Студопедия

КАТЕГОРИИ:



Мы поможем в написании ваших работ!

Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Мы поможем в написании ваших работ!

I. Затрудненный выброс крови из желудочков (например, стеноз аорты, клапанный стеноз a, pulmonalls и коарктация аорты)





Врожденные пороки сердца. Классификация, диагностика, оперативное лечение

Маститы. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Мастит (mastitis; греч. mastos грудь + -itis; синоним грудница) — воспаление паренхимы и межуточной ткани молочной железы.

Различают острый и хронический мастит. В зависимости от функционального состояния молочной железы (наличие или отсутствие лактации) выделяют лактационный (послеродовой) и нелактационный М. На долю лактационного приходится 95% случаев М. При этом наиболее часто (до 85%) лактационный М. возникает у первородящих женщин. У 95% больных возбудителем М. является патогенный стафилококк, часто (до 80%) не чувствительныйк широко применяемым антибиотикам.

Входными воротами возбудителей инфекции чаще всего служат устья млечных протоков, трещины и экскориации сосков. Реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов. Факторами, способствующими возникновению М., являются некоторые формы патологии беременности, осложнения родов и послеродового периода, мастопатия, аномалии развития молочных желез, сопутствующие заболевания, снижающие иммунологическую реактивность организма. Наиболее часто развитию М. предшествует лактостаз, при котором нарушается венозное кровообращение и лимфоотток в молочной железе и создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов в млечных протоках.

Острый мастит. Воспалительный процесс в молочной железе может ограничиваться воспалением млечных протоков (галактофорит), которое сопровождается выделением молока с примесью гноя, или воспалением желез околососкового кружка (ареолит, телит). При прогрессировании заболевания серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы. В зависимости от локализации гнойного очага выделяют субареолярный, подкожный, интра- и ретромаммарный М.

С учетом течения воспалительного процесса острый мастит подразделяют на серозный (начальный), инфильтративный, инфильтративно-гнойный (апостематозный — по типу «пчелиных сот»), абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.



Признаками серозного М. являются нагрубание, отек молочной железы, сопровождающиеся повышением температуры тела. Отмечаются также потливость, слабость, разбитость, резкие боли в молочной железе. Железа увеличена в размерах, отечна, болезненна при пальпации, с помощью которой определяется инфильтрат без четких контуров. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10—12×109, СОЭ увеличена до 20—30 мм в 1 ч. При неэффективном лечении через 2—3 дня серозный М. может перейти в инфильтративный, который характеризуется большей выраженностью клинических признаков воспаления и ухудшением общего состояния больной. Появляется гиперемия кожи железы, при пальпации более четко определяется воспалительный инфильтрат. Переход в инфильтративно-гнойный и абсцедирующий М. сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, более выраженными признаками интоксикации. Температура тела постоянно высокая или принимает гектический характер. Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, инфильтрат увеличивается в размерах, в одном из его участков появляется флюктуация.

Флегмонозный М. характеризуется обширным гнойным поражением молочной железы без четких границ со здоровой тканью. Отмечаются повышение температуры тела до 40°, озноб. Молочная железа резко увеличена, покрыта отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком кожей. Рано возникает регионарный лимфаденит. В редких случаях вследствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов и их тромбоза развивается гангренозный М. Важную роль играет также аутосенсибилизация организма к органоспецифическим антигенам: молоку, ткани молочной железы. Процесс характеризуется быстрым гнойным расплавлением ткани, распространяется на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается некрозом кожи и выраженной интоксикацией. Состояние больных крайне тяжелое: температура тела повышена до 40—41°, пульс учащен до 120—130 в 1 мин. Наблюдаются лейкоцитоз до 30×109 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче определяется белок.

Мастит может осложняться лимфангиитом, лимфаденитом и редко сепсисом. После вскрытия (особенно самопроизвольного) гнойника образуются молочные свищи, которые могут закрыться самостоятельно, но в течение длительного времени.

Диагноз основывается на данных анамнеза и результатах клинического обследования. Проводят бактериологическое исследование гноя, молока (из пораженной и здоровой железы), а при высокой температуре тела и ознобе — бактериологическое исследование крови. Электротермометрия кожи и тепловизионное исследование молочных желез позволяют выявить более высокую температуру над очагом поражения (на 1—2°), чем в неизмененных участках. Важную роль играет также ультразвуковое исследование.

Начальную стадию острого серозного М. следует отличать от лактостаза. При остром застое молока появляется чувство тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается; отек и гиперемия кожи при этом отсутствуют. При пальпации в одной или нескольких дольках обнаруживается уплотнение с четкими границами, подвижное, малоболезненное. Молоко выделяется свободно, сцеживание приносит облегчение. Общее состояние страдает мало. Возможно повышение температуры тела за счет резорбции молока. Острый М. иногда напоминает маститоподобную или рожеподобную форму рака молочной железы, который поражает нелактирующую молочную железу.

