Повреждения от действия низкой температуры

Общее действие высокой температуры

Неблагоприятные воздействие высоких температур окружающей среды на организм человека может вызвать, разнообразные болезненные расстройства, среди которых различают: преходящее тепловое утомление, тепловой отек, тепловое истощение вследствие обезвоживания или потери организмом солей, тепловые обмороки, судороги, тепловой и солнечный удар. Тот или иной вид тепловых поражений возникает в зависимости от величины средней температуры внешней среды и длительности ее воздействия (Алфимов Н.Н., Т.Н. Новожилов, М.И. Емельянко 1972). Наибольшее значение для судебно-медицинских экспертов имеет тепловой удар.

Тепловой удар наступает вследствие общего перегревания организма и повышения температуры тела выше +41-42 С. Первые симптомы теплового удара (прекращение потоотделения, общая слабость, учащение пульса и дыхания, сухость во рту, жажда) могут проявляться уже через 2-3 часа (или даже раньше) от начала пребывания человека в неблагоприятных условиях.

При тяжелой форме теплового удара смерть может наступить внезапно. Однако чаще тяжесть состояния нарастает постепенно. После появления первых симптомов развиваются серьезные расстройства деятельности сердечно- сосудистой системы (вплоть до коллапса) и ЦНС (бред, судороги, потеря сознания). При длительном переживании выявляются признаки водного и солевого истощения, острой почечной недостаточности. Иногда состояние, напоминающее тепловой удар, наблюдается после продолжительного действия солнечных лучей избирательно на голову. Возникающее при этом тяжелое расстройство деятельности Ц.Н.С. получило название солнечного удара. Солнечный удар может сочетаться с общим перегреванием тела и ожогами.

Морфологическая картина, выявляемая на вскрытии трупов лиц, погибших как от солнечного, так и от теплового удара сходна и не имеет каких-либо специфических признаков. Устанавливается резкое полнокровие, отек головного мозга и его оболочек, иногда мелкие периваскулярные кровоизлияния в мозговом веществе, полнокровие внутренних органов, точечные экхимозы под серозными оболочками.

Установить смерть от перегревания организма можно только с учетом обстоятельств дела, исключив данными вскрытия другие, возможные в конкретных случаях, причины смерти.

Организм человека относительно легко приспосабливается к низкой температуре окружающей среды, которая до некоторой степени даже активизирует обменные процессы. Жилище и одежда позволяют человеку жить и работать в самых тяжелых температурных условиях.

Однако различные неблагоприятные условия (чрезмерно длительное воздействие низкой температуры, недостаточная одежда, переутомление, вынужденное неподвижное положение и др.) приводят к охлаждению отдельных частей тела или всего организма. Как правило, холодовая травма отмечается при температуре воздуха ниже 0 С. Однако нередко она возникает и при температуре воздуха от 0 до +10С, особенно большое число подобных случаев наблюдалось во время войн среди солдат.

Так же как при действии высокой температуры, принято различать местное (отморожение) и общее (охлаждение) действие холода.

Местное действие холода (отморожение)

Отморожение связано с длительным понижением тканевой температуры отдельных участков тела при сохранении температуры центрально расположенных органов и тканей и организма в целом на достаточном уровне.

Кроме длительности воздействия низкой температуры, большое значение имеют повышенная влажность и сильный ветер, так как при этом резко увеличивается теплопроводность одежды и обуви, что сопровождается быстрой потерей тепла. Сочетание таких неблагоприятных метеорологических условий нередко ведет к отморожениям даже при температурах несколько выше нуля. Кроме того, способствуют отморожению факторы, вызывающие местное расстройство кровообращения (тесная обувь, лыжные крепления), снижающие сопротивляемость организма (утомление, истощение, ранения и кровопотеря), а также алкогольное опьянение.

Локализация отморожений. Как правило, отморожению подвергаются периферические части конечностей (пальцы стоп и кистей) и выступающие части лица (нос, уши). Чаще всего на стопах страдает 1 палец, а на кистях - 3-4 пальцы.

Механизм патологических нарушений, возникающих при отморожениях, сложен. Кроме прямого повреждающего воздействия низких температур (вплоть до оледенения тканей), большое значение имеет нарушение питания вследствие сосудистых изменений, наступающий спазм и последующий паралич сосудов, в первую очередь капилляров и мелких вен, приводят к стазу, тромбозу, резкому расстройству и полному прекращению кровообращения.

