Все ответы правильные

3. 24

При ряде критических ситуаций доставку питательных ингредиентов больным не всегда можно осуществить естественным путем, тогда в качестве альтернативы предлагается зондовое и парентеральное питание. Энтерально-зондовое (комбинированное) питание осуществляется при сохраненной функции желудочно-кишечного тракта, а при ее отсутствии единственно возможным остается парентеральное питание.

Энергопотребности при некоторых клинических состояниях

Состояние	Энергетические потребности
ккал/кг/сутки	ккал/сутки
Состояние без каких-либо метаболических нарушений	25 – 30	1500 – 2000
Плановая хирургия: аппендэктомия, холецистэктомия и др.	30 – 40	2000 – 3000
Радикальные операции по поводу рака	50 – 60	3000 – 4000
Перелом крупных костей	60 – 80	4000 – 6000
Ожоги < 50 % поверхности тела	50 – 60	3000 – 4000
Ожоги > 50 % поверхности тела	60 – 80	3500 – 5000
Тяжелая гнойно-септическая патология	75 – 80	5000 – 6500

Быть сытым – абсолютное человеческое право, которое должно предоставляться всем пациентам, по многим причинам испытывающим трудности в осуществлении этой основной физиологической функции. В первую очередь это касается тяжелобольных, которые не в состоянии самостоятельно питаться. У травматологических, септических, оперированных пациентов за счет повышения уровня метаболизма и наличия исходной гипопротеинемии резервы жизни в условиях голодания значительно снижены. У истощенных пациентов, независимо от их основной патологии, отмечаются неадекватные процессы репарации и угнетение иммунной системы, что усиливает тяжесть имеющегося заболевания, делает их восприимчивыми к различным инфекционным осложнениям и ухудшает, таким образом, процесс выживания.

II. Показания и противопоказания к полному парентеральному питанию

Под парентеральным питанием понимается введение основных питательных веществ (белки, жиры, углеводы) внутривенным путем, то есть, в обход пищеварения и резорбции в желудочно-кишечном тракте, способных активно включаться в метаболические процессы.

Парентеральное питание может быть полным (ППП), когда в организм больного вводятся все питательные вещества, неполным (НПП), когда вводятся только основные питательные вещества (белки; углеводы и белки; жиры, углеводы и белки; и т. д.) и вспомогательным (ВПП), когда пероральное питание недостаточно в силу различных причин и его приходится дополнять введением отдельных ингредиентов парентерального.

Парентеральное питание показано при:

1. Травмах и операциях на желудочно-кишечном тракте.

2. Тяжелых травмах, особенно мозга, с потерей сознания и травмах лицевого скелета.

3. Ожогах.

4. Радиационных поражениях с явлениями выраженных постлучевых стоматитов, эзофагитов, желудочно-кишечного синдрома.

5. В предоперационной подготовке и послеоперационном периоде с поражением желудочно-кишечного тракта.

6. Перитонитах, абсцессах, эмпиемах плевры, кишечных свищах, энтероколитах, панкреатитах, гнойно-септических процессах.

7. Анорексиях любого генеза.

Противопоказания:

1. Непереносимость различных компонентов парентерального питания.

2. Острая сердечная и дыхательная недостаточность.

III. Основные принципы парентерального питания

При проведении парентерального питания у больных в критическом состоянии необходимо соблюдать три основных принципа:

Своевременность. Не ждать, пока разовьются тяжелые признаки истощения. Следует помнить, что предупредить истощение намного легче, чем его лечить.

Оптимальность. Проводить до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические и иммунологические параметры статуса питания.

Адекватность. В данном случае речь идет как о количестве питательных ингредиентов (суточных нормах), так и о качестве их (присутствие всех нутриентов).

Имеющийся в настоящее время дефицит питательных средств, с одной стороны, и отсутствие достаточной и полной информации у медперсонала о появившихся в последние годы на рынке республики новых препаратах для парентерального питания, с другой, являются зачастую причиной неправильного выбора способа питания и оптимальной в данной клинической ситуации инфузионной питательной смеси.

IV. Ингредиенты парентерального питания

Основные компоненты парентерального питания делятся на 8 категорий:

1. Глюкоза.

2. Жировые эмульсии.

3. Гидролизаты белка.

4. Кристаллические аминокислотные смеси.

5. Электролиты.

6. Микроэлементы.

7. Витамины.

8. Вода.

