История болезни

Ф.И.О пациента________________________________________________________

Пол __________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Место осмотра___________________________________________________________

Выполнил студент(ка)_____________________________

Фельдшерского отделения ____курса, группа___

Куратор ____________________

Дата ___________

I. Паспортная часть: ФИО

Дата рождения Место работы Профессия Домашний адрес Телефон

П. Субъективное обследование

1. Жалобы:

• основные

• дополнительные

2. Анамнез болезни

• начало болезни: острое, постепенное;

• мнение больного о причине возникновения заболевания;

• развитие болезни; динамика, длительность;

• состоит ли на диспансерном учете;

• частота госпитализации;

• результаты проводившегося исследования;

• проводившееся лечение, эффективность данного лечения;

• с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;

• какое проводилось лечение;

• причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.).

3. Анамнез жизни

• развитие в детстве

• наследственность

• начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии - в каких войсках)

• факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)

• перенесенные заболевания, травмы черепа

• вредные привычки

• условия быта, характер питания

• семейная жизнь

• гинекологический анамнез (для женщин):

а) данные о менструальном цикле;

б) наличие онкологических и хронических заболеваний;

в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка;

• аллергологический анамнез.

III. Объективные методы исследования

1. Осмотр

• общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

• положение больного

• состояние сознания

• осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)

• телосложение, конституция

• осанка, походка

• состояние подкожно-жирового слоя

• форма пальцев, изменение волос, ногтей

• осмотр лимфоузлов

• температура тела больного

2. Органы дыхания

• осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания

• болезненность при пальпации, голосовое дрожание

• определить границу легких, подвижность нижних краев легких, изменение перкуторного звука

• при аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры

3. Органы кровообращения

• осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

• осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)

• пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней болыпеберцовой, тыла стопы и др.)

• определение АД

• перкуссия: границы относительной тупости сердца

• аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы

4. Органы пищеварения

• осмотр полости рта, языка

• осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин

• наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии

• пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая

• определение границ печени (селезенки), по Курлову

• стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника)

5. Почки и мочевыделительная система

• диурез

• осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области

• пальпация поясницы, по ходу мочеточников

• перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях

5. Костно-мышечная система

• осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)

• перкуссия плоских костей

• активные и пассивные движения в суставах

6. ЦНС и эндокринная система

• осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.); распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение пщтовидной железы; речь больного

Дата добавления: 2014-01-04