Классификация отморожений. В развитии отморожения различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный. Скрытый период соответствует сроку понижения температуры тканей. Установить степень поражения в этом периоде не представляется возможным. Реактивный период наступает после согревания отмороженных частей тела, и только тогда становится ясной глубина поражения, в зависимости от которой различают 4 степени отморожения.

Отморожение 1 степени характеризуется изменением окраски кожи и ее оттенком. Кожа становится багрово-красной или темносиней, отек равномерно захватывает всю пораженную поверхность. Субъективные ощущения обычно ограничиваются кожным зудом, иногда возникают жгучие боли, ломота в суставах. К концу недели болезненные явления исчезают, кожа принимает обычный вид.

Для 2 степени характерно образование пузырей, которые появляются в течении первых 2-3 дней. Пузыри содержат желтоватую прозрачную жидкость, но иногда их содержимое желеобразной консистенции. Дном пузырей является неповрежденный ростковый слой эпидермиса. Кожа вокруг синюшна и отечна. В процессе заживления кожный покров восстанавливается полностью. После заживления отморожений 1-2 степени длительное время отмечается повышенная чувствительность к холоду.

При отморожениях 3 степени наступает некроз всей толщи кожи, а иногда и подкожной клетчатки. При этом глубину омертвления тканей обычно удается выявить не сразу. Место поражения покрыто пузырями тёмнокрасного, иногда почти черного цвета с геморрагическим содержимым, дно их темнофиолетовое, нечувствительно к уколам. Иногда пузыри отсутствуют. Резко выраженный отек распространяется далеко за пределы пораженного участка.

Омертвевшие ткани отторгаются в течение длительного времени, этот процесс обычно сопровождается нагноением. Образовавшаяся гранулирующая рана рубцуется и эпителизируется течение 1½-2 мес. Иногда заживление происходит под струпом (мумифицирующая форма отморожения). После заживления отморожения 3 степени долго держатся трофические расстройства, цианоз и отечность, расстройства чувствительности.

Отморожение 4 степени характеризуется омертвлением всей толщи пораженной части тела, в том числе и костей. Глубина некроза выявляется постепенно, выраженная демаркационная борозда образуется лишь к концу 2 недели. В первые дни кожа пораженных участков синюшная, холодная на ощупь, нередко покрыта темными пузырями с багрово-красным дном. Ногтевые фаланги пострадавших пальцев, особенно рук, довольно быстро мумифицируются; ткани остальных частей кистей и стоп находятся в состоянии влажного некроза.

Отторжение омертвевших тканей затягивается на много недель и даже месяцев. Период рубцевания и эпителизации раны без рационального лечения также затягивается на несколько месяцев. Исходом отморожения 4 степени является образование культи.

Отморожения 4 степени нередко осложняются восходящей гнойной инфекцией (флегмоны, лимфангиты, флебиты, артриты, остеомиелиты, сепсис). В отдаленном периоде отмечаются трофические язвы, эндартериит, асептический остеопороз и другие осложнения.

Общее действие низкой температуры (охлаждение)

Длительное действие низкой температуры окружающей среды на организм человека при повышенной влажности воздуха и сильном ветре может приводить к нарушению механизмов терморегуляции и постепенному понижению температуры тела. Способствует охлаждению недостаточная одежда, истощение, физическое и психическое утомление, неподвижность, обусловленная различными повреждениями, состоянием сна и алкогольным опьянением.

Патогенез и клиническая картина охлаждения. Процесс охлаждения носит фазовый характер (Шейнис В.Н., 1963г.). В начальном периоде организм отвечает на действие низкой температуры усилением функций всех систем (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной). Резко усиливается обмен веществ, особенно быстро расходуются запасы гликогена в печени и мышцах. Все это увеличивает теплопроизводство. Кроме того, за счет сужения сосудов кожи, уменьшается теплоотдача. Первую фазу охлаждения, когда температура тела еще поддерживается на нормальных цифрах, называют компенсаторной.

В дальнейшем компенсаторные возможности организма истощаются и наступает снижение температуры тела, что сопровождается в первую очередь угнетением деятельности ЦНС. При снижении температуры тела до +30, +27С дыхание и пульс замедляются, сила сердечных сокращений ослабевает, снижается артериальное давление и скорость кровотока, наступает кислородное голодание тканей при наличии кислорода в крови, интенсивность обмена веществ падает. Появляются резкая слабость, апатия, адинамия, бессвязность речи, бред, сонливость, помрачение сознания.

При дальнейшем падении температуры тела все жизненные функции постепенно угасают (заключительная фаза охлаждения), и при температуре +25, +22С наступает смерть.

