Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Геморрагический шок


Послешоковые кровотечения.

Среди массивных кровотечений определенное место занимают так называемые послешоковые кровотечения. Особенностью данных кровотечений является их отсроченное по времени появление после коллапса или шока. В основе развития послешоковых кровотечений лежат многоступенчатые механизмы нарушений макро- и микроциркуляции, которые, будучи своевременно не устранены, вызывают последующие нарушения метаболизма и гемостаза. Клиническое их проявление — внезапность, обильность, коагулопатический характер. Кровотечения могут наблюдаться в раннем послеродовом периоде, после кесарева сечения.

С практической точки зрения важно, чтобы после любого коллапса, гипоксического состояния, шока были обеспечены контроль за состоянием женщины и готовность проведения как профилактических, так и любых мер борьбы с массивным кровотечением.

Наиболее вероятно возникновение кровотечения после эмболии околоплодными водами, на фоне кислотно-аспирационного синдрома, синдрома сдавления нижней полой вены, после анафилактического, инфекционно-токсического, болевого шока, внутриутробной смерти плода. При послешоковом кровотечении имеются выраженные нарушения гемостаза, безусловно поражена сократительная способность матки на фоне развернутой клинической картины синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности. В связи с этим при послешоковом кровотечении в основе акушерской тактики должна быть оперативная остановка кровотечения — экстирпация матки, проводимая на фоне комплексной интенсивной терапии с учетом причины, после которой развилось кровотечение.

Клинический опыт показывает, что остановить кровотечение из плацентарной площадки с большим числом зияющих сосудов консервативными методами путем коррекции гемостаза невозможно. После своевременного удаления матки и лигирования магистральных сосудов практически всегда удается справиться с нарушениями гемостаза и остановить кровотечение.

нтенсивная комплексная терапия должна проводиться совместно с анестезиологом-реаниматологом.

К развитию геморрагического шока приводит кровопотеря превышающая 1000 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК или 15 мл крови на 1 кг массы тела. Кровопотеря, превышающая 1500 мл (более 30% ОЦК) считается массивной и представляет непосредственную угрозу жизни женщины. Кровопотеря до 10% ОЦК (500-700 мл)компенсируется за счет повышения тонуса вен, рецепторы которых наиболее чувствительны к гиповолемии. При этом ЧСС, АД, перфузия тканей существенно не меняется.

Классификация шока

I стадия - легкая:компенсированный геморрагический шок (синдром малого выброса, кризис макроциркуляции).

Развивается при кровопотере 700-1300 мл крови, что составляет 15-25% ОЦК (в среднем 20%) или 1-1,5% от массы тела. Шоковый индекс (Альговера) от 0,5 до 0,7, т.е. приближается к 1. ЦВД - 5-15 см водного столба. Клинически - возбуждение, эйфория, снижение болевой чувствительности, жажда, слабость, потливость. Сознание сохранено, температура нормальная или снижена, умеренная тахикардия (до 100 в'), АД нормальное или незначительная гипотония (но не менее 100 мм рт. ст.), сердечные тоны приглушены, периферические вены загустевают, Ht снижен, Нв 100 г/л, отличается изо - или гиперкоагуляция.



II стадия -средней степени тяжести:декомпенсированный обратимый геморрагический шок ризис микроциркуляции).

Развивается при кровопотере дт 25% до 40% ОЦК (в среднем 30-35%) 1,5-3% от массы тела; 1300-1800 мл. Шоковый индекс 1,5-2. ЦВД менее 5 см водного столба.

Пациентка в сознании, кожный покров бледный, влажный, холодный, акроцианоз. Бледное пятно на ногтевом ложе (образуемое при надавливании) исчезает медленно, что свидетельствует о генерализованном спазме периферических сосудов. Систолическое АД падает до 100-80 мм рт. ст.; ЧСС = 120-140 в', пульс слабого наполнения. ЧДД - 20 в' и чаще (свидетельство шокового легкого). Тоны сердца глухие. На ЭКГ снижение сегмента ST и уплощение зубца Т. Олигурия (почасовой диурез 30 мм/ч и менее), что связано со снижением почечного кровотока (шоковая почка). Время свертывания крови по Ли-Уайту больше 10 в'.

III стадия – тяжелый:декомпенсированный необратимый геморрагический шок
(генерализованное поражение системы циркуляции, стадия реологических расстройств,

кризис гемостаза).

Развивается при кровопотере от 40% до 60% ОЦК (в среднем 50%) или 3% от массы тела или 1800-2000 мл и более. Гипотония прогрессирует. Систолическое АД 60 мм рт. ст. и менее; ЧСС =140 в' и чаще; ЧДД более 30 в' (расстройство внешнего дыхания, шоковое легкое). Анурия, ЦВД приближается к 0, Ht падает. Время свертывания крови по Ли-Уайту > 15'. Прогрессирует капиляроспазм. Кожа бледная, мраморная, холодная, акроцианоз. Сознание отсутствует.

Появляются видимые признаки нарушения свертывания крови. Вытекающая из матки кровь теряет способность к свертыванию, появляются подкожные кровоизлияния - коагулопатия потребления. Гипотония, гиповолемия, гипокалемия, ацидоз.

IV стадия - терминальная стадия: Тотальное поражение кровообращения

(кризис гемостаза).

Последний этап борьбы за жизнь. Предагональное состояние: сознание спутано, дыхание поверхностное, АД не определяется, пульс - только на сонных и бедренных артериях или определяется по ЧСС. Кожа серая, ЦВД - 0.

