Диагностика аутоиммунных и аллергических заболеваний, иммунодефицитных состояний

Диагностика иммунодефицитных состояний:

1. ОАК с СОЭ, БАК с определением уровня С-реактивного белка

2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета: количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3,

CD4, CD8); соотношение CD4⁺/CD8⁺ клеток; кожные тесты с recall-антигенами (столбнячный и дифтерийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрептококк); оценка пролиферативной активности в реакции бласттрансформации с ФГА и др.

3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета: количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23); уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторного Ig A.

4. Оценка системы фагоцитов: количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов; активность фагоцитоза; кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.

5. Оценка системы комплемента: определение количеств С3 и С4; определение общего комплемента по СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56)

2. АГ, к которым в организме человека обязана сохраняться иммунологическая память

3. HLA-фенотип

4. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-ИФН, альфа-ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13)

5. Наличие специфических аутоантител

6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации

7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).

Т.к. имммуная система функционирует комплексно на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться согласно следующим рекомендациям:

- полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента

- комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности

- реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей

- анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма; в подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера

- в заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз

- отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса

- оценка иммунного статуса - не единственный, но один из важнейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека

Последовательность этапов исследования для постановки диагноза иимунодефицитного состояния:

I. Анализ анамнеза: наследственная предрасположенность к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития); перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация); неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами и др.); длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками; принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение) и др.

II. Клиническое обследование:

- обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин)

- состояние кожных покровов (пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь) и слихистых (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы)

- состояние дыхательной, пищеварительной, выделительной, сердечно-сосудистой и других систем организма

- выявление злокачественных новообразований

- выявление типичных клинических проявлений известных иммунопатологических синдромов

III. Иммуно-лабораторное обследование.

Общие принципы иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний:

1. Поиск специфических аутоантител

2. Определение специфической клеточной сенсибилизации (с помощью реакции бласттрансформации и теста ингибиции миграции лейкоцитов в присутствии соответствующего аутоантигена)

3. Повышение уровня гамма-глобулина и/или IgG

4. Изменение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, приводящее к повышению иммунорегуляторного индекса

5. Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента

6. Отложения иммунных комплексов в пораженных тканях (IgG, IgM, СЗ, С4 и фибрин)

7. Лимфоидно-клеточная инфильтрация пораженных тканей

8. Определение HLA-фенотипа.

Диагностика аллергических заболеваний производится в несколько этапов:

1. Сбор аллергологического анамнеза с целью установления аллергической природы заболевания, предположения этиологически значимого аллергена, определения факторов риска, способствующих развитию аллергии, выявления сопутствующей патологии, оценки клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.

2. Проведение клинико-лабораторного обследования (осмотр больного, ОАК, ОАМ, исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, приносовых пазух, определения наличия обструкции дыхательных путей и др.) с целью установления локализации процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ), нозологии (полиноз, конъюнктивит, дерматит, БА и др), фазы заболевания (острая фаза или ремиссия)

3. Проведение кожных аллергических проб (противопоказаны при острой фазе аллергии, обострении сопутствующих хронических заболеваниях, острых интеркурентных инфекционных заболеваниях, туберкулезе, декомпенсации болезней сердца, печени, почек, лечении антигистаминными препаратами, гормонами, беременности, лактации и др.):

а) накожные: капельная проба - на обезжиренную сгибательную поверхность предплечья наносят каплю аллергена и параллельно каплю растворителя (в качестве растворителя), через 20 мин оценивают результат (отрицательный – соответствует контролю, сомнительный – небольшая гиперемия, слабоположительный – гиперемия + зуд, умеренно положительный – гиперемия + зуд + папула (волдырь), резко положительный – гиперемия + зуд + папула (волдырь) + везикулы); аппликационная проба (на сгибательную поверхность кожи предплечья, предварительно обработанную 70° спиртом, наносят марлечку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с растворителем, через 30 мин оченивают результат

б) скарификационные - кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тест-контрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга; стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм, нарушая только целостность эпидермиса и не травмируя кровеносные сосуды; через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 мин оценивают пробы, обязательно при этом должен быть отрицательный результат с тест-контрольной жидкостью и положительный – с гистамином (отрицательный – соответствует контролю, сомнительный – гиперемия без волдыря, слабоположительный – папула (волдырь) до 2-3 мм + гиперемия, среднеположительный папула (волдырь) до 5 мм + гиперемия, резко положительный – папула (волдырь) > 5 мм + гиперемия + псевдоподии)

в) тест-уколом (prik-тест) - проводится специальным устройством, в который вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола; капли аллергена и контролей наносятся на обработанную кожу предплечья так же, как и при проведении скарификационного теста. Результат тестирования замеряют через 15-20 мин, регистрируют в мм (измеряется наибольший диаметр папулы прозрачной линейкой); положительная реакция при диаметре 5 мм и более.

