Тенонова капсула

Надкостница.

Periorbita плотно сращена с костями только по краю глазницы и в области краев нижней глазничной щели, сухожильного кольца Цинна, окружающего почти всю верхнюю глазничную щель. В canalis nasolacrimalis она переходит в надкостницу носа, в foramen opticum - в твердую мозговую оболочку. В остальных местах легко отслаивается с помощью хирургических инструментов. Сращение с краями верхней и нижней глазничных щелей делит поднадкостничное пространство этим идущим по диагонали прикреплением на две половины: нижне-внутреннюю и верхне-наружную. Следовательно, дренирование поднадкостничного пространства внутренней и нижней стенок следует производить поднадкостничным доступом по нижнему краю глазницы, а наружной стенки - в области нижне-наружного угла. Но рекомендации эти условны, поскольку лучше делать разрез непосредственно у самого абсцесса при точно известной его локализации. Наиболее выражена надкостница по периметру входа в глазницу, где имеет вид белесоватого плотного пояска шириной 4-8 мм, что облегчает поднадкостничный хирургический доступ и позволяет надёжно ушить её по окончании операции. По мере углубления в орбиту надкостница истончается и плотнее крепится к стенкам. Поэтому поднадкостничный доступ на глубине более 3 мм затруднителен и травматичен. Свободное отделение надкостницы от стенок в переднем отделе глазницы позволяет легко обнаружить ее фиксацию в области переднего края перелома и смещение тканей глазничного органокомплекса за пределы глазницы. Отделение надкостницы в области нижней глазничной щели производится с помощью распатора или же она отсекается режущим инструментом. Если целью хирургического вмешательства является область нижней глазничной щели, в таких случаях более приемлем поднадкостничный доступ. Надкостница хорошо выражена над скуловой костью и наружной половиной передней поверхности верхнечелюстной кости. Над медиальной половиной верхнечелюстной кости она истончается и в области мышцы, поднимающей верхнюю губу (ближе к носу), практически не определяется. Эти данные могут быть использованы в ходе поднадкостничной пластики деформаций скуловой кости и подглазничной области при переломах скуловой кости и верхней челюсти.

Глазное яблоко заключено в тенонову капсулу (ТК) (влагалище глазного яблока - vagina bulbi), обеспечивающую его подвижность и фиксацию в центральном положении, состоящую из двух листков. Внутренний, очень тонкий, покрывает все глазное яблоко от вершины глазницы до лимба, крепится соединительнотканными волокнами к зрительному нерву, переходя в твердую мозговую оболочку.

Есть данные, что внутренний листок крепится к склере примерно по линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц. Лишь в верхне-наружном квадранте (зона прикрепления косых мышц) он отсутствует. Отдельные фасциальные перемычки между эписклерой и внутренним листком не препятствуют свободному смещению глазного яблока относительно ТК. Этому движению способствует периневральная жидкость, проникающая через отверстия по периметру зрительного нерва.

Наружный листок ТК начинается на расстоянии 2-3 мм от лимба и идет по склере к заднему полюсу глазного яблока.

Таким образом, между линией прикрепления эпителиальной пластинки конъюнктивы на роговице и границей наружного листка ТК формируется роговично-склеральное "хирургическое" кольцо, где выход на фиброзную капсулу режущим инструментом осуществляется без повреждения ТК и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов (конечно, после предварительной отсепаровки эпителиального пласта конъюнктивы от ее подслизистого слоя). В верхнем отделе глазного яблока роговичная часть этого кольца имеет серповидную форму и достаточную ширину, чтобы соединить края лимбального разреза швами из-под откинутого лоскута конъюнктивы, не повреждая иглой ни слизистую оболочку, ни ТК. Наружный листок дает отростки к прободающим его наружным мышцам глаза, которые участвуют в образовании их фасциальные влагалищ, хорошо выраженных на протяжении от 10 до 12 мм от глазного яблока, так же фиксирован к конъюнктиве глазного яблока, конъюнктивальному своду, парабульбарной клетчатке, и надкостнице. За счет значительного количества соединительно тканных перемычек смещение листков относительно друг друга ограничено. Не доходя 2-3 мм до зрительного нерва наружный листок заворачивается, образуя дупликатуру, которая, в виде "воротника" окаймляет зрительный нерв. Далее он слегка огибает задний полюс глазного яблока и вновь поворачивает к вершине глазницы, повторяя ход мышечной воронки. У склерального кольца внутренний листок ТК дает широкие отростки к "воротнику" зрительного нерва, разделяющие бульбарную и ретробульбарную части тенонова пространства на отдельные полости. Бульбарная часть тенонова пространства располагается между внутренним листком и склерой. Ретробульбарная часть находится между внутренним и наружным листками и содержит магистральные сосуды глазницы, нервы, ресничный узел, рыхлый вороночный жир, имеющий дольчатое строение. Задняя часть наружного листка ТК истончается по направлению к вершине глазницы, где она приобретает вид тончайшей прозрачной пленки, покрывающей упорядоченно расположенные жировые дольки, образующие стенки ретробульбарной части тенонова пространства. В 18% случаев ретробульбарная часть наружного листка ТК прилегает непосредственно к прямым мышцам, но только с медиальной стороны. В 82% они разделены тонким слоем жировой клетчатки. Бульбарная часть наружного листка значительно плотнее, ретробульбарной. Особенно она утолщена в передней половине, где ее прободают мышцы. Смещаемость внутреннего листка при разрезах больше, чем наружного, поэтому глубокие слои могут не попасть в шовную петлю и покрытие глазного яблока в зоне операции будет неполноценным. Рубцовые посттравматические процессы в ТК, могут стать одной из причин нарушения подвижности глазного яблока.