Особенно быстрый процесс охлаждения протекает при попадании человека в холодную воду: смерть при этой наступает в течении короткого времени (1-1,5 часа). Охлаждение на суше может затягиваться на многие часы и даже сутки. При внезапном попадании человека в холодную воду смерть может наступить еще до развития глубокой гипотермии от сосудистого коллапса или холодового шока.

Признаки смерти от холода. Уже при осмотре трупа на месте его обнаружения следует обращать внимание на его характерную позу - конечности и голова поджаты к туловищу (поза съежившегося от холода человека), однако нередко она может быть и ивой, особенно у пьяного.

У отверстий носа и рта можно обнаружить сосульки льда, а на ресницах - иней (признак М.И.Райского). Это - признак прижизненного охлаждения. Нередко под трупом удается обнаружить протаявшее, а затем промерзшее ложе, однако последнее может свидетельствовать лишь о том, что труп попал на это место еще теплым.

При наружном исследовании обращает па себя внимание красный или розовато-красный цвет кожи и трупных пятен из-за избытка кислорода в крови трупа. Однако многие исследователи считают это посмертным явлением, происходящим вследствие проникновения кислорода воздуха через разрыхленный эпидермис. Нередкой находкой являются "гусиная кожа", резкое сокращение мошонки и подтягивание яичек ко входу в паховый канал (признак Пупарева).

Если действие холода было длительным, а пострадавший, борясь с охлаждением, пытался согреться, то на трупе могут быть выявлены признаки отморожения, обычно 1, реже 2 степени.

Наиболее важные диагностические признаки смерти от охлаждения выявляются при внутреннем исследовании трупа, среди которых на первое место по значимости следует поставить мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, описанные в 1895 году С.М. Вишневским и получившие широкую известность под названием "пятен Вишневского". Эти пятна имеют вид точечных или несколько больших размеров кровоизлияний буровато-красного, коричневого или почти черного цвета, которые располагаются на вершинах складок слизистой оболочки. Пятна Вишневского выявляются в 80-90% случаев смерти от охлаждения. Иногда их можно обнаружить и на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Пятна Вишневского хорошо сохраняются и могут быть обнаружены даже при повторном исследовании трупа через 6-9 месяцев после захоронения. Внутренние органы груди в живота резко полнокровны. Легкие с поверхности и на разрезе светлокрасного цвета очагового или диффузного характера из-за избытка кислорода в крови. Нередко отмечаются полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, мелкие диапедезные кровоизлияния в мозговом веществе; пустой, несколько уменьшенный в размерах желудок (признак В.И. Пухнаревича).

Биохимическим исследованием в печени, миокарде и скелетных мышцах выявляется полное и почти полное отсутствие гликогена.

Замерзание (оледенение) трупа. Смерть от охлаждения нередко называют замерзанием, хотя это не правильно, т.к. замерзает не живой человек, а труп, если он длительное время находится на морозе. В таком случае замерзнуть может труп человека, умершего от любой причины, а не только от охлаждения. Замерзание может быть полным или поверхностным, когда оледенению подвергаются лишь поверхностные слои ткани.

Судебно-медицинское значение замерзания трупа определяется, во- первых, тем, что оно может вызвать различные повреждения, которые нередко трудно отличить от прижизненных, и, во-вторых, тем, что оно значительно затрудняет исследование трупа.

Замерзание тканевой жидкости и крови вызывает множественные мельчайшие разрывы мягких тканей и внутренних органов, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследовании. Иногда наблюдается отделение эпидермиса от дермы. Полное оледенение головного мозга нередко сопровождается расхождением швов или даже растрескиванием костей черепа и повреждением прилегающих мягких тканей. При оттаивании эти места пропитываются кровью и могут быть ошибочно приняты за прижизненные повреждения.

Переломы черепа при замерзании головы образуются вследствие растяжения костной ткани, поэтому, в отличие от прижизненной травмы, края их без сколов компактного слоя, плоскость перелома отвесная, свободно лежащих мелких костных отломков по краям переломов не наблюдается.

Перед вскрытием замерзший труп подвергают оттаиванию. "Правила судебно-медицинского исследования трупов" в РБ рекомендуют оттаивать труп при комнатной температуре, бед ускорения этого процесса с применением высокой температуры. При этом оттаивание может затягиваться на несколько дней что неизбежно влечет за собой загнивание мягких тканей и органов, пропитывание их гемолизированной кровью. Это затрудняет выявление повреждений и патологических изменений и их экспертную оценку.

Дата добавления: 2014-01-04