Первичная ЧКИ

Реперфузионная терапия. Рекомендации ЕОК

Противопоказания к проведению фибринолитической терапии

Фибринолиз

Возобновление коронарного кровотока и миокардиальная реперфузия

Предгоспитальный и ранний госпитальный периоды

Пациентам с симптомокомплексом ОИМ со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ либо с новой (или, вероятно, новой) блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо как можно скорее провести механическую или медикаментозную реперфузию.

На сегодняшний день доказана эффективность фибринолитической терапии при ее применении в промежутке до 12 часов с момента появления симптомов острого коронарного синдрома. Чем раньше проведена тромболитическая терапия, тем выше ее эффективность. В связи с доступностью новых генераций тромболитиков, которые можно вводить болюсом, тромболизис целесообразно проводить на догоспитальном этапе. Считают, что оптимальное время введения тромболитика – 90 минут, начиная от момента обращения пациента за помощью, и 30 минут – с момента госпитализации. Применяя тромболизис, следует помнить о потенциальных осложнениях такой терапии – геморрагиях (церебральные геморрагии — примерно два нефатальных инсульта на 1000 выживших пациентов; крупные внемозговые кровотечения – 4–13 % случаев), аллергических реакциях (гипотензия, брадикардия), возникающих, как правило, при тромболизисе стрептокиназой. К независимым предикторам интракраниальных кровотечений, которые могут возникнуть при проведении фибринолитической терапии, относят следующие: старческий возраст, небольшую массу тела, женский пол, цереброваскулярные нарушения и гипертоническую болезнь в анамнезе, а также систолическую и диастолическую гипертензию на момент госпитализации.

Абсолютные противопоказания:

● геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного генеза)

● ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

● заболевания центральной нервной системы или неоплазма

● недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы

● гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце

●геморрагические диатезы

● расслоение аорты

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с характерным анамнезом (болью/дискомфортом в груди длительностью не более 12 часов) и элевацией сегмента ST или с новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ (класс I, А).

● является процедурой выбора, если проводится в центре в течение не более 90 минут после обращения за помощью (класс I, А);
● показана при шоке и при наличии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С);
● + антагонисты гликопротеиновых ІІв–ІІІа рецепторов
не стентирование (класс I, А)
стентирование (класс IIа, А).

«Спасательная» ЧКИ
после неэффективного тромболизиса при больших инфарктах (класс IIа, В).

Фибринолиз
● при отсутствии противопоказаний и при невозможности выполнить ЧКИ опытной командой в течение не более 90 минут после обращения за помощью следует безотлагательно провести фармакологическую реперфузию (класс I, А);
● выбор препарата определяется индивидуально (соотношение преимуществ, риска, доступности, стоимости);
● при симптомах, длящихся более 4 часов, следует использовать фибриноспецифические препараты (тенектеплазу или альтеплазу) (класс IIа, А);
● по возможности следует провести предгоспитальный тромболизис (класс I, В);
● если появляются новые признаки реокклюзии, и при невозможности осуществить механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз с использованием «неаллергичного» препарата (класс IIа, В);
● аспирин в дозе 150–325 мг нужно разжевывать (не использовать «энтеральные» формы) (класс I, А);
● при фибринолизе альтеплазой и ретеплазой следует назначить гепарин (доза определяется в зависимости от массы тела) с ранним и частым лабораторным мониторингом АЧТВ (класс I, С);
● при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не обязательна (класс IIа, В).

Относительные противопоказания:

● транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

● прием пероральных антикоагулянтов

● беременность или ранний послеродовый период (1 неделя)

● возможные проблемы с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов

● травма при реанимационных мероприятиях

● рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)

● значительные нарушения функции печени

● инфекционный эндокардит

● обострение язвенной болезни

В случаях повторного возникновения клинических признаков реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST либо блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если невозможно произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Учитывая возможность образования антител к стрептокиназе или к анистреплазе (и сохранение их в организме до 10 дней) при повторном фибринолизе нужно назначать препараты tPA.

Дата добавления: 2014-01-04