г) внутрикожные - кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена; в качестве контроля вводят внутрикожно тестконтрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина; результаты учитывают через 20 мин и 24-48 ч

4. Провокационные тесты - используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования только в фазе ремиссии и только в стационаре

а) ингаляционный тест - перед постановкой проводят спирографию с вычислением ряда показателей (ФЖЕЛ, индекс Тиффно и др.), затем больной вдыхает через ингалятор сначало контрольный раствор, затем - раствор аллергена, начиная с дозы минимальной концентрации до той, которая даст заметную реакцию; каждый раз записывают спирограмму: если ФЖЕЛ и коэффициент Тиффно снижаются на 20%, проба считается положительной.

б) подъязычный тест - используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии; аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области; тест положительный при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, высыпаниях на коже, чихании, кашле

в) элиминационный тест – используется для диагностики пищевой аллергии; за 2-3 дня до проведения теста из рациона пациента исключают исследуемый продукт, затем снова вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа; проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа.

г) лейкоцитопенический тест - в условиях элиминационной диеты (натощак или голодание) дважды в течение 1 ч определяют количество лейкоцитов в крови, затем вводят аллерген, после чего через 30, 60 и 90 мин подсчитывают количество лейкоцитов; если количество лейкоцитов снижается более чем на 1 • 10⁹/л, тест положительный

5. Иммунологическое обследование: радиоаллергосорбентный тест (PACT) и ИФА для определения специфических IgE-антител к различным аллергенам; метод ПРИСТ для определения концентрации общего IgE; тест Шелли; тест дегрануляции тканевых базофилов; реакция лейкоцитолиза; тест повреждения нейтрофилов; реакция торможения миграции лейкоцитов; реакция бластной трансформации лимфоцитов; определение концентрации гистамина и гистаминазы, гистаминопексической активности сыворотки крови, триптазы (специфического протеолитического фермента базофилов, выделяемого при их дегрануляции и др.)

187. Побочное действие лекарств: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, течение, лечение.

Побочные реакции (ПР), или неблагоприятные лекарственные реакции - вредные реакции, возникающие в результате вмешательства, связанно­го с использованием лекарственного продукта, делающие продолжение его приёма опасным и требующие профилактики или специфического лечения, или изменения режима дозирования, или отмены препарата. В отличие от побочных эффектов, токсические эффекты развиваются в ре­зультате превышения дозы ЛС и не возникают при обычных терапев­тических дозах.

Классификация побочного действия ЛС:

А. По прогнозируемости:

1. Прогнозируемые – обусловлены фармакологическим действием ЛС (80% всех ПР), дозозависимы, имеют определенную клиническую картину (артериальная гипотензия при приеме бета-блокаторов и др.)

2. Непрогнозируемые - не связанны с фармакологическим действи­ем ЛС, не дозозависимы, развиваются значительно реже прогнозируемых, обусловлены нарушениями иммунной системы и воздействием внешних факторов среды и не имеют оп­ределённых клинических проявлений.

Б. По характеру возникновения: прямые и опосредованные.

В. По локализации проявлений: местные и системные.

Г. По течению:

1. Острые формы, развивающиеся в течение первых 60 мин после приёма ЛС (анафилактический шок, тяжёлый бронхоспазм, острая гемолитическая анемия, рвота).

2. Подострые формы, развивающиеся через 1-24 ч после приёма ЛС (сывороточная болезнь, аллергические васкулиты, диарея)

3. Латентные формы, возникающие через 2 сут и более после при­ёма ЛС (кожные высыпания, отсроченные дискинезии ЖКТ, органотоксичность)

Д. По тяжести клинического течения:

1. Лёгкая степень (кожный зуд, крапивница, извращение вкуса), при которой отсутствует необходимость в отмене препара­та; побочные действия исчезают при снижении его дозы или кратковременном применении антигистаминных препаратов

2. Средней степени тяжести (экзематозный дерматит, токсико-аллергический миокардит, лихорадка, гипокалиемия) - не­обходимы коррекция терапии, отмена препарата и проведение специфического лечения (например, ГКС по 20-40 мг/сут в течение 4-5 дней в стационарных условиях)

3. Тяжёлая степень - состояния, представляющие угрозу для жиз­ни или продлевающие нахождение пациента в стационаре (анафилактический шок, эксфолиативный дерматит) - не­обходимы отмена препарата и лекарственная терапия осложнений

Е. Клиническая классификация:

