Билет №34

Задача №1

У больной, 68 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. При осмотре: пациентка стонет от боли, кожные покровы стопы и дистальной половины левой голени бледные, холодные на ощупь. Пальпация голени резко болезненна, активные движения в левом голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе резко снижена. Пульсация левой бедренной артерии усилена, на остальных артериях – не определяется.

-Предположительный диагноз?

-Необходимый объем исследований?

-Тактика и характер лечения?

-Прогноз?

Диагноз: Тромбоэмболия левой наружной подвздошной артерии. Ишемия левой нижней конечности 2 степени.

Обследование: УЗИ, ангиография.

Лечение: Начиная с 1 степени ишемии только оперативное лечение. Тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики используются в комплексе. Урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Удаление с помощью катетера Фогарти.Возможен локальный тромболизис при тромбозе! (подведение катетера прямо к тромбу) в сочетании с чрескожной аспирационной тромбэктомией, стентированием, пластикой. 50000 ЕД гепарина в сутки. Снятие болей. Дезинтоксикация. При ишемии 3 степени – фасциотомия. При гангрене – ампутация.

Различают три степени ишемии по Савельеву: 1а – онемение, похолодание, парестезии, 1б- присоединяются боли, 2 – нарушение чувствительности и активных движений, 3 – субфасциальный отек, контрактура, 4 – гангрена.

Задача №2

Больной, 50 лет, злоупотребляющий алкоголем, неоднократно лечился в стационаре по поводу обострений хронического панкреатита. Через 4 месяца после последнего обострения самостоятельно обнаружил у себя в животе округлое образование, в связи с чем, обратился к участковому врачу. При пальпации: в эпигастральной области и левом подреберье определяется плотное, умеренно болезненное, не смещаемое образование диаметром около 10см. Симптомов раздражения брюшины нет.

-Предположительный диагноз?

-Необходимый объем исследований?

-Лечение?

Задача №3

Мальчик, 1,5 лет, доставлен в приемный покой родителями с жалобами на отсутствие самостоятельного стула в течение 5 дней, рвоту, вздутие живота. С рождения у ребенка отмечалось вздутие живота. В течение первого месяца жизни стул был жидким, отходил самостоятельно. В динамике стул стал более густым, для опорожнения кишечника требовалась постановка газоотводной трубки, а затем и клизм. При поступлении состояние мальчика средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот равномерно вздут, умеренно напряжен, пальпируется расширенная толстая кишка, заполненная плотными каловыми массами. Ректальный осмотр – ампула прямой кишки пустая.

-Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения, определите объем лечебных мероприятий.

Ответ: Описанная клиническая картина характерна для болезни Гиршпрунга. Для таких больных типично вздутие живота, расширение толстой кишки, ампула прямой кишки, как правило, не заполнена калом. Симптомы заболевания всегда отмечаются с первых дней жизни. Характерно постоянное вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула. У части больных в периоде новорожденности кратковременно может отходить самостоятельный жидкий стул. С возрастом выраженность запора усиливается. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ирригографию, на основании которой выявляются типичные рентгенологические симптомы болезни Гиршпрунга: наличие зоны сужения в дистальном отделе толстой кишки (наиболее часто в ректосигмоидном отделе), воронкообразно переходящей в резко расширенную вышерасположенную кишку. Морфологическим подтверждением заболевания является отсутствие нервных ганглиев в биоптатах толстой кишки, взятых в зоне сужения. Первично проводится консервативное лечение (сифонные клизмы), направленное на очищение толстой кишки и уменьшение ее размеров, ликвидацию симптомов кишечной непроходимости. В случае неэффективности консервативного лечения накладывается колостома. Радикальная операция (резекция аганглионарного отдела и низведение нормально сформированной кишки на промежность) проводится после стабилизации состояния ребенка и сокращения размеров толстой кишки либо первично, либо после наложения колостомы.

БИЛЕТ №35

Задача №1

Больной, 42 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации и ходьбе. Считает себя больным 3 суток. Ранее периодически отмечал умеренное выделение алой крови во время и после акта дефекации. Состояние удовлетворительное. Пульс 90уд./мин. Температура тела нормальная. Кожные покровы в анальной и перианальной областях гиперемированы, по всей окружности анального отверстия определяются крупные, размером до 3х2см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета, напряженные, плотные, резко болезненные при пальпации.

-Диагноз?

-Тактика и характер лечения?

Задача №2

Пациент, 42 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях и в ягодичной области при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 100-150м, отмечает снижение эрекции. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий на всем протяжении обеих нижних конечностей не определяется.

-Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и определения его стадии?

-Тактика и характер лечения?

Диагноз: Синдром Лериша. Стадия субкомпенсации (2б).

Лечение: показано хирургическое лечение – аортобедренное бифуркационное шунтирование. Общеее лечение.

Прогноз: неблагоприятный.

Задача №3

Мальчик, 8 месяцев, поступил на 2-е сутки от начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, прогрессирующую вялость, рвоту, вздутие живота, стул с примесью крови. Заболевание началось с приступообразного беспокойства со светлыми промежутками между приступами. Однократно была рвота съеденной пищей, в первые часы заболевания отошел самостоятельный оформленный стул без патологических примесей. Температура не повышалась. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие мальчика ухудшилось, наросла вялость, появилась бледность кожных покровов. К началу вторых суток заболевания появилось вздутие живота, повторная рвота с примесью желчи. При поступлении состояние тяжелое. Мальчик вяло реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном осмотре – слизь с примесью крови («малиновое желе»).

-Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения.

- Охарактеризуйте объем лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – кишечная инвагинация. Устанавливается на основании типичного болевого синдрома (приступообразные боли со светлым промежутком), характерного возраста (4-8 месяцев). При наличии симптомов кишечной непроходимости показано рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении для подтверждения диагноза кишечной непроходимости или выявления свободного газа в брюшной полости). УЗИ брюшной полости может помочь в выявлении инвагината. В данном случае проведение консервативного лечения противопоказано. Необходимо выполнить лапаротомию. Инвагинат без признаков нарушения жизнеспособности кишки подлежит интраоперационной дезинвагинации; признаки некроза кишки являются показанием к резекции кишки с инвагинатом в пределах здоровых тканей без предварительной попытки дезинвагинации.

Дата добавления: 2014-01-04