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ГЛАЗА:

Глазное яблоко прикрепляется к стенкам глазницы при помощи мышц, фасций, связок, которые составляют многофакторную, сбалансированную, мобильную и, вместе с тем, как показали клинические наблюдения, малоустойчивую к механическим повреждениям систему фиксации глазного яблока. Основу связочного аппарата глаза составляет тенонова капсула, которая с помощью системы фасциальных листков и отростков фиксирована к окружающим её мышцам, перибульбарной клетчатке, надкостнице, конъюнктиве. От наружной стенки глазницы двумя пучками начинается связка Локвуда, которая вплетается в верхнюю и нижнюю половины теноновой капсулы. Вектор натяжения связки Локвуда уравновешивает вектор действия верхней и нижней косых мышц глаза, направленный в медиальную сторону. В противовес задней фиксации мышц глазного яблока в области фиброзного кольца в вершине глазницы, вектор действия которых направлен преимущественно спереди назад, отмечается достаточно выраженная фиксация глазного яблока и всего глазничного органокомплекса у входа в глазницу. От наружной поверхности фасциальных влагалищ мышц в месте прободения теноновой капсулы отходят фасциальные тяжи (фасциальные отростки, наружные мышечные связки), которые идут вперёд и в стороны, прикрепляясь к надкостнице у входа в глазницу. Эти тяжи, усиленные боковыми фасциями мышцы, поднимающей верхнее веко, соединительнотканными межмышечными перемычками прямых мышц, отростками теноновой капсулы и связками век образуют практически сплошное фиброзное кольцо, расположенное по периметру входа в глазницу между глазным яблоком (точнее, теноновой капсулой) и надкостницей. К переднему фиброзному кольцу глазницы фиксирована тенонова капсула, в которой в подвешенном состоянии находится глазное яблоко. Переднее фиброзное кольцо образует своеобразный блок для прямых мышц глаза, проходя через который они меняют своё направление из горизонтального в вертикальное, что, вероятно, обеспечивает не только центральное положение глазного яблока, но и, благодаря растягивающему эффекту, способствует его вращательному движению. Учитывая участие в этой системе фиксации глазного яблока и косых мышц глаза, вектор действия которых направлен кпереди, а также их прикрепление в области входа в глазницу, целесообразно выделить анатомический субстрат передней фиксации глазного яблока — переднее фиброзно-мышечное кольцо. Фасция нижней поверхности глазничного органокомплекса (поддерживающая фасция глазницы). В литературе имеются сведения об апоневрозе, отделяющем ткани глазницы от периоста. Но при исследовании глазничного органокомплекса выявляется соединительнотканная пластинка треугольной формы, расположенная между его нижней поверхностью и надкостницей. В некоторых случаях она имеет тяжистое (сетчатое) строение. Эта пластинка своим широким основанием начинается от надкостницы нижнего края глазницы, боковыми краями она фиксирована в области наружной и внутренней связок век и, сужаясь, направляется к вершине глазницы, где прикрепляется к нижней стенке рядом с сухожильным кольцом Цинна. У нижневнутреннего края глазницы её прободает нижняя косая мышца. Как свидетельствуют данные литературы, глазное яблоко имеет сложный механизм фиксации в глазнице. В частности, широко известная связка Локвуда в виде гамака поддерживает глазное яблоко. Упомянутая выше соединительнотканная пластинка находится ниже связки Локвуда, граничит непосредственно с надкостницей и поддерживает весь глазничный органокомплекс. Нельзя исключить, что эта пластинка, расположенная по нижней поверхности глазничного органокомплекса, является частью упоминающегося в литературе апоневроза. Вместе с тем, её анатомическая обособленность и клиническая значимость при повреждениях нижней стенки глазницы позволили выделить её в отдельное анатомическое образование — поддерживающую фасцию глазницы. Вероятно, описанная фасция является одним из звеньев сложной поддерживающей системы глазничного органокомплекса и играет определённую роль в патогенезе нарушений при переломах нижней стенки глазницы. Можно предполагать, что её повреждение при наличие дефекта нижней стенки глазницы ведёт к опущению глазного яблока. Как показали клинические наблюдения, если эта фасция сохранена, глазное яблоко может занимать правильное положение даже при наличии дефекта нижней стенки глазницы. Наоборот, повреждение этой фасции при переломе нижней стенки неизбежно ведёт к опущению всего глазничного органокомплекса в верхнечелюстную пазуху. Сведения о поддерживающей фасции глазницы имеют значение для понимания патогенеза и степени смещения глазного яблока в зависимости от степени её повреждения, а также для разработки новых методов хирургического лечения тяжёлых повреждений глазницы

