Особенности туберкулеза у детей

Туберкулез

Эпидемиологическая обстановка в России в связи с заболеваемостью туберкулезом в последние годы значительно ухудшилась, и в настоящее время ее сле­дует расценивать как чрезвычайную. Заболеваемость туберкулезом с 1991 по 1998 гг. выросла на 99,6% и со­ставила 60,9 на 100 тыс. населения. В некоторых реги­онах этот показатель достигает 220 на 100 тыс. населе­ния. Заболеваемость детей туберкулезом в 1998 году увеличилась по сравнению с 1991 годом в 2,2 раза и со­ставила 15,2 на 100 тыс. населения. На учете в противо­туберкулезных диспансерах состоит более двух мил­лионов человек, почти у 300 тысяч из них — активная форма туберкулеза, каждый такой больной может в течение года заразить еще 10-20 человек.

Причина высокой заболеваемости туберкулезом не только ухудшение жизненного уровня населения, но и рост миграционных процессов. Значительное влияние на эпидобстановку по туберкулезу оказываютбеженцы, вынужденные переселенцы, рост числа лиц без определенного места жительства и освобожден­ные из исправительных учреждений. Важным факто­ром, способствующим росту заболеваемости, является сокращение охвата населения профилактическими осмотрами и уменьшение доли больных туберкулезом, выявленных на ранних стадиях.

Ущерб, нанесенный экономике РФ в результате ут­раты трудоспособности в связи с заболеванием тубер­кулезом и смертности граждан от туберкулеза, необ­ходимости уничтожения скота, зараженного туберку­лезом, только за один год составляет в среднем около 700 миллиардов рублей.

Туберкулез — это инфекционное заболевание, ха­рактеризующееся образованием в пораженных тка­нях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма. Возбудителем туберкуле­за являются микобактерии туберкулеза (МТ), глав­ным образом человеческого, редко бычьего, в исклю­чительных случаях — птичьего. Источником зараже­ния являются больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Чаще всего заражение про­исходит аэрогенным путем при вдыхании с воздухом мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МТ. Возможно заражение через молоко, мясо, яйца. МТ у 5-10% больных устойчивы к противотуберку­лезным препаратам.

Впервые проникшие в организм МТ распространя­ются в нем различными путями — гематогенным, лимфогенным, бронхогенным. При этом в различных органах, главным образом в лимфатических узлах и в легких, могут образоваться отдельные или множе­ственные туберкулезные бугорки или более крупные очаги, для которых характерно наличие элементов тво­рожистого некроза. Одновременно появляется поло­жительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж, устанавливаемый по внутрикожной пробе Манту. Реагируют на инфекцию нерв­ная, эндокринная и лимфатическая системы, паренхи­матозные органы. Вследствие этого могут наблюдаться невысокая субфебрильная температура тела, увеличе­ние наружных лимфатических узлов. При достаточ­ной сопротивляемости организма, при заражении небольшим количеством МТ туберкулезные бугорки и очаги рассасываются, рубцуются или обызвествляются незамеченными, ликвидируются спонтанно. При массивной инфекции под влиянием других небла­гоприятных факторов (нарушение питания, другие тя­желые заболевания, хроническое переутомление и др.), ведущих к снижению иммунобиологической устойчи­вости организма, развивается клинически выраженный первичный туберкулез, протекающий в виде бронхоа­денита, первичного комплекса, диссеминированных из­менений в легких и других органах, экссудативного плеврита, воспаления других серозных оболочек.

Остающиеся в «заживших» туберкулезных очагах и рубцах МТ могут «пробуждаться» и размножаться. Этому способствуют те же условия, которые благо­приятствуют развитию первичного туберкулеза. Тогда вокруг старых очагов возникает перифокальное вос­паление, нарушается целостность их капсулы, рас­плавляются участки творожистого некроза и инфек­ция распространяется лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путем. Так развивается вторичный туберкулез.

Туберкулез поражает практически все органы и си­стемы организма. Наиболее частой локализацией ту­беркулеза (85%) являются органы дыхания.

