Введение. Психоанализ и когнитивно-поведенческая терапия – конкурирующие парадигмы или общая почва?

Дж. Милтон

Психоанализ и когнитивно-поведенческая терапия – конкурирующие парадигмы или общая почва?

обучающий аналитик Британского психоаналитического общества, соавтор книги "Что такое психоанализ?"

Журнал практической психологии и психоанализа, #4, декабрь 2005 г.

Автор утверждает, что современный энтузиазм в отношении когнитивно-поведенческой терапии отражает наше стремление к быстрой, рациональной помощи психологическим страданиям. Конкуренция за финансирование угрожает психоаналитическому присутствию в общественном секторе. В статье сопоставляются психоаналитическая и когнитивно-поведенческая модели и подчеркивается относительно большее богатство психоаналитической парадигмы. Автор утверждает, что когнитивная модель согласуется с представлениями обычного здравого смысла, но является менее сложной и имеет меньшую потенциальную объяснительную и терапевтическую силу. Автор указывает, что аналитическая позиция всегда находится под давлением, подталкивающим к ее "коллапсу" в более простые модели, в том числе в когнитивную. Автор также утверждает, что подобный коллапс неизбежно происходит при попытке "интегрировать" две рассматриваемые модели. Когнитивная и "интегрированная" терапия, тем не менее, имеют свои преимущества: эти подходы менее интрузивны и, следовательно, более приемлемы для некоторых пациентов. В статье обсуждаются эмпирические исследования процесса и результатов когнитивной и психоаналитической терапии. Краткосрочная психотерапия обоих типов дает сходный, умеренно хороший результат, и имеются данные, подтверждающие, что этот результат может основываться в большей степени на "динамических", чем на "когнитивных" элементах лечения. Формальные исследования типичной психоаналитической психотерапии и самого психоанализа показывают, что это продолжительное и сложное лечение является эффективным в более объемлющем смысле, подразумеваемом психоаналитической моделью.

Когнитивно-поведенческая терапия является относительно новым подходом на психотерапевтической сцене, который приветствуется с огромной надеждой и энтузиазмом как средство быстрого облегчения душевного страдания. В ряде областей, например, в британском общественном секторе, данная практика воспринимается как более рациональная, быстрая и эффективная альтернатива психоаналитически ориентированной психотерапии, и ее результативность считается доказанной. Такое восприятие напоминает раннюю идеализацию психоанализа, и может оказаться относительно недолговременным. Однако психоаналитикам необходимо внимательно следить за этим явлением и быть готовыми к дебатам относительно него, поскольку оно связано с существенным обесцениванием и эрозией перспектив психоанализа в области здравоохранения во всем мире.

В этой статье я сравню и противопоставлю две клинические парадигмы, психоаналитическую и когнитивно-поведенческую, и покажу, что специалисты, практикующие когнитивно-поведенческую терапию, начинают заново открывать те же самые явления, с которым ранее сталкивался психоанализ, и вынуждены изменять и углублять свою теории и практику и модифицировать свои ожидания. Эти заново открываемые явления имеют отношение к бессознательным процессам, сложности внутреннего мира и неотъемлемым трудностям психического изменения. Аарон Бек (Aaron Beck), один их основоположников когнитивно-поведенческой терапии, в недавно опубликованной книге о работе с пациентами с нарушением личности в своеобразной манере повторяет идеи первых работ Фрейда. Ранний психоанализ сам был более "когнитивным", и должен был пройти определенный путь развития, чтобы ответить на вызов, который бросает сложность психической жизни. В то же время, мы видим, что техника когнитивно-поведенческой терапии со временем становится более "аналитической", и что сопутствующая этому процессу необходимость в более длительной и комплексной подготовке терапевтов, включая основательный личный анализ, будет открыта еще раз. По крайней мере, одна большая программа обучения когнитивно-поведенческой терапии в Великобритании фактически уже рекомендует, чтобы обучающиеся проходили личную психотерапию.

Позиция терапевта в когнитивно-поведенческой терапии соответствует социально приемлемому поведению и поэтому интуитивно понятна. Психоаналитическую позицию принять намного сложнее, и она поддерживается вопреки сопротивлению и аналитика, и пациента. Я покажу, что в аналитической работе существует постоянная тенденция к "декомпозиции" или коллапсу в нечто более простое. Аналитик постоянно подталкивается извне и изнутри к тому, чтобы быть либо более "когнитивным", либо – к некой более простой консультирующей позиции; таким образом, аналитическая позиция часто подвергается опасности оказаться утраченной и нуждающейся в восстановлении. Когда она достигается, преимущество заключается в том, что через дискомфорт и напряжение стремления к аналитической нейтральности и абстиненции большее количество нарушений становятся доступными для проработки и потенциальной трансформации внутри самих терапевтических отношений, в кабинете аналитика. Когнитивно-поведенческая терапия является значительно менее тревожащей и интрузивной. Следует отметить, что хотя это и лишает ее потенциальной терапевтической силы, когнитивно-поведенческая терапия может быть приемлемой для некоторых пациентов в том смысле, что оберегает границы личности (privacy) и защиты, которые пациенты вполне резонно хотят сохранить, не принимая поэтому психоаналитическую терапию.

Второй важный момент, связанный с первым, состоит в том, что "интеграция" аналитического и когнитивного методов, на мой взгляд, неизбежно порождает нечто более когнитивное, чем аналитическое. Я утверждаю, что когда терапевт вводит когнитивные или поведенческие параметры, аналитическая позиция по существу перестает существовать, аналитическая парадигма и методология превращается в когнитивную, с соответствующей утратой потенциальной терапевтической силы. Данная ситуация достойна исследования, особенно в свете того огромного энтузиазма, который вызывают сегодня так называемые "интегрированные" терапии, например, "когнитивная аналитическая терапия".

Один из часто употребляемых аргументов в пользу применения в общественном секторе когнитивно-поведенческой терапии, а не психоаналитического лечения, состоит в том, что существует намного больше результатов эмпирических исследований, подтверждающих ее эффективность. Также, на первый взгляд, когнитивно-поведенческая терапия выглядит более дешевой, поскольку является краткой и требует меньшего обучения для своего применения. Следует заметить, прежде всего, что там, где пациенты в общественном секторе имеют возможность выбора, только меньшинство склоняются к когнитивно-поведенческой терапии, большинство предпочитает динамическую терапию. Большая результативность когнитивно-поведенческой терапии, на которую обычно ссылаются, также эмпирически сомнительна, и в связи с этим я приведу краткий обзор данных из области исследования результатов терапии.

Дата добавления: 2014-01-04