Синдром Горнера:

- птоз частичный – иннервация леватора глазодвигательным нервом сохранена.

- миоз – нарушение симпатической иннервации.

- энофтальм

- сохранение реакции зрачка на свет – функция сфинктера сохранена (парасимпатическая иннервация), но!

- усиление анизокории в темноте – нарушена функция дилятатора.

МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА:

Мышечный аппарат глаза представлен 6 мышцами: четырьмя прямыми – верхней, нижней, медиальной, латеральной и двумя косыми – верхней и нижней. Местом исхода всех перечисленных экстраокулярных мышц, кроме нижней косой, является вершина орбиты, где мышцы, сливаясь, образуют плотное сухожильное кольцо, расположенное вокруг зрительного отверстия и медиальной части верхней глазничной щели. Все прямые мышцы в виде плоских широких лент направляются кпереди, к месту своего прикрепления. Постепенно дивергируя, все четыре прямые мышцы глаза образуют так называемую мышечную воронку. Понятие о мышечной воронке играет важную роль в топографии глазницы и при дифференциальной диагностике патологических процессов в орбите, особенно опухолевых, дающих разную симптоматику и разный прогноз в зависимости от локализации внутри воронки или вне ее (рисунок 2).

Рисунок 2. Мышечный аппарат глаза

Прободая тенонову капсулу на уровне экватора глаза, мышцы прикрепляются к глазному яблоку широкими сухожилиями, вплетающимися в склеру.

Верхняя косая мышца начинается, так же как и прямые мышцы глаза, в глубине орбиты, но вне циннова кольца, в непосредственном соседстве с ним, направляется вдоль верхнемедиальной стенки орбиты, до spina trochlearis.Мышца имеет вид круглого шнура. Проходя через блок она резко сужается, по выходе из блока снова утолщается и поворачивает кзади кнаружи. Пройдя между глазным яблоком и верхней прямой мышцей, прикрепляется позади экватора в верхненаружном квадранте.

Нижняя косая мышца берет начало отдельно от всех остальных мышц, от внутренней костной стенки орбиты, идет книзу кнаружи, опоясывая глазное яблоко между нижней стенкой орбиты и нижней прямой мышцей, поднимается кверху и прикрепляется к склере позади экватора в том же наружном квадранте, что и верхняя.

По своей функции мышцы глазного яблока подразделяются на три пары антагонистов, действующих в прямо противоположных направлениях:

- медиальная и латеральная прямые – поворачивают глаз кнутри и кнаружи;

- верхняя и нижняя прямая – поднимают и опускают глазное яблоко;

- косые мышцы – сообщают глазу вращательные движения.

Однако чистыми антагонистами являются лишь наружняя и внутренняя прямые мышцы, они вращают глаз в горизонтальной плоскости вне зависимости от исходного положения глазного яблока. Остальные же мышцы действуют как чистые антагонисты только в положении абдукции, когда ось орбиты и анатомическая ось глаза совпадают. При прямом направлении взгляда, когда анатомическая ось орбиты и ось глаза находятся под углом 25 – 27 градусов, действия мышц являются более сложными:

- нижняя прямая мышца опускает глазное яблоко книзу, приводит его, наклоняет вертикальный его меридиан кнаружи.

- верхняя прямая мышца поднимает глазное яблоко кверху, приводит его, наклоняет вертикальную ось глаза кнутри.

- нижняя косая мышца поднимает глаз кверху, отводит его, наклоняет вертикальный меридиан кнаружи.

- верхняя косая мышца опускает глазное яблоко книзу, отводит его, наклоняет вертикальную ось глаза кнутри.

Кроме того, тонус прямых мышц глаза имеет тенденцию оттягивать глазное яблоко кзади, а двух косых – кпереди.

Таким образом, вся мышечная система глаза находится в очень точно отрегулированном равновесии.

Дата добавления: 2014-01-04