Углеводы в практике парентерального питания

Углеводы (глюкоза, фруктоза, мальтоза) – важнейшие поставщики энергии при парентеральном питании (1 г = 4,1 ккал). Их доля в энергоснабжении больных в критическом состоянии составляет 50 – 70 % от общей энергии.

Глюкоза является основным углеводом, который способна усвоить любая клетка человеческого организма. Через ряд ферментативных процессов глюкоза расщепляется до молочной кислоты или окисляется до СО₂ и Н₂О с образованием аденозинтрифосфата. Глюкоза является не только основным источником энергии, но и необходимым компонентом для синтеза ряда веществ в организме. В этом отношении она наиболее важна для белкового метаболизма, так как обеспечение организма даже 100 г глюкозы снижает азотистые потери, предохраняет от распада 50 – 75 г белка, а в ряде случаев используется как единственный небелковый источник энергии в послеоперационном периоде.

Использование концентрированных растворов глюкозы приводит к быстрому заживлению ран, положительному балансу азота и увеличению массы тела больных. Максимальная скорость утилизации глюкозы, благодаря инсулину, составляет 0,5 г/кг веса тела/час, что составляет для взрослого около 350 мл 10 % раствора в 1 час. Инсулин не только останавливает процесс глюконеогенеза, но и поддерживает транспорт глюкозы и аминокислот в клетки. Кроме источника энергии, глюкоза является специфическим субстратом мозга, скелетной и сердечной мышцы, ведущим транспортные процессы через клеточную мембрану. При введении глюкозы нужно учитывать баланс калия, так как происходит повышенное поступление калия в клетки. Растворы до 20 % концентрации можно вводить через периферическую вену (недолго), при более высоких концентрациях необходима катетеризация центральной вены.

Фруктоза – инсулиннезависимый моносахарид, особенно незаменима у больных сахарным диабетом, при панкреонекрозе, после операции на поджелудочной железе. Используются чаще всего 10 и 20 % растворы.

Фруктоза ускоряет поступление глюкозы в клетки, при этом уровень ее в крови снижается. Скорость утилизации 0,25 кг/веса тела/час.

Противопоказаниями являются непереносимость фруктозы, фруктозурия, отравление метанолом.

Инвертоза – состоит из равных частей глюкозы и фруктозы и имеет такие же показания. В результате метаболизма при низкой потребности в инсулине глюкоза ускоренно попадает в клетки и может использоваться в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Темп введения до 0,5 г/кг веса тела/час.

Мальтоза – в клинической практике используется редко. Одна молекула этого дисахарида метаболизируется до двух молекул глюкозы. Обладает в 2 раза меньшей осмотической активностью, чем глюкоза, не вызывает раздражения интимы сосудов.

Сорбитол – шестиатомный спирт, который с помощью сорбитолдегидрогеназы переходит во фруктозу, а затем метаболизируется независимо от инсулина и может преобразовываться поврежденной печенью в гликоген. 20% раствор при струйном введении обладает выраженным осмодиуретическим эффектом, при медленном капельном введении 2 – 5 % раствора утилизируется (до 75 %) и дает 4 ккал/г.

Жиры и жировые эмульсии

Жиры – важнейшая депонирующая субстанция и важнейший в организме поставщик энергии (1 г дает 9,3 ккал). Пищеварение и абсорбция пищевого жира происходит в тонком кишечнике. Жиры подвергаются воздействию желчи и липазы поджелудочной железы в 12-перстной кишке, которая расщепляет около 50 % молекул триглицеридов на глицерин и жирные кислоты, остальные 40 – 50 % частично гидролизуются до моноглицеридов и около 10 % пищевого жира остается в виде глицеридов и диглицеридов. Свободные жирные кислоты и 2-моноглицериды, соединяясь с солями желчи, образуют микроэмульсии, что способствует их переходу через слизистую кишечника. Как и для обмена углеводов, нарушения жирового обмена после операции характеризуются повышенным катаболизмом. На ранней стадии голодания ежесуточно окисляется 160 г глицеридов. При полном голодании 87 % калорийных потребностей покрываются из запасов жира. При парентеральном питании, учитывая то, что жиры не растворяются в воде, они могут использоваться только в форме эмульсии, обладая теми же физико-химическими свойствами, что и хиломикроны, образованные в клетках слизистой кишечника и транспортируемые через грудной проток в подключичную вену. С целью регулирования величины жировых капелек, их стабилизации в водно-масляной эмульсии и предотвращения слияния масляных капель, для изготовления жировых эмульсий используются эмульгаторы. Жировые эмульсии в парентеральном питании имеют следующие преимущества:

1. Обладают высокой энергетической ценностью.