Агония - сознание отсутствует, выраженные расстройства дыхания, АД, пульс не определяются, биотоки сердечной мышцы на низком уровне.

Клиническая смерть - остановка дыхания и сердечной деятельности 5-7'.

Глазные рефлексы отсутствуют.

Комплекс лечебных мероприятий:

1.Гемостаз: объем и характер вмешательства зависят от причины, вызвавшей геморрагический шок и от стадии шока:

- утеротонические средства;

- ручное обследование матки;

- метод Гентера - сдавление н/с рукой и прижатие его к позвоночнику;

- метод Бакшеева - окончатые зажимы накладывают на сосудистые пучки, причем одна
бранта зажима вводится внутрь матки, а другая со стороны влагалищного свода, матка при
наложении зажимов подтягивается книзу;

- метод Генкеля-Тиканадзе - мягкий зажим накладывается через свод на параметральную
клетчатку с целью сдавления маточных сосудов. Матка отводится вправо и кзади, зажим
накладывается перпендикулярно к левому ребру матки. Зажимы могут лежать 18-20 часов;

- шов по Лосицкой;

- шов по Зяблову;

- обработка сводов эфиром;

- удаление матки.

2. Обеспечение адекватного анестезиологического пособия: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

3. Непосредственное выведение из шока.

Для выполнения поставленных задач следует сделать правильный выбор состава, объема, темпа проведения ИТТ.

При кровопотере 1-1,5%массы тела общий объем ИТТсоставляет 150-180%от объема кровопотери, гемотрансфузия - 50-80%,соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1.

При кровопотере 1,2-2%массы тела общий объем ИТТ - 180%-220%от объема кровопотери, гемотрансфузия 70-110%от объема ИТТ, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1.

При кровопотере более 2% массы тела, общий объем ИТТ - 200-250%от объема кровопотери, гемотрансфузия составляет 80-120%;соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1,5.

В первые 2 часавосстанавливается 70%объема потерянной крови, что определяет темп трансфузии.

При 2-ой стадиигеморрагического шока скорость трансфузии 100-200 мл/мин.

При 3-ей - 250-500 мл/мин.

Такая скорость достигается катетеризацией центральной вены и нескольких периферических.

Введение противошоковых растворов полиоксидина 400 мл, волекам 400 мл, реополиглюкин 400 мл, полиглюкин 400, (может развиться гемодилюционная коагуляция) скорость введения 20 мл/мин.

1. Желатиноль 400 мл - возрастает гемодинамический эффект через 2 часа.

Гемодез (АД |, гиперемия кожи, затруднение дыхания - следует отключить гемодез и в/в ввести 10 мл 10% СаС1.

3. 5% глюкоза 500 мл; 6 ед. инсулина

4. NaCl 0,9% - 500 мл

5. Солевые растворы - трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин 250 мл в/в; лактосоль 500 в/в;

6. 5 мл 5% аскорбиновой кислоты;

7. 5 мл 5% - унитиола (антиоксидант), 100 мг кокарбоксилазы; 4-6 мл дицинона или
этамзилата Na;

8. Для улучшения почечного кровотока 10 мл 2,4% раствора эуфилина, 5 мл трентала;

9. Для борьбы с ацидозом 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл;

10. Димедрол 2 мл 1%, супрастин 2 мл 2%;

11. При отсутствии синдрома открытого крана в/в медленно «допамин» 1 мл в 150 мл
физиологического раствора или 0,3-0,5 мезатона, 0,3-0,5 2% норадреналин;

 

12. Глюкокортикоиды: преднизолон 30-60 мг (сут. 120 мг), дексазон 4-8 мг (сут. 12 мг),
гидрокортизон 125-250 мг (сут. 1500 мг) - предупреждают развитие РДС;

13. Снять периферическую вазоконстрикцин 2 мл 2% но-шпа;

14. Для стимула диуреза: эуфилин, лазикс 40-80 мг, рибоксин.

15. Транспортировка - в горизонтальном положении, с опущенным головным концом, в стационар 3 уровня с круглосуточным дежурством реанимационно-хирургической бригады.

III Заключительная часть.

Распространенная профилактика акушерских кровотеченийв основном направлена на предупреждение гипотонических кровотечений и не может быть достаточно эффективной при наиболее опасных для жизни массивных акушерских кровотечениях, так как они возникают в основном от других причин. Имеется необходимость совершенствования акушерской тактики при отслойке и предлежании плаценты, так как эти патологические состояния наиболее часто осложняются массивными акушерскими кровотечениями.

Рекомендуемая литература

Основная:

  1. Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
  2. Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
  3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
  4. Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

 

 

Дополнительная:

  1. Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
  2. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
  3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
  4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

  1. Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
  2. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.

 

 

Тема лекции: «Кесарево сечение в современном акушерстве»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с показаниями, условиями, техникой операции кесарево сечение в свете современных представлений. Дать представление о разновидностях операции. Рассказать студентам о течении и ведении послеоперационного периода, возможных осложнениях и исходах для матери и плода.

План лекции:

История вопроса. Показания, условия. Подготовка к операции. Техника операции.

Классическое кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Течение послеоперационного периода.

Осложнения. Исходы для матери и плода, прогноз.

Содержание

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
II Основная часть | Показания и противопоказания к операции кесарева сечения при беременности

Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 1584; Нарушение авторских прав?


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Рекомендуемые страницы:

Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2021) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.006 сек.