Опухоли. Подтверждение планирования

АВМ

Подтверждение планирования

Локализация цели

Дозирование

Доза показывает кол-во радиации, доставленной к изоцентру (или к обозначенной изолинии дозы, напр., 18 Гр в пределах изолинии 50% дозы) и отношение изолинии дозы к специфической зоне образования (напр., границы узла АВМ). Отношение доза-объем: переносимость дозы облучения сильно зависит от объема, который подвергся облучению (во избежание осложнений для бóльших объемов следует использовать меньшие дозы).

Выбор дозы осуществляют на основании имеющейся информации или базируясь на соотношении дозы-объема. Если имеется неопределенность, ошибка должна быть в сторону меньшей дозы. Необходимо учитывать предшествующую ЛТ. Структуры, расположенные в»2,5 мм от цели подвергаются радиационному повреждению, и общая доза должна быть уменьшена.

КТ: является оптимальным методом изображения для СРХ. Точность не бывает меньше»0,6 мм, что соответствует размеру пиксела.

Стереотаксическая АГ: требуется в редких случаях, к тому же может вносить ошибки в план процедуры. Ее не следует использовать самостоятельно по следующим соображениям: нельзя полностью оценить истинную геометрию образования, сосуды могут быть перекрыты другими сосудами или костями и т.д.^27-30. Применение дигитальной субтракционной АГ выглядит еще более проблематичным, поскольку при этом происходит изменение изображения, и при использовании для СРХ нужен специальный алгоритм обратного преобразования изображения.

МРТ: магнит вызывает артефакты пространственного смещения величиной 1-2 мм. Если для визуализации образования необходима МРТ, лучше прибегнуть к методикам, позволяющим соединять изображения стереотаксической КТ и нестереотаксической МРТ.

Форму объема, который подвергнется облучению, можно до некоторой степени менять прикрывая некоторые источники излучения (в гамма-ноже) или выбирая дуги с определенной ориентацией (в аппаратах, работающих в системе линак).

В системах линак высота облучаемого объема контролируется величиной горизонтальной дуги коллиматора, а ширина – величиной вертикальной дуги коллиматора.

Для образований не имеющих округлой или эллипсовидной формы требуется несколько изоцентров. В этих случаях для каждого изоцентра следует использовать меньшую общую дозу.

Если до СРХ проводится эмболизация АВМ, то срок между процедурами должен быть»30 д. Для эмболизационной смеси НЕ СЛЕДУЕТ использовать рентгеноконтрастные материалы (см. с.808). Некоторые эксперты считают, что после эмболизации выбор цели может быть крайне затруднен в связи с наличием множественных остаточных «узелков».

Обычно проводится КТ с болюсным введением КВ (за исключением таких АВМ, которые плохо видны на КТ или если имеются очень сильные артефакты в результате оставшихся после предыдущей операции металлических клипсов или рентгеноконтрастной смеси, использованной для эмболизации). При использовании стереотаксической АГ требуется осторожность (см. выше).

По общему мнению доза в 15 Гр является оптимальной для периферии АВМ (пределы: 10-25). В институте МакГилла для линак-СРХ используют 25-50 Гр, доставляемых в пределах изолинии 90% дозы по краю узла. При использовании пучка Брэгга осложнения наблюдались реже при дозах ≤19,2 Гр по сравнению с более высокими дозами (это может приводить к уменьшению процента облитерации или удлиненнию латентного периода)³¹.

Учитывая то, что АВМ являются доброкачественными образованиями, а лечению часто подвергаются молодые люди, очень важным является адекватный выбор цели, чтобы избежать повреждения окружающего нормального мозга.

Невриномы слухового нерва и менингиомы: для 1 изоцентра: при 10-15 Гр на опухоль в пределах изолинии 80% дозы (в настоящее время мах рекомендованная доза^32,33 – 14 Гр) наблюдается меньшая частота парезов ЧМН, чем при более высоких дозах³⁴. Для 2 изоцентров: 10-15 Гр в пределах изолинии 70% дозы.

Mts: средняя рекомендуемая доза для центра - 15 Гр (пределы: 9-25 Гр), сама опухоль должна находиться в пределах изолинии 80% дозы. В обзоре литературы35 указывается, что хороший местный контроль наблюдался при дозе в центре в пределах 13-18 Гр.

Дата добавления: 2014-01-03