2. Не дают перегрузки системы кровообращения из-за незначительного количества вводимой жидкости.

3. Являются поставщиком незаменимых жирных кислот, которые поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран.

4. Практически не оказывают осмотического действия.

5. При переливании не вызывают раздражения интимы сосудов.

6. Быстро метаболизируются, хорошо усваиваются.

7. Не вызывают увеличения диуреза, не выделяются с мочой.

8. Побочные реакции (лихорадка, озноб, гиперемия кожи, дрожь, рвота, боли в пояснице и за грудиной, тромбофлебиты) встречаются редко.

В настоящее время выпускаются следующие жировые эмульсии: нитралипид, липофундин, липозин, эмульсан, венолипид, липовеноз и др.

Гидролизаты белка. Кристаллические аминокислоты

Белки, наряду с углеводами и жирами, являются важными поставщиками энергии для поддержания жизни человека. Ими обеспечивается 17 % энергетических затрат. В условиях нормального питания белковый гомеостаз обеспечивается балансом между анаболическими и катаболическими процессами. Потребности взрослого здорового человека весом 70 кг составляют около 70 г аминокислот в сутки, для больных в критическом состоянии – 140 – 250 г.

Метаболизм практически всех критических состояний характеризуется прежде всего отрицательным азотистым балансом и выраженным дефицитом белка в результате катаболизма. Причины данного состояния следующие: отсутствие поступления белка в пред- и послеоперационные периоды, голодание, крове- и плазмопотери, гнойная инфекция, гипо- и гипертермия, катаболизм вследствие операции, стресса. При прекращении поступления пищи в организме возникают гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия.

Внутривенным путем организм можно обеспечить белками в виде цельной крови, эритроцитов, плазмы, альбумина и аминокислотных смесей. В 500 мл цельной крови содержится 90 г белка. Средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, и только после этого периода белки эритроцитов расщепляются до аминокислот и могут быть использованы для синтеза новых белков. Гемоглобин не содержит всех незаменимых аминокислот (нет изолейцина). Переливание крови опасно перегрузкой сосудистого ложа, инфекциями и угнетением кроветворения в костном мозгу.

Литр плазмы содержит около 70 г белка. Покрытие белковых нужд организма только за счет плазмы приводит к осмотическому эффекту и перегрузке сосудистого ложа. Кроме того, уровень расщепления белков плазмы, по сравнению с аминокислотами, значительно ниже. Положительный азотистый баланс после переливания белков плазмы обманчив, так как после внутривенного введения плазмы белки ее не включаются сразу в обменные процессы, а циркулируют в крови в неизменном виде (период полураспада плазмы равен 18 дням), в белках плазмы изолейцин отсутствует.

Альбумин после внутривенного введения на 30 % распределяется в сосудистом ложе и на 70 % в межклеточном пространстве. Период полураспада составляет до 60 дней. Белки плазмы крови могут быть использованы организмом в качестве источника азота только после их гидролиза до аминокислотного состава, но для этого требуется длительное время.

Таким образом, поддержать белковый метаболизм можно только с помощью аминокислотных смесей, которые после введения непосредственно включаются в фонд аминокислот организма и затем метаболизируются нормальным физиологическим путем. Протеин синтезирующие системы требуют от 18 до 20 аминокислот для образования различных белков организма, причем, восемь из них (изолейцин, фениламин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин) не могут быть синтезированы в организме, являются незаменимыми и требуют введения с пищей или внутривенно.

Препараты аминокислот могут быть двух видов:

1) белковые гидролизаты, которые с 80-х годов в клинике практически не применяются;

2) синтетические или кристаллические аминокислотные смеси (вамин, ваминолакт, аминопед, нитрамин, аминостерил, аминомикс, аминовеноз, новум и др.).

Доказано, что, если их аминокислотный состав выбран правильно, организм получает те же аминокислоты (незаменимые и заменимые) и в том же количестве, что и после абсорбции их через кишечный тракт.

