Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

БИЛЕТ №37

 

Задача №1

У больного, 22 лет, оперированного 16 часов назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 уд./мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок.

 

-Какое осложнение вы заподозрили у больного?
-Как подтвердить диагноз?

-Тактика и лечение?

 

Задача №2

У больного, 63 лет, 10 часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120уд./мин., ритмичный, АД - 90\40мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: гемоглобин - 72г\л, эритроциты - 2,2 х1012\л.

 

-Предположительный диагноз?

-Как его можно подтвердить?

-Лечение?

Диагноз: Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Шок 2 степени.

Обследование: УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ, при неясности – ангиография по Сельдингеру.

Аневризмы аорты чаще имеют атеросклеротический генез. Аневризмы могут быть истинными и ложными (стенка из соединительной ткани). По форме: мешотчатые и веретенообразные. По клиническому течению: неосложненные, осложненные (разрыв, тромбоз, инфицирование), расслаивающие. По месту: грудной отдел, брюшной отдел (аневризма проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей, инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации, инфраренального отдела с вовлечением бифуркации, тотальное поражение).

Расслаивающие аневризмы характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающим между интимой и мышечной оболочками. Причины: гипертоническая болезнь, атеросклероз, идиопатический медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана. Три типа расслаивающих аневризм: восходящего отдела аорты с переходом на нижние отделы, только восходящая, расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода ниже. Расслоение может быть острым (до 48 часов), подострым (до 2-4 недель), хроническим (до нескольких месяцев).

Лечение: экстренная операция (резекция аневризмыс протезированием брюшной аорты, эндоваскулярное протезирование), борьба с шоком. Прогноз неблагоприятный.

Задача №3

Девочка, 6 лет, поступила на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 39,0°С, жидкий стул. Заболевание началось с появления болей в животе в области пупка, которые в динамике переместились в нижние отделы живота. В первый день отмечалась однократная рвота, отходил самостоятельный оформленный стул. Температура была в пределах 37,2 – 37,5°С. К концу 2-х суток заболевания резко усилились боли в животе, отмечалась повторная рвота, температура повысилась до 38,0-39,0°С, появился частый скудный жидкий стул, болезненное мочеиспускание. При поступлении состояние девочки тяжелое. Ребенок вялый. Температура 38,5°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, больше справа. Отмечается пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализе крови лейкопения (4,0х109/л лейкоцитов), в анализе мочи – без патологии.

 

- Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения.

-Определите характер и объем лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – Острый аппендицит. Перитонит. Необходимые методы дообследования: лабораторное (КОС, анализ крови с гематокритом); УЗИ – исключение другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), выявление свободной жидкости в брюшной полости, измененного червеобразного отростка; ректальный осмотр – исключение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), определение нависания передней стенки прямой кишки. Тактика: предоперационная подготовка 2-3 часа (инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений, антибиотики (2+метрогил)). Хирургическая тактика: аппендэктомия через типичный доступ (или лапароскопически), санация брюшной полости (дренирование брюшной полости не проводится). Лечение в послеоперационном периоде: инфузионная терапия, антибиотики (2+метрогил), ФТЛ (УВЧ).

БИЛЕТ №38

 

З адача №1

У больного 62 лет, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стенкой, на 10-й день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться значительного размера выпячивание, соответствующее длине всей послеоперационной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу была видна перистальтика кишечника. При пальпации между прямыми мышцами живота определяется значительный диастаз.

 

-Какое наступило осложнение?

- Как его можно было предупредить?

-Тактика и лечение?

Диагноз: Грыжа белой линии живота.

Предупреждение: Пластика передней стенки. Ношение бандажа. Противокашлевые препараты.

Лечение: В зависимости от состояния – оперативное лечение (либо по Мейо(двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза п-образными швами подшивают под верхний,который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему), либо сеткой)

При невозможности операции – ношение бандажа.

 

Задача №2

Больная, 62 лет, находиться в терапевтическом отделении районной больницы, куда поступила 14 дней назад с острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Внезапно у нее появились острые боли в левой стопе и икроножной мышце. Боли нарастали, активные движения стопы стали ограниченными, движения пальцев - невозможными. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, на подколенной артерии и ниже - определить не удается.

 

-Диагноз, тактика лечения?