1. Общие реакции (анафилактический шок, отёк Квинке, геморрагический синдром)

2. Поражение кожи и слизистых (синдром Лаелла)

3. Поражение органов дыхания (бронхиальная астма, аллергический плеврит и пневмония, отек легких)

4. Поражения сердца (нарушения проводимости, токсический миокардит)

Ж. Этиопатогенетическая классификация:

1. Токсические эффекты:

а) абсолютное увеличение концентраций ЛС в крови (при их передозировке)

б) относительное увеличение концентраций ЛС в крови:

- вследствие генетически обусловленных изменений фармакокинетики или фармакодинамики ЛС

- вследствие не обусловленных генетически изменений фармакокинетики (при нарушениях функций печени, почек, щитовидной железы) и фармакодинамики (при изменении чувствительности b-адренорецепторов, связанном с длительным применением ингаля­ционных b-адреномиметиков) ЛС

в) отдалённые эффекты без существенного изменения кон­центрации ЛС (тератогенное и канцерогенное дей­ствия)

2. Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС:

а) прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты (ульцерогенный эффект НПВС и глюкокортикоидов, ортостатические реакции на ганглиоблокаторы)

б) опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты:

- суперинфекция и дисбактериоз (например, при приме­нении АБ)

- бактериолиз (реакция Яриша-Херксгеймера) при назна­чении АБ

- синдром отмены (например, развитие тяжёлых гиперто­нических кризов при резкой отмене клофелина)

- лекарственная зависимость.

3. Истинно аллергические реакции:

а) медиаторный или реагиновый тип

б) цитотоксический тип

в) иммунокомплексный тип

г) гиперчувствительность замедленного типа

4. Псевдоаллергические реакции (например, обострение БА вследствие высвобождения гистамина при применении холиномиметических средств)

5. Идиосинкразия - генетически обусловленная, извращённая ре­акция на первое введение ЛС.

6. Психогенные эффекты (например, головная боль, потливость).

7. Ятрогенные эффекты (например, при полипрагмазии, непра­вильном введении ЛС).

Клиническая картина ПР: в 70-80% случаев проявляются в форме аллергических реакций (см. вопросы 154, 185), в остальных случаях ПР определяется фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями ЛС.

Диагностика побочных действий ЛС:

1. Установление факта приёма пациентом ЛС (в т.ч. препаратов безре­цептурного отпуска, фитопрепаратов)

2. Установление связи между побочным эффектом и применением ЛС по следующим показателям:

- время приёма препарата и появления побочной реакции

- соответствие типа побочной реакции фармакологическому дей­ствию препарата

- частота появления данного побочного эффекта в популяции, в т.ч. и от предполагаемого ЛС

- концентрация подозреваемого ЛС в плазме крови

- реакция на провокационные тесты с подозреваемым ЛС (снача­ла отмена ЛС, затем его повторное назначение)

- реакция на кожные тесты (информативны при реакциях немед­ленного типа на полипептиды, например антилимфоцитарный глобулин, инсулин, стрептокиназу, менее информативны при при­менении низкомолекулярных веществ, например пенициллинов); положительный результат свидетельствует о наличии специфи­ческих IgE, отрицательный результат - либо об их отсутствии, либо о неспецифичности тестового реагента

- результаты контактного теста.

- результаты биопсии кожи при кожной сыпи неясной этиологии

3. Проведение диагностических тестов.

- общие лабораторные тесты при органоспецифичных поражениях (например, активность трансаминаз сыворотки крови при пора­жении печени)

- биохимические и иммунологические маркёры активизации им­мунобиологических путей: определение концентрации общего гемолитического ком­понента и антинуклеарных AT при лекарственной волчанке, метаболитов гистамина в моче при анафилаксии, концентрации триптазы (маркёра активизации туч­ных клеток), тест трасформации лейкоцитов и др.

Лечение: при развитии лекарственных ПР следует отменить вызвавший их препарат или снизить его дозу, а также провести де­сенсибилизацию и симптоматическую терапию.

С целью уменьшения риска развития ПР при назначении ЛС следует учитывать:

- принадлежность ЛС к фармакологической группе (определяет все возможные фармакологические эффекты)

- возраст и антропометрические характеристики пациента

- функциональное состояние органов и систем организма, влияю­щих на фармакодинамику и фармакокинетику ЛС

- наличие сопутствующих заболеваний

- образ жизни (при интенсивной физической нагрузке скорость выве­дения ЛС повышена), характер питания (у вегетарианцев скорость биотрансформации ЛС снижена), вредные привычки (курение спо­собствует ускорению метаболизма некоторых ЛС)

Дата добавления: 2014-01-04