Острый аппендицит с левосторонней локализацией червеобразного отростка

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С МЕДИАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Частота — 0,4-1,9 % случаев (Изимбергенов Н. И.,1984). Червеобразный отросток может располагаться свободно в брюшной полости, ретроцекально (в том числе забрюшинно), в сращениях, быть спаянным с нижней поверхностью печени, желчным пузырем.

Такая клиническая форма острого аппендицита проявляется болью в правом подреберье различной интенсивности, что порождает мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза, при этом можно выявить симптом перемещения болей из надчревья в правое подреберье. Нередко боль сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой, которая никогда не бывает многократной. При прогрессирующем воспалении в отростке, свободно лежащим на передней или медиальной стенке слепой кишки, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации правого подреберья может обнаруживаться инфильтрат. В отличие от острого холецистита боли при аппендиците не сопровождаются характерной иррадиацией в правое плечо и надплечье. Специфичные симптомы острого холецистита не выражены совсем или же выражены очень слабо только отдельные из них (Ортнера). При пальпации наибольшая болезненность определяется латеральнее и несколько ниже зоны расположения желчного пузыря. Во многих случаях отмечаются нерезко выраженные симптомы Ровзинга, Ситковского и Бартомье-Михельсона.

При данной локализации червеобразного отростка клиническая картина развивается более бурно, за счет вовлечения в воспалительный процесс серозной оболочки прилегающих петель кишечника. Болевой синдром при этом выражен резче, довольно быстро присоединяется вздутие живота и парез кишечника.

При пальпации живота обнаруживается напряжение мышц всей передней брюшной стенки, однако, более выраженное в правой подвздошной области.

Локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена несколькими причинами: обратным расположением внутренних органов (1:15000 людей), наличием удлиненной брыжейки слепой кишки при медиальном расположении отростка, смещением длинного отростка в сторону сигмовидной кишки и другими аномалиями развития тонкой и толстой кишок.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиническая симптоматика острого аппендицита с левой стороны. Диагностическое сомнение в пользу острого аппендицита разрешается, когда имеется подтверждение о тотальном обратном расположении органов. При этом сердце находится с правой стороны, печень — с левой. При частичном обратном расположении органов брюшной полости создаются дополнительные трудности в постановке правильного диагноза, поскольку слева может располагаться только восходящий отдел толстой кишки с отростком.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.

Частота острого аппендицита в возрасте старше 50 лет от 1,1 до 8,9 %. Летальность среди больных старческого возраста в 3 раза выше, чем среди даже пожилых, и достигает 3 %.

Острый аппендицит в данном возрасте нередко протекает сглажено, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания у этой группы больных является сложной задачей.

Следует учитывать возрастную психологию больных, при этом пожилые пациенты, как правило, терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптоматику других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопутствующих хронических, имеющихся у этой категории больных. При этом они нередко начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы. Этим объясняется одна из причин позднего поступления больных в стационар. Другая причина заключается в том, что острый аппендицит в этом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это объясняется тем, что с возрастом притупляется болевая, тактильная и температурная чувствительность, постепенно атрофируются мышцы, снижается реакция эндокринных органов на различного рода стрессовые воздействия.

Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы заболевание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследовании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный “коэффициент поправки” на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц справа. Болезненность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать.

Температурная реакция часто отсутствует (90 % больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то, что мы принимаем за его отсутствие, для них может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и, прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктивных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25 %, а в 3 % — в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожилых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину заболевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, операции и ведение послеоперационного периода.

Дата добавления: 2014-01-04