Лечение следует начинать при появлении первых признаков заболевания, что позволяет в значительном числе случаев предотвратить развитие гнойного процесса. Консервативную терапию начинают с тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием выполняют ретромаммарную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина (70—80 мл), в который добавляют антибиотики (оксациллин или метициллин) в половинной суточной дозе, вводят внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин до сцеживания) и 0,5—1 мл окситоцина (за 1—2 мин), проводят десенсибилизирующую терапию. При лактостазе после сцеживания боли в молочной железе купируются, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, нормализуется температура тела. При серозном и инфильтративном М. эти мероприятия проводят неоднократно, но не более 3 раз в сутки. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, в более тяжелых случаях — линкомицин, гентамицин). При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. (нормализации температуры тела, уменьшения размеров инфильтрата и болезненности его при пальпации) показано оперативное вмешательство, в сомнительных случаях — пункция инфильтрата толстой иглой.



Для повышения эффективности комплексного лечения подавляют или временно тормозят лактацию препаратами, ингибирующими секрецию пролактина передней долей гипофиза (парлодел). Показаниями для этого служат тяжелое течение воспалительного процесса в молочной железе (флегмонозный или гангренозный М.); рецидивы заболевания; сочетание мастита с тяжелыми заболеваниями других органов и систем (если эти заболевания сами по себе не являлись показанием к подавлению лактации). Парлодел при послеродовом М. после купирования лактостаза рекомендуют в следующих дозах: при повышенной лактации и выраженном лактостазе — по 2,5 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 2—3 дней, затем 2 раза в день в той же дозе в течение еще 12 дней; при нормальной лактации и умеренном лактостазе — по 2,5 мг 2 раза в день в течение 14 дней с постепенным уменьшением объема и частоты сцеживаний.

Грудное вскармливание при послеродовом М. противопоказано в связи с опасностью инфицирования ребенка, повышенной заболеваемостью детей больных матерей, возможностью реинфекции матери, поступлением в организм ребенка антибиотиков и других лекарственных препаратов, неполноценностью молока по качественному составу. Вопрос о возобновлении грудного, вскармливания после перенесенного М. (при сохранившейся лактации) решают индивидуально в зависимости от тяжести процесса и результатов бактериологического исследования молока.

Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии гнойника и его карманов, обследовании его полости, разделении перемычек, тщательном удалении некротизированных тканей, дренировании гнойной полости. При инфильтративно-гнойном М. иссекают всю зону инфильтратов в пределах здоровой ткани. Если имеется несколько абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами, ретромаммарный — нижним полуовальным разрезом, что позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей. Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процесса (см. Раны). В послеоперационном периоде продолжают сцеживание молока с целью предотвращения лактостаза. При локализованных формах острого М. иссекают гнойный очаг в пределах здоровых тканей, дренируют полость раны через контрапертуры одним двухпросветным или несколькими однопросветными силиконовыми дренажами и накладывают первичный шов. В послеоперационном периоде проводят проточно-промывное дренирование раны растворами антисептиков, что позволяет добиться заживления ран в более ранние сроки и с лучшим косметическим и функциональным результатом. Показаны адекватная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, назначение витаминов и препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма больной, местное УФ-облучение, ультразвуковая и УВЧ-терапия. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Профилактика М. начинается с периода беременности. В женской консультации наряду с рекомендациями, касающимися рационального питания беременных, физических упражнений, ухода за молочными железами, обучения женщин правилам и технике грудного вскармливания, существенное внимание уделяют выявлению беременных группы высокого риска развития послеродового мастита (мастит в анамнезе, гнойная инфекция различной локализации, перенесенная ранее или при данной беременности, мастопатия, аномалия развития молочных желез, анатомические особенности соска, осложнения беременности, экстрагенитальная патология).

В акушерском отделении одним из решающих факторов предупреждения М. является соблюдение санитарно-гигиенических н противоэпидемических мероприятий, предупреждение и своевременное лечение трещин сосков и лактостаза (нагрубания) молочных желез.

Хронический мастит. Различают хронический гнойный М., который обычно является следствием неправильно леченного острого М., и хронический плазмоклеточный (негнойный) М. Хронический гнойный М. характеризуется образованием мелких абсцессов и выраженной индурацией окружающей их ткани. Молочная железа увеличена и умеренно болезненна, температура тела чаще нормальная, иногда обнаруживается регионарный лимфаденит. При поверхностном расположении воспалительных очагов появляется гиперемия кожи, соответственно которой пальпируется плотный без четких границ болезненный инфильтрат, иногда наблюдаются втяжение соска и серозные выделения из него.

Хронический плазмоклеточный М. имеет подострое начало. Появляются разлитая гиперемия, отек и болезненность кожи ближе к соску и околососковому кружку, субфебрильная температура тела, увеличение подмышечных лимфатических узлов. Гиперемия, отек и болезненность проходят через несколько дней. Соответственно участку гиперемии остается плотный, без четких границ, болезненный инфильтрат, иногда отмечаются втяжение соска и серозные выделения из него; пальпируются увеличенные подмышечные лимфатические узлы.

Диагноз основывается на клинических данных. Необходимо, особенно при плазмоклеточном М., исключить рак молочной железы на основании результатов маммографии, цитологического исследования пунктата, гистологического исследования удаленных тканей.

