Лечебная тактика. 1. Клинический анализ крови с динамикой количества лейкоцитов и динами кой формулы крови

Дифференциальный диагноз.

В остром периоде.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО C ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

1. Клинический анализ крови с динамикой количества лейкоцитов и динами кой формулы крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, фибриноген, сахар крови, содержание ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ (V фракция), амилаза).

3. Коагулограмма.

4. Анализ мочи с динамикой уроамилазы.

5. Группа крови и резус-фактор.

6. Рентгеноскопия грудной клетки.

7. УЗИ (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, почек).

8. ЭКГ и консультация терапевта.

После стихания острых воспалительных явлений:

1. Внутривенная или пероральная холецистохолангиография (если данные эхотомографии нечеткие).

2. ФГДС или рентгенологическое контрастное исследование желудка или двенадцатиперстной кишки.

3. ЭРХПГ (по показаниям).

Проводят с острым аппендицитом, язвой желудка или 12-перстной кишки, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, почечной коликой, правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, гепатитом, инфекционными заболеваниями.

Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишенев,1976). Согласно этим положениям тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной.

Основные принципы этой тактики состоят в следующем:

1. Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпитализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения больные разделены на три основные группы и даны принципы соответствующей хирургической тактики:

ü Показанием к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 часа с момента госпитализации, является гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.

ü Показанием к срочной операции (спустя 24-48 ч) являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.

ü При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительный процесс в ближайшие 24 часа, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования.

ü Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняется в “холодный” период, не выписывая из стационара через 7-12 дней.

ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И АБСЦЕСС.

Отграниченный перитонит в большинстве случаев ведет к формированию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляются на 3-4 день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного образования, неподвижного, с четкими границами. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию инфильтрата уменьшаются боли в животе, исчезают перитонеальные симптомы, уменьшается лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1,5 — 2 недели. При вирулентной инфекции возможно прогрессирование воспалительного процесса и образование околопузырного абсцесса. Кроме того, абсцессы могут быть внутрипеченочные, поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки (при сочетании с панкреонекрозом). При наличии перивезикального инфильтрата выполнение холецистэктомии в ряде случаев очень сложно, при этом используют различные способы холецистэктомии (комбинированная, по С. П. Федорову (на пальце), по Литтману (на зонде), “мукоклазия” (коагуляция слизистой пузыря). При наличии абсцесса производится пункция абсцесса, эвакуация гноя электроотсосом, затем тупым путем вскрывается абсцесс, полость его санируется и выполняется холецистэктомия. Операция заканчивается тампонированием полости абсцесса.

Дата добавления: 2014-01-04