Туберкулез органов дыхания — инфекционное за­болевание, характеризующееся образованием в пора­женных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма. В настоя­щее время различают следующие формы:

1) первич­ный туберкулезный комплекс;

2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

3) диссеминированный туберкулез легких;

4) очаговый туберкулез легких;

5) инфильтративный туберкулез легких;

6) туберкулема легких;

7) кавернозный туберкулез легких;

8) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

9) цирротический туберкулез легких;

10) туберкулезный плеврит;

11) туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

12) туберкулез органов дыхания, ком­бинированный с пневмокониозами.

Первичный туберкулезный комплекс — наиболее типичная форма первичного туберкулеза. В легких оп­ределяются очаги специфического воспаления (первичный эффект) и региональный бронхоаденит. Ино­гда заболевание имеет скрытый характер, но чаще на­чинается подостро и проявляется субфебрильной тем­пературой тела, потливостью, утомляемостью, неболь­шим сухим кашлем. При остром начале болезнь на первых порах протекает под видом неспецифической пневмонии с высокой лихорадкой, кашлем, болями в груди. При небольшой величине первичного очага физические изменения в легких отсутствуют. При от­сутствии распада легких в мокроте МТ не обнаружи­ваются. Даже при благоприятном течении процесса и при применении современных методов лечения пер­вичный туберкулезный комплекс излечивается мед­ленно. Только через несколько месяцев, иногда спустя 1-2 года наступает рассасывание и обызвествление комплекса с образованием очага Гона. При прогрессировании возможно рассеивание МТ и формирование очагов туберкулеза в костях, почках, менингеальных оболочках и других органах. Туберкулиновые пробы в 30 - 50% значительно выражены.

Наиболее частая форма первичного туберкулёза — бронхоаденит, то есть специфическое поражение раз­личных групп внутригрудных лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах образуются отдельные и небольшие очажки творожистого некроза без перифокального воспаления, а общая реактивность нерез­ко снижена, то такая «малая» форма процесса может протекать скрыто или с незначительной интоксикаци­ей. При более массивном инфильтративном или опу­холевом бронхоадените отмечаются высокая лихорад­ка, общая слабость, потливость, снижается работоспо­собность. Частый симптом — сухой кашель. У детей грудного и раннего возраста вследствие сдавления крупных бронхов и органов средостения кашель быва­ет звонким, битональным и коклюшеподобным. При физикальном исследовании трудно или даже не­возможно определить увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Туберкулиновые пробы сравнительно ча­сто, но отнюдь не всегда, резко выражены. При тубер­кулезном бронхоадените даже при энергичном специ­фическом лечении долго сохраняются симптомы ин­токсикации. Только спустя 1-2 года в лимфатических узлах появляются участки обызвествления.

Диссеминированный туберкулез легких возникает вследствие гематогенного переноса микобактерий. Источником бациллемии являются недавно образовав­шиеся, а также недостаточно зажившие или активизи­ровавшиеся туберкулезные очаги в лимфатических узлах или других органах. Проявляется сначала общим недомоганием, субфебрильной температурой тела, го­ловной болью. Затем лихорадка достигает 39-40 гра­дусов. Рентгенологически в легких определяются мно­жественные очаги величиной до просяного зерна. Эту форму туберкулеза называют еще милиарной. Несмо­тря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного туберкулеза, больные этой формой процесса при своевременном распознавании и лечении могут быть полностью излечены.

Очаговый туберкулез легких — наиболее частая форма (40-50% всех случаев легочного туберкуле­за) — может возникнуть в период первичного зараже­ния в результате гематогенного или лимфобронхогенного распространения инфекции, развивается также при обострении старых очагов. Протекает с явления­ми интоксикации. Кашля нет или он бывает редким и сухим, иногда сопровождается выделением неболь­шого количества мокроты, в которой редко обнаружи­ваются МТ. Рентгенологически в легких обнаружива­ются отдельные или слившиеся друг с другом мелкие или средней величины очаги. При прогрессировании очаги укрупняются, сливаются между собой, возмо­жен их распад с образованием небольших каверн.