 

 

Задача №3

Участковый врач вызван на дом к больной 75 лет. За два дня до этого женщина упала дома на правый бок, самостоятельно передвигаться не могла, в положении лежа беспокоили боли в области правого коленного сустава. При осмотре нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 3 см, весом конечности не владеет, но сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставе, при движениях возникает боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре каких-либо изменений в этой области не выявлено. Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью, ИБС, 5 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда.

 

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Как и где его необходимо подтвердить.

- Перечислите лечебные мероприятия в приемном отделении стационара или на дому.

- От чего будет зависеть выбор способа лечения?

- Какой метод лечения целесообразно применить при удовлетворительном общем состоянии больной?

 

Ответ: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости. Больная должна быть госпитализирована. Транспортировка должна осуществляться на носилках или в шине Дитерихса. Вид лечения зависит от наличия или отсутствия тяжелой соматической патологии. При ее наличии – «деротационный» сапожок, при отсутствии – эндопротезирование тазобедренного сустава.

 

Билет №39

 

Задача №1

Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 25%, гемоглобин - 74 г\л. При ФГДС - крови в желудке нет, имеется небольшая язва луковицы 12-перстной кишки 0,6 см с гемосидерином. Экстренно определена группа крови больной- 0(I), Rh (+) - и выполнено переливание 250 мл эритроцитарной массы. В плановом порядке утром принесли ответ из гематологической лаборатории: у больной резус-отрицательная кровь.

 

-Тактика?

-Какие осложнения возможны?

-Показания к переливанию крови?

Гематокрит <30% и уровень Hb<80 г/л, учитывая остановившееся кровотечение (крови в желудке не, язва с гемосидерином) – показания к переливанию крови у данной больной относительные.

Показания к переливанию крови:

1 – абсолютные: острая кровопотеря более 21% ОЦК, травматический шок 2-3 степени.

2 – относительные: анемия (гематокрит ниже 30%, гемоглобин ниже 80 г/л), интоксикации, продолжающееся кровотечения, нарушение свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма.

Противопоказания к переливанию:

абсолютные: ОСН и ОДН, но! При наличии кровопотери и травматического шока – абсолютных противопоказаний нет.

Относительные: свежие тромбозы и эмболии, пороки сердца, септический эндокардит, аллергические заболевания, туберкулез, ревматизм.

Порядок действий врача:

определить показания

собрать трансфузиологический анамнез

определить группу крови и резус

проверить группу крови донора

провести пробу на индивидуальную совместимость по АВО

провести пробу на индивидуальную совместимость по резусу

провести биологическую пробу

произвести гемотрансфузию

заполнить документацию

наблюдение

Тактика: Данной пациентке было перелито небольшое количество крови, поэтому, если до этого она не была сенсибилизирована (не было беременностей, не было гемотрансфузий), осложнения могут не развиться. Для оценки ее состояния нужно произвести клинический анализ крови, общий анализ мочи, контроль диуреза. Необходима термометрия, контроль гемодинамики, коагулограмма. Если нарушений нет, то профилактика почечной недостаточности, препараты, улучшающие реологию.

Если нарушения есть, то анти-тела антирезус, лечение ОПН, ДВС, СН и тд.

 

Задача №2

У незамужней женщины 32 лет периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3x2см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптомы Кенига, Прибрама, Пратта отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

 

-Какое заболевание у больной?

-Лечение?

 

 

Диагноз: Мастопатия?

Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

При мастопатии наблюдаются кисты, узловые образования, пролиферации стромы. Различают четыре формы мастопатий: железистая, фиброзная, кистозная, смешанная. По источнику: протоковая, дольковая. По распространению: диффузная и узловая. По выраженности атипии: доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия, доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и умеренной атипией, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и частой атипией (близко к раку ин ситу).

Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию.

Лечение:

консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Применяют Даназол (подавляет продукцию гонадотропинов). При дефиците прогестерона – гестагены. Антиэстрогены (тамоксифен). Антипролактиновые препараты. Витамины по циклу. Мастодинон.

- операция секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Задача №3

Больной был придавлен обвалившимися ящиками на складе. Жалуется на резкую боль в правой половине грудной клетки, невозможность полного вдоха. Состояние тяжелое, цианоз кожного покрова, одышка, АД 100/65 мм рт.ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно коробочный звук над всей правой половиной грудной клетки, притупление в нижних отделах, дыхание не прослушивается. Сердце смещено влево. Пальпаторно определяется крепитация практически над всей поверхностью правой половины грудной клетки.

