Физикальное исследование

VI. Возникновение боли.

V. Интенсивность боли.

IV. Продолжительность боли.

III. Характер боли.

II. Иррадиация боли.

РВОТА следующий по частоте симптом острого живота. По механизму развития различается рвота центральная и периферическая (рефлекторная). При остром животе рвота носит рефлекторный характер и связана с раздражением рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тошнота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возникает при перитоните, вследствие паралитической кишечной непроходимости.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА. Отсутствие стула и задержка газов, важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или функциональной кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным. При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обычен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перитонитом или абсцессом возможна диарея.

Другие данные.

1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте.

2. Лекарственный анамнез:

— некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости;

— лекарственные заболевания, облегчающие боль.

3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые.

При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Существенное значение имеет гинекологический анамнез.

Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только детальным обследованием органов брюшной полости. Недопустимо обследование в спешке, осмотр “наскоком”. При этом неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью обнаженным животом, белье должно быть поднято вверх до уровня сосков, вниз до средней трети бедер.

Анамнез и результаты физикального исследования дают 60 % информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований лишь 10-15 % такой информации.

А. Общее состояние и основные физиологические показатели:

1. Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть состояния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль, шутя и улыбаясь — наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, тоже важный диагностический признак (например, при перфоративной язве, почечной колике и т. д.).

3. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием.

4. Причина тахипное при боли в животе — уменьшение дыхательного объема.

5. Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен.

Б. Исследование живота.

Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы.

У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства. Основная цель первичного физикального исследования — установить, к какой группе относится данный больной.

Исследование живота проводят в определенной последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. рубцы и их локализация;

б. вздутие живота;

в. участие в акте дыхания;

2. Следующий этап — аускультация:

а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости;

б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости;

в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

в. смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.

г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

4. Пальпация — завершающий этап исследования живота.

а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка.

б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности и напряжение мышц живота.

в. исследование завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен — глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С ее помощью исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.

5. Другие симптомы: характерные для заболеваний тех или иных органов брюшной полости и перитонита.

6. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам.

а. мужчинам проводят:

— осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер — для выявления грыж;

— осмотр наружных половых органов — для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала.

б. женщинам проводят:

— бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников; ректовагинальное исследование;

— осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования;

— осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер — для выявления грыж.

7. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое проводят и мужчинам и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить, ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. “Лечить нужно больного, а не анализ крови или рентгеновский снимок”. К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относят:

— анализ мочи;

— общий анализ крови;

— активность амилазы и липазы сыворотки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Женщинам рентгенологические исследования проводят только после исключения беременности.

1. Рентгенологические исследования:

— рентгенограмма грудной клетки;

— рентгенограмма брюшной полости.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости:

— исследование верхних отделов ЖКТ;

— ирригоскопию;

— исследование пассажа бария по кишечнику.

3. УЗИ — метод выбора в диагностике ЖКБ, заболеваний поджелудочной железы, печени, органов малого таза у женщин.

4. КТ — один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в введение контрастных веществ).

5. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

6. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.

7. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом его преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правом подвздошной области. У этой категории больных до 30 % аппендэктомий являются ошибочными.

8. Диагностическая лапаротомия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ.

1 Заболевания органов дыхания:

— пневмония;

— плеврит;

— пневмоторакс;

— абсцесс или инфаркт легкого;

— туберкулез легких.

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

— стенокардия;

— инфаркт миокарда;

— эндокардит, перикардит;

— острый миокардит;

— острая правожелудочковая недостаточность;

— хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis);

3. Заболевания центральной и периферической нервной системы:

— повреждения головного и спинного мозга;

— менингит, энцефалит;

— полиомиелит;

— субарахноидальное кровоизлияние;

— tabes dorsalis;

— инсульт, тромбоз мозговых сосудов;

— истерия;

— мигрень;

— опоясывающий лишай;

— острый пояснично-крестцовый радикулит;

— межреберная невралгия.

4. Урологические заболевания:

— почечная колика;

— острый пиелит или острый гидронефроз;

— МКБ;

— паранефрит;

— острая задержка мочеиспускания;

— эктопия почек.

5. Системные заболевания соединительной ткани:

— ревматизм;

— СКВ;

— узелковый периартериит;

— дерматомиозит и др.

6. Гинекологические заболевания.

7. Эндокринные заболевания:

— сахарный диабет;

— тиреотоксикоз;

— недостаточность надпочечников;

— недостаточность паращитовидных желез;

— феохромоцитома.

8. Инфекционные болезни:

— дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз;

— пищевая токсикоинфекция;

— ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа;

— малярия, вирусный гепатит и др.

9. Болезни системы крови:

— лейкозы;

— эритремия;

— гемолитическая анемия;

— ЛГМ.

10. Интоксикации:

— свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием;

— уремия.

11. Травмы:

— грудной клетки;

— передней брюшной стенки;

— позвоночника и таза.

12. Геморрагические диатезы:

— геморрагический васкулит.

Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др.

Дата добавления: 2014-01-04