Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение

ЛЕЧЕНИЕ

При скользящей грыже, даже когда сфинктер обнаруживают в пределах грудной клетки при бариевом рентгенографическом исследовании, он еще может оставаться под воздействием абдоминального давления, так как среда, ограниченная брюшинным грыжевым мешком, может функционировать как продолжение брюшной полости. Адекватная длина дистального сфинктера пищевода обеспечивает высокое внедрение френикоэзофаге-альной мембраны в пищевод, а неадекватная длина — низкое внедрение. В конечном итоге причина механической неполноценности кардии одинакова, несмотря на тип грыжи, и идентична у больных несостоятельной кардией, не имеющих хиатальной грыжи. Наличие параэзофагеальной хиатальной грыжи служит показанием к хирургической репарации. При угрожающих жизни осложнениях, таких как кровотечение, инфаркт и перфорация, рекомендуют хирургическую коррекцию, даже у пожилых больных.

Больные с параэзофагеальной грыжей, которые получали медикаментозное лечение, могут умереть от осложнений, включающих странгуляцию, перфорацию, вторичное обескровливающее кровотечение, от острой дилатации интраторакального желудка, образованного в результате грыжи, при отсутствии симптомов-предвестников. Больные, обладающие параэзофагеальной грыжей, должны быть подвергнуты операции, заключающейся в превентивной репарации грыжи, несмотря на тяжесть симптомов или размер грыжи. Если хирургическая помощь оказана с запозданием или произведена как неотложная мера, операционная смертность составляет 19%, тогда как при превентивной операции — менее 1%.

Основанная на патофизиологических исследованиях операция параэзофагеальной грыжи должна включать антирефлюксную методику. Это особенно необходимо, когда операция проведена как неотложная, без предоперационного обследования.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ -смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка). По частоте занимает 3-е место после пептической язвы и холецистита. У женщин обнаруживается несколько чаще, чем у мужчин.

Этиологияи патогенез. В образовании грыж имеют значение резкое повышение внутрибрюшного давления, врожденное недоразвитие соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод, или их дистрофические изменения у лиц пожилого возраста, укорочение пищевода, падение тонуса мускулатуры, исчезновение жировой ткани под диафрагмой, кифоз грудного отдела позвоночника и др.

Различаются аксиальные (ск ользящие) грыжи, при которых в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка, и пар аэзофагеальные (более редкие), когда абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости.

Клиническаякартинаопределяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением.

Осложнения: кровотечение различной интенсивности, вызывающее анемию; эрозии и язвы, рубцовые изменения пищевода, ущемление (особенно при параэзофагеальной грыже), аспирационные легочные осложнения, аритмия и др.

Диагноз. Грыжу в большинстве случаев позволяет выявить рентгенологическое исследование в горизонтальном положении больного, при натуживании. С помощью эзофагоскопии обнаруживаются аксиальная грыжа и сопутствующий эзофагит. Учитывается снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, выявленное при эзофаготонокимографии.

Лечение в основном консервативное. Состоит в назначении щадящей диеты в пределах расширенного стола № 1, вяжущих средств (нитрат висмута по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день; нитрат серебра (0,12 г - 200 мл) по 1 ст. ложке 3 раза в день за 15 мин до еды) и антацидов (алмагель по 1-2 ч. ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды; викалин по 1-2 табл. 3 раза в день через 1 ч после еды в размельченном виде в 1/2 стакана теплой воды; окись магния по 0,5-1 г 3-4 раза в день через 1 ч после еды и др.). При необходимости применяются спазмолитики (но-шпа по 1-2 табл. 2-3 раза в день, папаверин по 0,04 г 2-3 раза в день) и холинолитики (атропина сульфат по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой,платифиллин по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой, метацин по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день). При присоединении серьезных осложнений производится хирургическое лечение, которое состоит в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии и фундопликации.

Не рекомендуется работа, связанная с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса. Спать следует с приподнятым изголовьем (на 2-3 подушках), преимущественно на правом боку.

Дата добавления: 2014-01-04