 

- Сформулируйте диагноз.

- Какую манипуляцию необходимо выполнить врачу «скорой помощи», если транспортировка пострадавшего в стационар будет длительной?

 

Ответ: Закрытый перелом ребер, гемоторакс, подкожная эмфизема. Учитывая быстрое развитие подкожной эмфиземы, можно предположить клапанный пневмоторакс. Пункция плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса.

 

Билет №40

 

Задача №1

Во время операции по поводу опухоли желудка у больного возникло обильное кровотечение, потребовавшее экстренной гемотрансфузии. У больного группа крови В (III), Rh(+). Одногрупной крови в отделении переливания крови нет.

 

-Что следует предпринять?

 

В данном случае, имеются абсолютные показания к переливанию крови. По правилу Оттенберга можно перелить не более 500 мл крови универсального донора 0 (1) группы крови. Также можно использовать растворы коллоидов, растворы переносчиков кислорода и антигипоксантов(рингера,реополиглюкин).

 

Задача №2

Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность, Сосок утолщен и плотен на ощупь.

 

-Какое заболевание у больной?

-Как уточнить диагноз?

-Лечение?

Диагноз: Рак Педжета. TxNxMxGx. Эта опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется как вглубь железы, так и на поверхность соска. Он обладает своиствами и кожных опухолей (медленное течение и плоскостной рост) и протоковых опухолей (инфильтрирующий рост по протокам, возможность регионарного и отдаленного метастазирования).

Дополнительные методы обследования: Маммография (т.к. рак распространяется вглубь – могут быть узлы). Дуктография. Компьютерная томография. Цитологическое исследование снятых с мацерированной поверхности соска мазков-отпечатков или инцизионная биопсия кожи соска (в биоптате крупные клетки со светлой цитоплазмой и большим гиперхромным ядром, т.н. клетки «Педжета»).

Лечение: Операция Пейти (удаление железы вместе с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, подмышечных лимфоузлов всех 3-х уровне

Задача №3

Больной в прошлом спортсмен, при игре в волейбол во время прыжка почувствовал боль в области ахиллова сухожилия, было ощущение “ удара ” по сухожилию. Мог идти самостоятельно, но в дальнейшем отметил, что не может подняться на пальцы поврежденной ноги, появился кровоподтек по задней поверхности голени в нижней трети, боли при ходьбе сохранялись. К врачу поликлиники обратился через 5 дней после травмы.

 

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

- Какой способ лечения целесообразно применить?

 

Ответ: Разрыв ахиллова сухожилия. Нуждается в хирургическом лечении – шов сухожилия (Кесслера), затем гипсовая иммобилизация на 8-10 недель.

 

Билет №41

 

Задача №1

Во время операции под эндотрахеальным наркозом больному проводится гемотрансфузия, при которой анестезиолог отметил покраснение кожных покровов, снижение АД, появление тахикардии, гематурии.

 

- Какое осложнение следует заподозрить?

- Возможные причины и профилактика его возникновения?

- Каковы интраоперационные лечебные мероприятия и лечение в раннем послеоперационном периоде?

Диагноз: Гемотрансфузионный шок.

Причины: Несовместимость по системе АВО? Быстрое начало, падение артериального давления, ОПН.

Лечение: 1. Остановить гемотрансфузию

2. Начать восполнение ОЦК другими растворами (реополиглюкин, солевые растворы, раствор натрия гидрокарбоната)

3. Глюкокортикоиды

4. Борьба с ОПН: эуфиллин, лазикс.

5. Лечение ДВС синдрома: гепарин, плазма свежезамороженная, антиферменты.

6. Антигистаминные, обезболивающие, кардиотоники.

7. Гемодиализ.

 

Задача №2

У женщины 20 лет обнаружено неподвижное образование каменистой плотности в верхне - наружном квадранте левой молочной железы диаметром 2см, спаянное с кожей. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, отдаленных метастазов нет. При пункционной биопсии обнаружены атипичные клетки.

 

-Предположительный диагноз?

-План обследования?

-Тактика при лечении больной?

 

Предположительный диагноз: Узловая форма рака молочной железы. Т1N0M0. 1 стадия.

