Заворот кишок

ИЛЕУС

Адинамический илеус (паретический) характеризуется отсутствием перистальтики в результате торможения нервно-мышечного аппарата кишечника при гиперактивности симпатической нервной системы. Очень часто этот вид непроходимости отмечается после всех абдоминальных хирургических вмешательств. Перистальтика возобновляется в тонкой кишке через 24 ч, желудке через 48 ч, толстой кишке — через 3-5 сут. Другие причины — внутрибрюшинный воспалительный процесс, ретроперитонеальное неблагополучие, пневмония, гипокалиемия, гипомагнезиемия, сепсис, назначение опиатов и др. Спастический илеус, вызванный некоординированной гиперактивностью вегетативной нервной системы, отмечается редко. Он наблюдается при уремии и отравлении тяжелыми металлами. Илеус вследствие сосудистой недостаточности имеет место, когда кишечник неспособен к перистальтике из-за ишемии. Спастический илеус отмечается при сильно спазмированной мускулатуре кишечника, при уремии или отравлении тяжелыми металлами.

Клинические проявления. Анорексия, иногда аускультативно слабая кишечная перистальтика, возможно, растяжение кишечника и перкуторно тимпанит. Лабораторные исследования включают определение SMA7, уровней Са²⁺ и Mg²⁺, полной формулы крови, активности амилазы. Рентгенологическое исследование может помочь при диагностике, демонстрируя диффузное распределение газа по кишечнику. Целесообразно обследование тонкой кишки с барием. Редко, но выраженная толстокишечная непроходимость — синдром Огилви (Ogilvie) — может привести к перфорации слепой кишки.

Лечение. Следует лечить первопричину. При выраженном растяжении кишечника может потребоваться более или менее длительная назогастральная интубация. Определенное значение могут иметь метаклопрамид, цизаприд и домперидон (прозерин, ациклидин).

Заворот сигмовидной ободочной кишки: на долю сигмовидной ободочной кишки приходится 90% всех заворотов кишечника. Обычно распространен у пожилых больных, имеющих избыточную сигмовидную ободочную кишку и узкое основание брыжейки ободочной кишки. Простые снимки показывают перевернутую U-образную петлю. При рентгенографии с использованием бария выявляют характерное заострение, имеющее вид «клюва птицы». Клинические проявления включают боль, колики, вздутие живота и устойчивый запор. При нетоксическом негангренозном процессе лечение заключается в применении сигмоидоскопии посредством ректальной трубки. Неотложное хирургическое вмешательство используют в том случае, если лечение не эффективно или наблюдается гангренозный процесс. После успешно проведенного лечения показана сигмоидэктомия, ввиду того что без проведения операции частота рецидивов составляет 40%.

Заворот слепой кишки: на долю слепой кишки приходится менее 20% Заворотов толстой кишки; отмечается у молодых больных. Обусловлен плохой фиксацией и подвижной слепой кишкой. Симптомы включают боль, рвоту, устойчивый запор, диарею. Физикальное обследование выявляет проявления, свойственные обструкции тонкой кишки. При рентгенографии обнаруживают почечнообразную, наполненную воздухом, петлю в левом верхнем квадранте. Лечение заключается в хирургической деторсии с проведением (или без) фиксации купола слепой кишки. Однако при правосторонней гемиколэктомии с созданием анастомоза наблюдается более низкая частота рецидивов.

ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Кишечная непроходимость - это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота - 8-9% среди всех заболеваний брюшной полости. Летальность - до 25%.

Этиология:

1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.

2. Приобретенный характер.

Кишечную непроходимость разделяют по течению:

· Частичная

· Полная

· Хроническая

В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот термин применяется только по отношению к раку прямой кишки.

Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.

Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.

Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.

Вся группа кишечной непроходимости делится на:

I Динамическая кишечная непроходимость

1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.

2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.

Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.

1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН - это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).

2. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при образовании свищей.

III Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Патогенез.

Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода - потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника, молодой больной, который во время приступов мечется на кровати. Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстой кишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 - 2 л контраста, которые вводят путем тугого наполнения).

Лечение.

Тактика до операции:

1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка.

1. Дренирование желудка.

2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки

· Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

· При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

· При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

· Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия.

· При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

7. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.

8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Дата добавления: 2014-01-04