При хроническом негнойном (плазмоклеточном) М., если диагноз подтвержден цитологически, допустимо кратковременное лечение антибиотиками, проведение ретромаммарных новокаиновых блокад, возможна рентгенотерапия. Если в течение 2 нед. консервативное лечение неэффективно, проводят секторальную резекцию молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленных тканей. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Мастит новорожденных чаще встречается в первые недели жизни и совпадает с физиологическим нагрубанием молочных желез, обусловленным влиянием эстрогенов молока матери. Причиной гнойного М. является инфицирование железы через выводные протоки либо через поврежденную кожу при недостаточном уходе за новорожденным или массивном инфицировании организма ребенка стафилококком. При развитии гнойного процесса отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с образованием в дольках молочной железы одного или нескольких гнойников. Различают стадию инфильтрации и стадию абсцедирования ткани железы.

Клинически заболевание проявляется увеличением размеров молочной железы, ее уплотнением, повышением местной температуры, гиперемией кожи и болезненностью. Вскоре появляется флюктуация в отдельных участках железы. При этом страдает и общее состояние ребенка: он беспокоен, плохо сосет, повышается температура тела. В случае поздней диагностики М. может осложниться флегмоной грудной стенки, т.к. недостаточно развитая капсула молочной железы не препятствует распространению гнойного процесса. Дифференциальный диагноз проводят с физиологическим нагрубанием молочных желез, при котором отсутствуют все признаки воспаления.

Лечение в стадии инфильтрации консервативное: местно назначают компрессы, УВЧ-терапию. При абсцедировании — лечение хирургическое. Производят разрез в радиальном направлении на 2—3 см отступя от околососкового кружка над участком размягчения; иногда требуются 2—3 разреза. Накладывают повязки с водорастворимыми мазями (левосином, левомеколем). Необходимо проведение курса лечения антибиотиками (оксациллином), физиотерапевтических процедур. При расплавлении железы в последующем возможны ее деформация, асимметрия, облитерация протоков и как следствие этого нарушение лактации у взрослых женщин.

 

Классификация

Из-за ВЗС возникают три основных типа физиологических расстройств, поэтому существуют три основных классификационных признака ВЗС.

А. Замедление опорожнения желудочков,

Б. Возникновение систолической перегрузки и вторичной гипертрофии желудочков.

II. Шунты слева направо («белые пороки») (например, неосложненный дефект перегородки и ОАП)

А. Возникновение застоя в a. pulmonalis вторично из-за увеличенного легочного кровотока (обычно, когда шунт больше 1,5-2,0).

Б. Увеличение легочного сосудистого сопротивления — позднее следствие увеличенного легочного кровотока.

В. Обсуждение.

1. Гипертензия в a.pulmonalis является большим повреждающим фактором, чем просто увеличение легочного кровотока. Поэтому ДМПП вызывает меньшее повреждение русла a. pulmonalis, чем ДМЖП (при условии равного объема шунтирования кровотока).

2. Решающим фактором служит легочное сосудистое сопротивление, а не систолическое артериальное давление. При устойчивом повышении легочного сосудистого сопротивления, как следствие, обычно развивается необратимая патология легочного сосудистого русла, что препятствует успешной хирургической коррекции ВЗС, лежащего в основе всей развившейся патологии.

3. Гистологические изменения в легочном сосудистом русле первоначально проявляются гипертрофией средней оболочки, затем утолщением intima и, в конечном счете, необратимым результатом — фиброзом.

Г. Снижение интенсивности системного кровотока может привести к отставанию в росте и развитии ребенка.

III. Шунты справа налево ( «синие пороки» -тетрада, ТКС, общий артериальный ствол, атрезия трехстворчатого клапана)

А. Возникают в результате внутрисердечных пороков развития перегородки в комбинации с обструкцией кровотока по a. pulmonalis и характеризуются артериальной гипоксемией и цианозом.

Б. Клинические проявления.

1. Цианоз: зависит от степени выраженности аноксии и концентрации гемоглобина (более нагляден при полицитемии). Для констатации его присутствия необходимо наличие 5 г редуцированного гемоглобина.

2. Полицитемия: физиологическая реакция на хроническую аноксию, проявляется повышенной вязкостью крови с тромботическими осложнениями (гематокрит больше 80% ассоциируется с тромбозом мозговых вен у младенцев).

3. Пальцы в виде «барабанных палочек»: гипертрофическая остеопатия, которая отмечается в возрасте старше 2 лет, медленно уменьшается после коррекции аноксии.

4. Снижение толерантности к физической нагрузке проявляется одышкой.

5. Неврологические нарушения: предусматривают три варианта развития событий:

а) гипоксическая травма: «цианотические приступы» — это,периоды бессознательного состояния; они вторичны, вызваны церебральной гипоксией, имеют самые печальные последствия;

б) абсцесс мозга: бактерии распространяются по артериальному кругу кровообращения;

в) парадоксальная тромбоэмболия венозных сосудов: тромбоз глубоких вен может распространяться через внутрисердечный дефекти достигать аорты.


Оценка состояния пациента





Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 399; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Рекомендуемые страницы:

Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2021) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.007 сек.