Инфильтративный туберкулез легких (25-40% среди всех форм) — это экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образовав­шихся туберкулезных очагов в легких. Его развитию способствуют грипп, сахарный диабет, массивная су­перинфекция и др. Процесс может захватывать весь сегмент или целую долю легкого. Часто процесс начи­нается под видом гриппа, неспецифической пневмо­нии или лихорадочного состояния неясной этиологии. Первым симптомом может быть кровохарканье или легочное кровотечение. В мокроте иногда находят МТ. Рентгенологически наблюдаются очаги с размытыми наружными контурами. При казеозном размягчении формируются каверны с жидкостью внутри. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессированию по типу так называемой скоротечной легочной ча­хотки. При своевременно начатом лечении возможно излечение.

Кавернозный туберкулез легких. При прогрессировании различных форм туберкулеза происходит казеозное размягчение очагов и образование каверны (по­лости). Если инфильтративное воспаление и очаги бронхогенного обсеменения рассасываются, а полость распада легочной ткани сохраняется, то диагностиру­ют кавернозный туберкулез легких. Симптомы инток­сикации, наряду со специфическими симптомами зачастую при этой форме отсутствуют. Такие блоки­рованные полости долго остаются «немыми». При от­крытых полостях распада бацилловыделение — зако­номерное явление. Диагноз устанавливается в основ­ном рентгенологически.

Туберкулезный плеврит — воспаление плевры в ре­зультате воздействия на нее токсических веществ, продуктов тканевого распада, либо туберкулез плев­ры, с формированием специфических очагов развива­ется в результате распространения инфекции. Чаще встречается у детей и лиц молодого возраста.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, как правило, вторичный процесс, осложняю­щий различные формы туберкулеза легких и лимфати­ческих узлов. Признаками туберкулезного бронхита служат надсадный сухой кашель, боли позади груди­ны, одышка и пр. Диагноз подтверждается при брон­хоскопии.

Туберкулез пищеварительной системы: а)пищево­да (встречается редко), характерны дисфагия и боль при глотании, туберкулиновые язвы, прорыв казеозной полости в крупный сосуд, трахею, бронхи; б) же­лудка (очень редкая локализация) — беспокоят боли, как при язвенной болезни, резкое снижение аппети­та; в) печени (встречается чаще) — беспокоят боли в правом подреберье и отсутствие аппетита; г) кишеч­ника — нарушение аппетита, тошнота, тяжесть в же­лудке, неустойчивость стула, схваткообразные боли в животе.

Туберкулез почек (чаще вторичный). Для этой фор­мы характерны общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, тупые неопреде­ленные боли в поясничной области, хроническая пиу­рия, примесь крови в моче, почечная колика.

Туберкулез кожи — это группа дерматозов, разви­тие которых обусловлено проникновением в кожу микобактерий туберкулеза. Возбудитель попадает на ко­жу лимфогенным путем из других очагов туберкулеза.

Вульгарная туберкулезная волчанка возникаетобычно в школьном возрасте. Проявления — мелкие желтовото-розовые плоские мягкие бугорки, которые могут увеличиваться, изъязвляться, покрываться чешуйками. После заживления остаются тонкие белые гладкие рубцы, напоминающие папиросную бумагу.

Скрофулодерма чаще наблюдается у детей и подро­стков. В подчелюстной области, на шее, груди, конечностях образуются синюшно-красные узлы с последующим образованием язв.

Папулонекротический туберкулез кожи возникает в молодом возрасте в виде небольших синюшно-красных узелков с некрозом в центре. Высыпания распола­гаются симметрично на конечностях и ягодицах. Субъективные ощущения отсутствуют.

Индуративная (уплотненная) эритема обычно на­блюдается у молодых женщин в виде глубоких плот­ных безболезненных синюшно-красных узлов на голе­нях. Узлы часто изъязвляются.

Лечение проводится в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза.

