тех пор, пока у них не установится родовая деятельность. [C]

 

Во введении антибиотиков до начала родов с целью предотвращения колонизации новорожденного стрептококками группы В нет необходимости. Следует рассмотреть возможность профилактики антибиотиками для женщин, которые являются носителями стрептококков группы В, особенно, если роды происходят ранее 37 недель беременности.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)

PREVENTION OF EARLY ONSET NEONATAL GROUP B

STREPTOCOCCAL DISEASE. Guideline No. 36. November 2003.

Профилактика во время родов показана в следующих случаях:

  • Рождение в прошлом ребенка с заболеванием, вызванным стрептококками группы В
  • Бактериурия, вызванная стрептококками группы В во время настоящей беременности
  • Позитивный результат посева на стрептококки группы В во время настоящей беременности (кроме случаев планового кесарева сечения, проводящегося при отсутствии родовой деятельности или разрыва плодных оболочек)
  • Если статус носительства стрептококков группы В не известен (посев не проводился, результат не известен или не полный) и наличии одного из следующих признаков:

- Роды в сроке <37 недель беременности

- Безводный период >18 часов

- Температура тела у матери во время родов >38.0°C

 

Профилактика во время родов не показана в таких случаях:

  • Позитивный результат посева на стрептококки группы В во время прошлой беременности (кроме случаев, когда при настоящей беременности также получен положительный результат посева)
  • Плановое кесарево сечение, которое проводится при отсутствии признаков родовой деятельности или разрыва плодных оболочек (не зависимо от результатов посева на стрептококки группы В)
  • Отрицательный результат посева из влагалища и прямой кишки на стрептококки группы В на поздних сроках настоящей беременности, вне зависимости от риска во время родов.

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)Revised Guidelines from CDC 2002;51.

Слайд 5MO-22 Ведение ДРПО: антибиотикопрофилактика инфекций, вызванных не стрептококками группы В

Вопрос, необходим ли рутинный прием антибиотиков для профилактики хориоамнионита, послеродового эндометрита и инфекций у новорожденных, вызванных другими микроорганизмами, помимо стрептококков группы В, остается невыясненным.

 

Однако на практике, многие медицинские работники рутинно назначают антибиотики женщинам с ДРПО при доношенной беременности. Кроме того, многие женщины получают антибиотики при разрыве плодных оболочек после начала родовой деятельности, если медицинским работникам кажется, что безводный период слишком затянулся. Допустимые временные рамки и показания для назначения антибиотиков варьируют, и чаще основаны на традициях, чем на доказательствах. Общепринято, что введение антибиотиков необходимо при безводном периоде равном или более 18 часов, вне зависимости от СГВ-статуса и того, произошел ли разрыв плодных оболочек до начала родов. Политика рутинного назначения антибиотиков всем женщинам, с целью профилактики инфекции, вызванной стрептококками группы В, через 18 часов после разрыва плодных оболочек не имеет под собой доказательств и не рекомендуется также, если статус относительно стрептококков группы В отрицателен.

Amy Marowitz, CNM; Heather Hunter, SNM Management of Ruptured Membranes at Term Journal of Midwifery & Women's Health, 2004. http://www.medscape.com/viewarticle/494127

 

Дородовый разрыв плодных оболочек при доношенной беременности (ДРПО) повышает риск развития инфекции у женщины и у ребенка. Этот риск можно снизить путем рутинного применения антибиотиков для женщин с ДРПО при доношенной беременности. Однако, учитывая растущую актуальность проблемы бактериальной резистентности и риск анафилаксии у матери, связанной с приемом антибиотиков, важно основывать решение о целесообразности приема антибиотиков в том или ином случае, на оценке доказательств, касающиеся риска и преимуществ антибиотикотерапии. Целью данного обзора стала оценка соотношения рисков и преимуществ профилактики антибиотиками при ДРПО, произошедшем при доношенной беременности, как для матери, так и для ребенка.