План обследования: \проверить симптом Кенига опухоль не исчезает при переводе пацинтки из положения сидя в положение лежа).Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Б/Х крови. Гормоны (эстрогены, прогестерон, ФСГ, рецепторы). Рентгенография грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости. Сцинтиграфия костей скелета. Компьютерная томография.

Тактика лечения: лампэктомия (удаление опухоли 1-2 стадий с отступлением до 2 см. от пальпируемого новообразования, подмышечных лимфатических узлов 1-3 уровней, для оценки правильности удаления опухоли препарат окрашивают чернилами). Лучевая терапия. Химиотерапия 4 курса.

 

 

Задача №3

Пострадавший упал с высоты 3 этажа, приземлился на стопы. Беспокоят сильные боли в области голеностопных суставов и пяток, опора на конечности невозможна из-за сильных болей. При осмотре отмечается отек стоп и голеностопных суставов, кровоподтек по наружной и внутренней поверхности ниже лодыжек, при поколачивании по пяткам - резкая боль.

 

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Как должна быть выполнена транспортная иммобилизация.

- Какое еще повреждение опорно- двигательного аппарата характерно для данного механизма травмы?

Ответ: Закрытый перелом обеих пяточных костей. Транспортировка на носилках в шинах Крамера. При подобном механизме травмы, возможен перелом позвоночника.

Билет №42

 

Задача №1

В приемный покой доставлен больной с клиникой профузного желудочно-кишечного кровотечения. Больной бледен, состояние тяжелое, АД – 80/60 мм рт.ст., ЧСС – 120 уд./мин. В анализе крови – эритроциты 2,5 х 1012/л, гематокрит - 28%.

 

- Основная задача трансфузионной терапии при острой кровопотере?

- Когда следует начать гемотрансфузию?

-В каких случаях оправдано переливание цельной крови?

Задачи трансфузионной терапии при острой кровопотере:

заместительная

гемодинамическая

иммунологический

гемостатический

стимулирующий

Виды цельной крови:

свежецитратная донорская кровь. Переливают через 1-2 часа после забора. Эффективен при нарушении свертывающей системы крови.

Консервированная донорская кровь – заготавливают на одном из консервантов (глюгицир, цитроглюфад). Гемостатические свойства первые 2-3 суток, иммунные 5-7 суток, в течение всего срока сохраняется кислородопереносимость.

аутокровь

Задача №2

Кормящая мать в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В пораженной железе отчетливо пальпируется плотное, резко болезненное образование 8х6х4см, однако размягчения или флюктуации нет. Кожа над ним синюшно-багровой окраски. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38°С, иногда бывают ознобы; больная отмечает слабость, потливость. Состояние ее не улучшается, несмотря на консервативное лечение.

- Какая форма мастита у больной?

-Тактика, лечение?

Диагноз: Абсцедирующий гнойный мастит (хронический). Нужен дифференциальный диагноз с раком (маститоподобные формы).

Лечение: Вскрытие абсцесса, удаление гноя, удаление нежизнеспособных тканей, дренирование. Операцию проводят под наркозом, разрез над местом наибольшего уплотнения, радиальный разрез. Антибиотикотерапия. Дезинтоксикационная терапия.

Задача №3

Больной, поскользнувшись на улице, упал и подвернул стопу кнаружи. При поступлении в стационар выявлен перелом малоберцовой кости в нижней трети и наружный подвывих стопы.

 

- Какие еще элементы голеностопного сустава должны и могут быть повреждены при данном механизме травмы?

- Какие повреждения определяют необходимость выбора оперативного способа лечения?

Ответ: Могут быть еще повреждены дистальный межберцовый синдесмоз, внутренняя лодыжка и (или) дельтовидная связка, задний край большеберцовой кости. Подвывих стопы определяет выбор оперативного способа лечения.

Билет №43

 

Задача №1

У 22-летнего мужчины с детства отмечен систолический шум на основании сердца. АД 150/100 мм рт.ст. На рентгенограмме грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на артериях нижних конечностей.

 

-Ваш диагноз?

-План обследования больного?

-Тактика лечения?

Диагноз: Коарктация аорты.(врожденное сужение в верхней/3 нисходящей грудной аорты в месте присоединения артериального протока.

Артериальное кровоснабжение нижних отделов туловища осуществляется за счет развития коллатералей между артериями дуги аорты и артериями постстенотичекого отдела аорты. Основными путями являются межреберные артерии. Расширенные и извитые они вызывают появление узурация на нижних краях ребер.

