Объективная часть обследования

СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Наименование стационара _____________________________________________________

Отделение______________________________________ Палата №___________________

ФИО пациента_______________________________________________________________

Дата поступления _________________ Время поступления____________

Врачебный диагноз___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения____________________ Возраст______________________

Домашний адрес______________________________________________________________

Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)

Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)

Жалобы ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни больного:

· место рождения__________________________________________________________

· образование_____________________________________________________________

· семейное положение_____________________________________________________

· с кем проживает в настоящее время_________________________________________

____________________________________________________________________________

· бытовые условия_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

· материальная обеспеченность______________________________________________

____________________________________________________________________________

· место работы, учебы______________________________________________________

· должность______________________________________________________________

· ранее перенесенные травмы, операции, заболевания___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· особенности питания, предпочтения, регулярность___________________________

____________________________________________________________________________

· прием жидкости, примерный объем_________________________________________

· продолжительность, суточная ритмичность сна_______________________________

____________________________________________________________________________

· использование снотворных________________________________________________

· адаптация к стрессам и условиям внешней среды_____________________________

· отношение к состоянию своего здоровья____________________________________

· дефицит знаний о здоровом образе жизни____________________________________

· дефицит знаний о своем заболевании________________________________________

Отношение к интоксикации:

· профессиональные вредности______________________________________________

· алкоголь________________________________________________________________

· наркотики______________________________________________________________

· табакокурение___________________________________________________________

· злоупотребление кофе____________________________________________________

· злоупотребление лекарственными препаратами_______________________________

Наследственность (заболевания родственников):___________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:

· реакция на лекарственные препараты_______________________________________

· реакция на бытовую химию_______________________________________________

· реакция на другие аллергены______________________________________________

Сексуальная жизнь:

____ _______________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

· менструации____________________________________________________________

· беременности___________________________________________________________

· роды___________________________________________________________________

· аборты_________________________________________________________________

· гинекологические заболевания_____________________________________________

__________________________________________________________________________

Социально-психологическое состояние:

· положение и взаимоотношение в семье_____________________________________

_________________________________________________________________________

· положение в рабочем коллективе__________________________________________

_________________________________________________________________________

· друзья_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

· условия отдыха__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

· испытывает ли дефицит общения___________________________________________

· потребность в получении информации______________________________________

__________________________________________________________________________

· желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться_______________________

__________________________________________________________________________

· самовыражение, увлечения________________________________________________

__________________________________________________________________________

· переживания, неудовлетворенность, разочарование___________________________

__________________________________________________________________________

· оценка своего успеха в жизни, достижение цели______________________________

__________________________________________________________________________

1.Потребность - нормальное дыхание:

· форма и симметричность грудной клетки____________________________________

· участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________________

· дышит через нос или рот__________________________________________________

· число дыхательных движений_____________________________________________

· глубина дыхания________________________________________________________

· ритмичность____________________________________________________________

· одышка ________________________________________________________________

· кашель _______________________________________________________________

· мокрота _______________________________________________________________

· хрипы ________________________________________________________________

· боль в грудной клетке___________________________________________________

· потребность в искусственной подаче кислорода_____________________________

· пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

· число сердечных сокращений_____________________________________________

· дефицит пульса__________________________________________________________

· АД на правой руке __________________ на левой руке_______________________

· окраска кожи и слизистых_________________________________________________

· вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)__________________________

__________________________________________________________________________

2.Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости:

· рост____________ см; вес_____________ кг; ИМТ ________________________

· конституция____________________________________________________________

· кожа (тургор, влажность)__________________________________________________

· подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________________

__________________________________________________________________________

· тонус мышц_____________________________________________________________

· глотание __________________________ отрыжка_____________________________

· аппетит____________________________ изжога______________________________

· язык___________________________________________________________________

· миндалины______________________________________________________________

· слизистая ротовой полости________________________________________________

· запах изо рта____________________________________________________________

· сохранность зубов, наличие протезов_______________________________________

· прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью)___________________________

__________________________________________________________________________

· пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)

· живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании; метеоризм)_______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма

· стул:

- частота_________________________________________________________

- консистенция__________________________________________________________

- патологические примеси_________________________________________________

- болезненность при дефекации____________________________________________

- другие признаки (объем, цвет и др.)_______________________________________

- использование слабительных_____________________________________________

· мочеиспускание:

-частота_______________________________________________

-болезненность__________________________________________________________

-затрудненность_________________________________________________________

· моча:

-цвет___________________________________________________________

-количество (разовое, суточное)___________________________________________

-прозрачность___________________________________________________________

-запах__________________________________________________________________

· недержание:

-кала_________________________________ - мочи__________________________

· отеки (описать)_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

· тургор мягких тканей_____________________________________________________

· патологические формы выделения:

-рвота (частота, характер рвотных масс)___________________________________

__________________________________________________________________________

-повышенная потливость__________________________________________________

-повышенное слюноотделение_____________________________________________

4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела

· положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

· вынужденное положение (какое)__________________________________________ ______________________________________________________________________

· двигательная активность _________________________________________________

· координация движений__________________________________________________

· самостоятельность движений______________________________________________

· болезненность при движении______________________________________________

· объем движений в суставах________________________________________________

· тремор конечностей______________________________________________________

· деформация суставов, конечностей, позвоночника____________________________

__________________________________________________________________________

· атрофия мышц___________________________________________________________

· применение приспособлений при ходьбе ____________________________________

· использование посторонней помощи при ходьбе_____________________________

· дефицит самоухода (в чем проявляется)_____________________________________

__________________________________________________________________________

5. Потребность - безопасность пациента и его окружения

· нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)

- сыпь (ее описание)______________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- пролежни (их описание)_________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

· адекватность поведения___________________________________________________

· опасность падения, получения травм________________________________________

__________________________________________________________________________

· другие опасности________________________________________________________

6. Потребность поддерживать температуру тела:

· t тела ______________________

· кожные покровы

-цвет___________________________________________________________________

-влажность______________________________________________________________

- t конечностей на ощупь__________________________________________________

7. Потребность - отдых и сон:

· объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

· вынужденное положение__________________________________________________

· объем активных движений в конечностях____________________________________

· дефицит самоухода (в чем проявляется)_____________________________________

__________________________________________________________________________

8. Потребность - соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде

· чистота кожных покровов_________________________________________________

· патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс и др.)

__________________________________________________________________________

· состояние ногтей________________________________________________________

· состояние волос_________________________________________________________

· состояние одежды и белья_________________________________________________

9. Потребность - способность и возможность активного общения

· состояние сознания_______________________________________________________

· речь___________________________________________________________________

· зрение__________________________________________________________________

· слух___________________________________________________________________

· память_________________________________________________________________

· внимание_______________________________________________________________

· мышление______________________________________________________________

· ориентировка во времени и пространстве___________________________________

· эмоциональное состояние________________________________________________

· адекватность в общении_________________________________________________

________________________________________________________________________

10.Занятие работой, приносящей удовлетворение: ( о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Врачебные назначения: (из листа назначений)

1. Обследование (подготовка пациента к ним)____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Лечение (действие препаратов, правила применения)_____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2014-01-04