Мегалобластные анемии

Гемолитико-уремический синдром напоминает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Для него характерны те же самые изменения в артериолах (только в сосудах почек) и те же лабораторные признаки. Болеют преимущественно новорожденные и дети младшего возраста, заболевание проявляется лихорадкой, тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, ОПН различной выраженности и повышением АД.

Этиология. Часто синдрому предшествуют эпизод лихорадки или вирусная инфекция, поэтому предполагается инфекционная или иммунокомплексная природа болезни. Нередко заболевание развивается после гастроэнтерита с кровавым поносом, вызванный энтерогеморрагическими штаммами Escherichia coli. Эти бактерии вырабатывают веротоксин (токсин, близкий цитотоксину Shigella dysenteriae). Он связывается с эндотелием почечных сосудов и нарушает функцию рибосом. Считается, что гемолитико-уремический синдром обусловлен действием этого цитотоксина. Отмечено несколько вспышек заболевания после употребления в пищу непроваренного или недожаренного мяса.

Изредка заболевание носит семейный характер.

Патоморфология. Поражаются преимущественно почки. Почки кажутся «изъеденными» из-за множественных геморрагических инфарктов в корковом веществе. Мелкие артерии и приносящие артериолы почти полностью облитерированы из-за выраженной гиперплазии интимы и отложений в ней фибрина. При множественной окклюзии артерий возможен двусторонний некроз коркового вещества. Могут развиваться также микроаневризмы артериол, инфаркты клубочков и неспецифические очаговые изменения. В участках поражения развиваются отек интерстициальной ткани, некроз канальцев и, в конечном счете, фиброз.

При иммунофлюоресцентном окрашивании в артериолах выявляют отложения комплемента и иммуноглобулинов. В артериях, артериолах и клубочковых капиллярах обнаруживают отложения фибрина.

В патогенезе гемолитико-уремического синдрома выделяют несколько факторов: генерализованный феномен Шварцмана, вызванный микроорганизмом или эндотоксином, генетическую предрасположенность и дефицит веществ с антиагрегантными свойствами (например, простациклина).

Клиника и диагностика. Ведущий синдром – почечная недостаточность, проявляющаяся азотемией, небольшой протеинурией, микро- или макрогематурией и цилиндрурией, артериальной гипертонией. Почечная недостаточность протекает тяжело, и, как правило, переходит в ХПН.

Характерны развитие острой гемолитической анемии, появление геморрагической сыпи. В большинстве случаев наблюдается гемоглобинурия или анурия.

В мазке крови и коагулограмме обнаруживают те же изменения, что при тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Как и при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, признаков ДВС-синдрома нет, но в отличие от нее процесс при гемолитико-уремическом синдроме носит локальный характер. Характерные гиалиновые тромбы обнаруживаются только в афферентных артериолах и клубочках почки, неврологическая симптоматика (кроме той, что связана с уремией) редка.

Лечение включает плазмаферез, гемодиализ и переливание крови. Эффективность глюкокортикоидов, декстрана и гепарина не установлена. Летальность у детей составляет 5–20%, у взрослых – значительно выше. При гемодиализе смертность от ОПН составляет 5%, но у 10–50% больных схораняется почечная недостаточность.

ТОКСИЧЕСКИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

К гемолизу может привести повреждение мембраны эритроцитов различными внешними факторами, в том числе химическими и бактериальными:

Тяжелым гемолизом нередко сопровождаются инфекции. Микроорганизмы оказывают прямое и непрямое повреждающее действие на эритроциты. Ярче всего оно выражено при сепсисе, вызванном Clostridium perfringens. Этот микроорганизм вырабатывает фосфолипазу, которая расщепляет связь между глицерином и фосфорной кислотой в молекуле лецитина и за счет этого вызывает лизис эритроцитов. Легким преходящим гемолизом нередко сопровождается бактериемия, вызванная пневмококками, стафилококками, Escherichia coli и другими бактериями.

Гемолиз может быть результатом прямого действия на эритроциты яда змей и насекомых. Развивается острый внутрисосудистый гемолиз с микросфероцитозом. Гемолиз продолжается от нескольких дней до недели.

Прямым гемолитическим действием обладает медь. Гемолиз наблюдался у людей, подвергшихся действию солей меди (например, во время гемодиализа). Преходящий гемолиз при болезни Вильсона также обусловлен действием меди.