Классификация:

изолированная коарктация

коарктация +ОАП (пост, юкста, пре)

коарктация +ВПС

Периоды течения (критический на первом году жизни, адаптация с 1 до 5 лет, компенсация с 5 до 15, субкомпенсация с 15 до 20 лет, декомпенсация (20-40) лет.

Обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма грудной клетки, катетеризация аорты и реовазография для уточнения наличия сопутствующих пороков.

Лечение: Лучше в возрасте 6 лет. Из левосторонней боковой торакотомии в четвертом межреберье. Резекция с наложением анастомоза конец в конец, непрямая истмопластика, истмопластика левой подключичной артерией, истмопластика левой подключичной артерией с сохранением кровотока по ней с помощью расширенной внутренней грудной артерии. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Задача №2

Больной 52 лет доставлен в приемное отделение с диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение». Из анамнеза: язвенная болезнь желудка в течение 12 лет, обострения сезонные, дважды осложнявшиеся кровотечением. Последнее обострение началось 8 дней назад, сопровождалось болями в эпигастральной области; к врачам не обратился, самостоятельно принимал омепразол без видимого эффекта. Сегодня отметил ухудшение самочувствия, появилась слабость, головокружение, тошнота, однократно была рвота неизмененной кровью. На момент осмотра состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные, ЧСС 130 ударов в мин., АД 90/50 мм рт.ст.; при ректальном осмотре на перчатке кал черного цвета. При ФГДС: в желудке небольшое количество измененной крови, в средней трети тела желудка по малой кривизне обнаружена язва диаметром 1,5см с фиксированным сгустком в дне, продолжающегося кровотечения нет.

- Сформулируйте диагноз с использованием классификации язвенных кровотечений по Forrest.

-Определите лечебную тактику.

1стадия-активно кровоточащая язва, 2-признаки остановившегося свежего кровотечения,видны тромбированые сосуды на дне язвы,скусток крови,прикрывающий язву или остаток крови в желудке или 12п.к., 3-остутсвие видимых признаков кровотеченя.

подавить продукцю соляной к-ты и пепсина(ранитидин,квамаиел в/в). Блокаторы Нпомпы(омепразол. Препараты уменьшающие кровоснабжение сл.оболоч(вазопрессин,питуитрин)при эндоскопии-вблизи язвы жидкий фибриноген,дицинон,аппликация тромбина.

Операция-стволовая ваготомия с экономной резецией желужка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильро

Задача №3

Больному с переломом лучевой кости в типичном месте врачом травмпункта произведена закрытая ручная репозиция и наложена циркулярная гипсовая повязка от кончиков пальцев до середины плеча. Состояние отломков на контрольной рентгенограмме удовлетворительное. Дома больной тщательно оберегал руку, ограничивая движения. Через 5 недель, после снятия повязки была обнаружена выраженная деформация в области перелома, почти полная неподвижность в лучезапястном суставе и пальцах кисти.

 

- Какие ошибки допущены врачом травмпункта?

- Какие последствия обусловлены этими ошибками?

- Какие методы лечения целесообразно выбрать в данном случае?

Ответ: Нельзя накладывать циркулярные повязки в острый период. В результате нарастающего отека произошла компрессия срединного и локтевого нервов. Потребуется консервативное лечение у невролога, ЛФК, ФТЛ, курортолечение.

Билет №44

 

Задача №1

18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Занимался спортом (футбол). Аускультативно над сердцем выслушивается грубый систолический шум с эпицентром в 3-4 межреберье слева от грудины. При ЭхоКГ выявлен ДМЖП в мембранозной части межжелудочковой перегородки, размерами 5х4мм. Доплер КГ расчетное давление в легочной артерии – 32мм рт.ст.

 

-Какова дальнейшая тактика обследования и лечения больного?

У пациента малый дефект (малые дефекты до 5-6 мм), давление легочной артерии немного больше нормы (систолическое давление легочной артерии до 30, а среднее – 18 мм.рт.ст.). Следовательно, начинается перегруз правых отделов сердца. Необходимо провести рентгенограмму грудной клетки и катетеризацию сердца и ангиокардиографию для уточнения степени легочной гипертензии и наличия сопутствующих пороков. При малом дефекте, отсутствии жалоб и нарушений общей и внутрисердечной гемодинамики операция не показана. Необходимо динамическое наблюдение. При повышении давления в легочной артерии (даже при отсутствии жалоб) операция будет показана.