Ранняя туберкулезная интоксикация. У детей на­блюдается повышенная утомляемость, раздражитель­ность, головные боли, снижение аппетита, плохая при­бавка массы тела, непостоянный субфебрилитет. Уве­личиваются периферические лимфатические узлы. У многих детей выявляются бронхит, тахикардия, у ма­леньких детей — диспепсические расстройства, боли в брюшной полости, иногда с увеличением печени и селезенки. Проба Манту стойко положительная, и нередко ее интенсивность нарастает.

Исход: выздоровление без лечения, переход в хро­ническую туберкулезную интоксикацию, в локальные формы туберкулеза.

Хроническая туберкулезная интоксикация. Вя­лость, утомляемость, периодический субфебрилитет, бледность кожных покровов, плохой аппетит, снижен­ный тургор тканей, отставание в физическом разви­тии. Особенно характерно увеличение периферичес­ких лимфоузлов, которые уплотнены, изменены в кон­фигурации, иногда спаяны между собой. Заболевание чаще встречается у детей старшего возраста, протека­ет длительно, волнообразно. Проба Манту бывает по­ложительной более года.

У детей значительно чаще, чем у взрослых, наблю­дается первичный туберкулезный комплекс и бронхо­аденит, которые протекают бессимптомно или малосимптомно.

Острый милиарный туберкулез более свойственен детям раннего возраста и часто протекает у них под ви­дом острого инфекционного заболевания. Предвест­никами милиарного процесса являются симптомы об­щей интоксикации: вялость, раздражительность, сни­жение аппетита, головные боли, иногда лихорадочное состояние. Диагноз основывается на данных рентгено­логического исследования. Осложнения: менингит, плеврит, поражение других органов.

Туберкулезный менингит чаще развивается испод­воль. В продромальном периоде отмечаются неболь­шая слабость, сонливость днем, бессонница ночью, раздражительность, бледность, ухудшение аппетита, повышение температуры, редкие рвоты, адинамия, за­поры. Возникают гиперестезия, резкая головная боль. Выражены признаки раздражения мозговых оболо­чек: ригидность затылочных мышц, парез черепных нервов, широко раскрытые веки, редкое мигание, не­подвижный взгляд, широкие, вяло реагирующие на свет зрачки, косоглазие и др. В период параличей на­блюдаются выраженная сонливость, отсутствие созна­ния, могут быть судороги, расстройство дыхания. Ре­шающее значение для диагностики имеет исследова­ние спинномозговой жидкости.

Без лечения длительность туберкулезного менин­гита у детей 2-4 недели, у грудных детей — 1-2 неде­ли с летальным исходом.

Лечение туберкулеза осуществляют специальными противотуберкулезными препаратами (ПАСК, этионамид, фтивазид, тубазид и др.). Как правило, приме­няют одновременно 2-3 препарата в течение длитель­ного срока (от 9 до 18 месяцев и более). Химиотерапию сочетают с другими способами лечения. При беспер­спективности консервативной терапии существенную роль играют хирургические методы лечения.

Профилактика включает социально-профилакти­ческие и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта населе­ния. Предохранительные прививки вакциной БЦЖ проводят всем новорожденным, а также неинфицированным детям и подросткам в 7 и 14 лет. Вакцинируют и лиц до 30 лет с отрицательной реакцией Манту. Химиопрофилактика проводится в первую очередь де­тям, подросткам и взрослым, которые имеют тесный контакт с больными, выделяющими МТ, а также детям и подросткам с резко выраженной реакцией Манту.

Для своевременного выявления больных туберку­лезом детей применяют туберкулиновые пробы, а у лиц старше 12 лет — флюорографию, которую про­водят не реже 1 раза в 2 года, а в некоторых городах ежегодно. По эпидемическим показаниям флюорогра­фию проводят 2 раза в год. В более частом контроле нуждаются лица, состоящие в контакте с бациллярны­ми больными, а также работники школ, лечебно-про­филактических учреждений, детских домов и до­школьных учреждений, пищевики и др. Не реже 1 ра­за в год обследуются излечившиеся от туберкулеза, а также те, у кого в легких обнаружены следы незамет­но перенесенного туберкулезного процесса.

Дата добавления: 2017-02-01