Фрагментация и дробление эритроцитов с последующим соединением краев разорвавшейся мембраны происходят с эритроцитами людей, получивших обширные ожоги, так как при температуре свыше 49° градусов мембрана эритроцита теряет стабильность вследствие денатурации спектрина. Ожоговая болезнь нередко сопровождается выраженным микросфероцитозом, гемоглобинемией, а в ряде случаев и гемоглобинурией.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (болезнь Макиафавы – Микели).

Этиология и патогенез. Заболевание характеризуется внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов, вызванное соматической мутацией в одной из стволовых кроветворных клеток. В результате прекращается синтез гликозилфосфатидилинозитола, фиксирующего на клеточной мембране некоторые белки, в том числе фактор ускорения распада (CD55) и протектин (CD59). В результате повышается чувствительность эритроцитов к литическому действию комплемента. В тромбоцитах тоже развивается дефицит этих белков, но срок их жизни не укорачивается. Активация комплемента косвенно стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает свертываемость крови, чем и объясняется склонность к тромбозам.

В клинике характерны три признака: гемолитическая анемия, недостаточность костномозгового кроветворения, тромбоз вен.

Анемия нормоцитарная нормохромная (гипохромия развивается при дефиците железа вследствие постоянных его потерь с мочой) сопровождается преходящей гемоглобинурией, перманентной гемосидеринурией.

Недостаточность костномозгового кроветворения проявляется легкой тромбоцитопенией и нейтропенией. Снижена способность клеток-предшественников к пролиферации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может сочетаться с другими заболеваниями стволовых кроветворных клеток, в частности с гипо- и апластическими анемиями, сублейкемическим миелозом, реже – с прочими миелодиспластическими синдромами и миелопролиферативными заболеваниями.

Тромбозы поражают вены брюшной полости (печеночную, портальную, брыжеечную и другие), что проявляется синдромом Бадда-Киари, застойной спленомегалией и болями в животе. Реже наблюдается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Диагностика: пароксизмальную ночную гемоглобинурию следует заподозрить в каждом случае необъяснимой гемолитической анемии, особенно когда есть лейкопения, тромбоцитопения и признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия, повышение активности ЛДГ).

Специфична проба Хэма: эритроциты больного инкубируют с донорской сывороткой, подкисленной до рН 6,2. В этих условиях активируется комплемент, и дефектные эритроциты (нормальные эритроциты больного не повреждаются) лизируются. Также используется диагностическая сахарозная проба, более чувствительная, но менее специфичная, чем проба Хэма. Проточная цитофлюориметрия позволяет установить отсутствие протектина и фактора, ускоряющего инактивацию комплемента на эритроцитах и нейтрофилах.

Лечение:

■ трансфузионная терапия – повышает уровень гемоглобина, подавляет эритропоэз во время гемолитических кризов;

■ андрогены, регулирующие уровень гемоглобина;

■ глюкокортикоиды в умеренных дозах (преднизолон 15 – 30 мг внутрь через день) уменьшают гемолиз;

■ прием препаратов железа сопровождается появлением в крови множества молодых эритроцитов, большинство из которых чувствительны к комплементу, резко возрастает риск гемолитического криза. Для профилактики можно использовать преднизолон, 60 мг/сут, или трансфузионную терапию;

■ лечение гепарином при острых тромбозах, в особенности синдроме Бадда-Киари и тромбозе синусов твердой мозговой оболочки, начинают немедленно и продолжают в течение нескольких дней, после чего переходят на варфарин;

■ антитимоцитарный иммуноглобулин используют для борьбы с гипоплазией костного мозга и при апластической анемии;

■ для предупреждения сывороточной болезни назначают большие дозы преднизона;

■ гипоплазия костного мозга и тромбозы, особенно у молодых больных, служат показаниями к трансплантации совместимого по HLA костного мозга от родного брата или сестры (если таковые имеются) уже на ранней стадии заболевания. Для уничтожения патологического клона клеток достаточно обычной подготовительной химиотерапии.

Прогноз заболевания серьезный, у детей лучше, чем у взрослых.

Мегалобластные анемии – группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

Дата добавления: 2014-01-04