Электролиты

Натрий. Важность натрия для организма заключается, в основном, в поддержании электролитов во внеклеточном пространстве. Потери натрия в организме широко варьируют. Хотя человеческий организм обладает большими возможностями компенсировать солевой дефицит, в ряде критических ситуаций требуется парентеральное адекватное восполнение потерь. Рекомендуется для взрослых и детей применение 1 ммоль натрия/кг/сутки.

Калий. Является основным внутриклеточным электролитом. Общее количество калия в организме у мужчин 4500 ммоль (180 г), у женщин – 3500 ммоль (140 г). Причинами дефицита калия могут быть:

1) экстраренальные (рвота, понос, кишечная непроходимость, дренаж свинца, ожоги);

2) ренальные (хронический нефрит или пиелонефрит с полиурией, эндокринные нарушения, цирроз печени, печеночная кома, послеоперационные состояния, гормоны, диуретики и т. д.);

3) сниженное поступление в организм в результате стеноза выходного отдела желудка, нервной анорексии и т. д.

Для покрытия основных потерь калия рекомендуется 50 ммоль калия в сутки или 0,7 – 0,9 ммоль/кг/сутки. В педиатрической практике эта величина варьирует от 2,0 до 3,9 ммоль/кг/сутки.

Кальций. Основной строительный материал костей, через мембранный потенциал он влияет на возбудимость нервов и мышц и участвует в свертывании крови. Содержание кальция у взрослого весом 70 кг составляет 1000 – 1500 г (около 2 % веса тела); причем, около 90 % находится в костях и зубах, и только 1 % – во внеклеточной жидкости. В практике парентерального питания у взрослых рекомендуемая доза кальция составляет 0,11 ммоль/кг/сутки, у детей – 0,5 – 1,0.

Магний. Участвует в регуляции многочисленных энзимов цикла мочевины, глюкозы, лимонной кислоты, образовании АТФ. Он тормозит нервно-мышечное возбуждение и в высоких дозах действует наркотизирующе. Магний стимулирует фибринолиз. Рекомендуемая доза магния для парентерального питания составляет у взрослых 3 ммоль или 0,4 ммоль/кг/сутки, у новорожденных и младенцев – 0,15 и 1,0 ммоль/кг/сутки, соответственно.

Все вышеперечисленные электролиты содержит, например, Вамин-14.

Микроэлементы

Железо. Относится к важнейшим микроэлементам, так как резервы его в организме невелики. Железо является необходимым компонентом гемоглобина, миоглобина и ряда энзимов, таких как цитохром, каталаза и пероксидаза.

Суточные потребности в железе у женщин – 2,8 мг (50 мкмоль/сутки), у мужчин – 1 мг (18 мкмоль/сутки), у детей – 2,0 мкмоль/кг/сутки.

Марганец. Является компонентом и активатором таких ферментов, как пируватдекарбоксилаза, аргиназа, лейцин-аминопептидаза и щелочная фосфатаза, а также ферментов окислительного фосфорилирования. Марганец является необходимым элементом для нормальной структуры костей. Суточная норма марганца при парентеральном питании 40 мкмоль (2,2 мг) или о,6 мкмоль/кг.

Цинк. Участвует в ряде энзимических процессов, обусловливающих иммунореактивность организма и репаративные процессы. Во время внутривенного питания суточные потребности в цинке составляют около 20 мкмоль (1,3 мг) или 0,3 мкмоль/кг.

Медь. Входит в состав и участвует в синтезе ряда ферментов: церулоплазмина, эритрокупреина, гепатокупреина, цереброкупреина, цитохром-С-оксидазы, тирозиназы и др. При полном парентеральном питании рекомендуемая доза меди – 5 мкмоль (0,3 мг) или 0,7 мкмоль/кг.

X. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ

1. Ранний послеоперационный период – это первые … часа после операции:

1. 2

2. 6

4. 48

2. Цианоз можно заметить, когда насыщение артериальной крови кислородом падает ниже:

1. 60 %

2. 70 %

3. 80 %

4. 90 %

3. Характеристика раннего послеоперационного периода (первые сутки после вмешательства) определяется следующими факторами:

1. Преобладание тонуса симпатической нервной системы

2. Активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

3. Вынужденная обездвиженность больного

4. Наличие болевого синдрома различной степени выраженности

4. Каковы показания к экстубации послеоперационного больного:

1. Восстановление сознания

2. Восстановление мышечного тонуса

3. Восстановление спонтанного дыхания

Дата добавления: 2014-01-04