 

Данный обзор охватывал результаты двух исследований, общая выборка которых составила 838 женщин. Использование антибиотиков привело к статистически значимому снижению уровня инфекционной заболеваемости у матерей (хориоамнионит или эндометрит): ОР 0,43 (95% ДИ 0,23-0.82), ЧБНЛ=25 (95% ДИ 14-100). Статистически значимых различий по исходам, касающимся заболеваемости новорожденных, отмечено не было.

 

Выводы: Из результатов данного исследования нельзя вывести четкие практические рекомендации, касающиеся этого клинически важного вопроса. Причина этого – в недостаточности или сомнительной достоверности полученных данных. Чтобы оценить эффекты рутинного использования антибиотиков для женщин с дородовым разрывом плодных оболочек при доношенной или почти доношенной беременности, необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования хорошего дизайна.

Flenady V, King J. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 1.

Слайд 5MO-23 Рекомендованные схемы антибиотикопрофилактики инфекций, вызванных СГВ (1)

Рекомендуется:Пенициллин G, начальная доза 5 млн. ЕД в/в, затем 2.5 млн. ЕД в/в каждые 4 часа до рождения ребенка

Альтернативная схема: Ампициллин, начальная доза 2 г в/в, затем 1 г в/в каждые 4 часа до рождения ребенка.

 

При лечении хориоамнионита могут применяться антибиотики широкого спектра действия, включая активные против стрептококков группы В.

 

Чтобы оценить, высок ли риск возникновения анафилактической реакции, следует выяснить наличие аллергии на пенициллин в анамнезе. У пациентов с аллергией на пенициллин, входящих в группу высокого риска относительно анафилактической реакции, при введении им пенициллина, развивается немедленная реакция, вплоть до анафилаксического шока; в группу риска также входят пациенты с астмой или другими заболеваниями; из-за приема такими пациентами бета-адреноблокаторов анафилаксия представляет для них особую опасность и хуже поддается лечению.

 

Если есть возможность проведения лабораторных тестов, женщинам с высоким риском развития анафилаксии в дородовом периоде должен проводиться анализ на определение чувствительности СГВ к клиндамицину и эритромицину.

 

Устойчивость к эритромицину часто, но не всегда сочетается с устойчивостью к клиндамицину. При установленной устойчивости к эритромицину и чувствительности к клиндамицину, у пациента может быть скрытая устойчивость к клиндамицину.

 

Женщинам с аллергией на пенициллин в анамнезе (помимо развития немедленно реакции гиперчувствительности) предпочтительнее назначать цефазолин, а не ванкомицин. Согласно фармакологическим данным, при ведении цефазолина достигается его эффективная концентрация в околоплодных водах. Применение ванкомицина следует ограничить теми случаями, когда у женщинами наблюдалась аллергией на пенициллин и существует высокий риск развития анафилаксии.

 

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)Revised Guidelines from CDC 2002;51.

 

Рекомендуется ввести пенициллин в дозе 3 г в/в как можно скорее после начала родов и затем вводить его по 1.5 г каждые 4 часа до рождения ребенка.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) PREVENTION OF EARLY ONSET NEONATAL GROUP B STREPTOCOCCAL DISEASE. Guideline No. 36. November 2003

 

При отсутствии признаков инфекции и сроке 37 недель или больше:

· Если безводный период продолжается дольше 18 часов, для профилактики инфекции, вызванной стрептококками группы В у новорожденного, вводите матери антибиотики профилактически:

o Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов

o ИЛИ Пенициллин G 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов до рождения ребенка;

· Если после родов нет признаков инфекции, прием антибиотиков следует прекратить.

 

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors. WHO, 2005.

Слайд 5MO-24 Рекомендованные схемы антибиотикопрофилактики инфекций, вызванных СГВ (2)

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
| Дородовый разрыв плодных оболочек

Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 92; Нарушение авторских прав?;


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:





studopedia.su - Студопедия (2013 - 2017) год. Не является автором материалов, а предоставляет студентам возможность бесплатного обучения и использования! Последнее добавление ip: 54.198.58.62
Генерация страницы за: 0.057 сек.