Осложнения: легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера (при длительном существовании порока развивается органическая фаза легочной гипертензии, в результате развивается перекрестный, а затем и праволевый сброс крови), сердечная недостаточность, пневмонии.

При операции либо ушивают либо делают пластику дефекта.

Задача №2

В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен больной 56 лет с жалобами на неоднократную обильную рвоту неизмененной кровью, черный, жидкий стул. 10 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При осмотре бледен, склеры умеренно желтушны. Пульс 130 уд/мин., АД – 90/50 мм рт.ст. На передней брюшной стенке – «Голова Медузы». Перкуторно – асцит, при пальпации печень плотная, с заостренными краями, выступающая на 8см из-под края правой реберной дуги. При ректальном обследовании – мелена.

 

-Ваш диагноз?

-Каковы должны быть действия хирурга?

-Дополнительные методы обследования и план лечения?

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Шок 2. Индекс Альговера – 1.4. Асцит. Гепатомегалия.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток), одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4 часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода)


Задача №3

Больной 55 лет упал на улице на отведенную руку, отмечает резкую боль в области плечевого сустава, резкое ограничение движений. При обращении в травмпункт поддерживает руку за локоть в отведенном положении. При осмотре выявляется деформация надплечья, ниже акромиального отростка лопатки выявляется западение мягких тканей, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной впадине, определяется относительное укорочение конечности. Активные и пассивные движения невозможны, при попытке движений резко усиливается боль, определяется пружинящее сопротивление движениям. Чувствительность и движения пальцев кисти сохранены.

 

- Сформулируйте диагноз.

- Способ лечения.

- Сроки иммобилизации.

- Возможные последствия при попытке ранних движений.

Ответ: Закрытый нижний вывих плеча. Первичный вывих желательно вправлять в условиях стационара под общим обезболиванием с последующей иммобилизацией на 6-8 недель. Ранние движения в плечевом суставе формируют предпосылки для повторного и привычного вывиха

Билет №45

Задача №1

Больной 56 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 8 лет. Неоднократно приступы печеночной колики, от предложенного планового оперативного лечения воздерживался. Госпитализирован в клинику через 12 часов от начала заболевания с типичной картиной острого холецистита и с признаками механической желтухи.

 

-Каковы варианты лечебной тактики?

- План обследования и лечения?

Холецистэктомия. Холедохостомию осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок:один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока,а второй конец выводят через отверстиев передней брюшной стенке наружу. При исчезновении воспаительных явлений и восстановлении нормальнго оттока желчи по протокам дренаж удаляют,после-рана заживает. Необходимо выполнить холедохотомию. Показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2) холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4) камни желчных протоков,определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5) стриктура терминальноголотдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интароперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка и манодебитометрии..

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальномотделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучшевскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечногоразреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производяткак продольный, так и поперечный разрезы.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.

Наружное дренирование желчныхпротоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу - Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.

Задача №2

У больной 53 лет при эзофагоскопии выявлен рак средней трети пищевода, взята биопсия. На следующий день у больной появилась эмфизема обоих подключичных пространств, боли при глотании за грудиной, цианоз, лихорадка до 39°С. Положение больной в постели - полусидящее. При пальпации грудины боли усиливаются. Лабораторно – высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На рентгенограмме – расширение тени средостения.

 

-Ваш диагноз?

-Какова методика лечения?

 

Травматическое повреждение пищевода. Ушивание дефекта.

 

Задача №3

Состояние удовлетворительное. АД 115/80 мм рт.ст. Травма 3 часа назад, больная упала на правое плечо. Определяется смещение кверху акромиального конца ключицы, вынужденное положение правой верхней конечности, легкий локальный отек. Симптом “клавиши” и симптом “ступеньки” положительные. Крепитации нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена, чувствительность не нарушена.

 

- Поставьте предварительный диагноз.

- В чем будет заключаться первая врачебная помощь?

Ответ: Закрытый вывих акромиального конца ключицы. Необходимо проверить произвольные движения в пальцах кисти, произвести «косыночную» иммобилизацию и обезболивание, затем госпитализировать больного.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
БИЛЕТ №36 | Эталон ответа. - постоянная боль в эпигастральной области;
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 1585; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.188 сек.