Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Особенности обследования хирургического больного


Научно-технический прогресс создал условия для быстрого развития новых разделов медицинской науки. Это значительно расширило возможности диагностики хирургических болезней. Работа в общехирургической клинике требует от ее сотрудников почти ежедневной заботы о том, чтобы быть в курсе новейших достижений медицины и техники, а также не забывать основ диагностики и врачебного искусства. Большинство этих основ было заложено в далеком прошлом и разумно упрочено нашими предшественниками. В эру компьютеров и узкоспециализированных методов исследования на простое часто смотрят как на несовременное и устаревшее. Лишь немногие владеют методами диагностики у постели больного и не забывают простых, испытанных методов обследования и лечения. Кажется, насколько проще выполнить рентгенографию легких больному, температурящему после операции, чем провести тщательную перкуссию и аускультацию. Но при этом упускают из виду, что шум трения плевры у основания легкого может объяснить высокую температуру, а при рентгенографии маленький бронхопневмонический очаг часто не виден. С другой стороны, послеоперационный парез кишечника при рентгенографии дает пугающую картину с расширением кишечных петель и образованием уровней жидкости, хотя клинически кишечной непроходимости нет. В этом случае функция кишечника может нормализоваться и клинические и рентгенологические симптомы исчезнут сами собой. Взятая изолированно рентгенологическая картина диктует необходимость оперативного вмешательства, в то время как ее сочетание с клиническими наблюдениями показывает совершенную ненужность операции. С помощью целенаправленно собранного анамнеза и систематического физикального обследования можно быстро и точно диагностировать важнейшие заболевания общей хирургии.

Анамнезу и точному обследованию следует и сегодня уделять основное внимание при первой встрече врача с больным. Они составляют основу для целенаправленного применения технических методов исследования. В связи с дефицитом времени студенты и малоопытные врачи часто пренебрегают сбором подробного анамнеза и углубленным физикальным обследованием и уповают на результаты дополнительных методов исследования, занимающих у них меньше времени. Однако суть хирургического заболевания удается уловить быстрее и вместе с тем точнее благодаря систематически построенному процессу обследования. В общей хирургии первичное обследование имеет особенно большое значение, так как из него вытекает последующая тактика в отношении больного: оно дает основание для оперативного вмешательства. Для постановки диагноза и тесно связанных с ним показаний к операции необходимо все данные, полученные при физикальном обследовании, увязать с картиной заболевания. Затем следует сопоставить полученные данные с заболеванием, для которого они патогномоничны. Если заболевание не имеет специфических признаков, то его иногда удается отличить по сочетанию различных признаков. Если для постановки диагноза необходимы дополнительные технические методы исследования, то можно их легко определить, исходя из данных обследования больного



Первичное обследование хирургического больного служит не только установлению диагноза и показаний к операции, но из него должна вытекать и оценка операбельности. При частом недостатке времени определить операбельность можно лишь тогда, когда ей будет уделено максимальное внимание при сборе анамнеза и в ходе обследования.

В тех случаях, когда первичное физикальное обследование не позволяет определить показания к операции и нет необходимости в неотложном вмешательстве, анамнезу и первому обследованию принадлежит решающее значение. Ежедневный опыт учит, что, хотя диагноз и показания к операции можно правильно установить с помощью многочисленных дополнительных методов исследования, при заболеваниях, требующих уточнения, целенаправленное и тщательное физикальное обследование приводит к той же цели с меньшими затратами. Бесспорно, что минимальное количество технических исследований, с одной стороны, экономичнее, с другой — менее обременительно для больных. Круг замкнется, если напомнить, что обширную информацию, полученную с помощью технических методов исследования, можно осмыслить и использовать для диагностики только с учетом данных анамнеза и результатов физикального обследования. К лечению можно приступать лишь тогда, когда все звенья будут соединены в целое.

История болезни— документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое Значение. История болезни должна быть написана аккуратно, четким, разборчивым почерком без сокращений.

История болезни при хирургических заболеваниях составляется на основании общих правил, поэтому ниже мы рассмотрим только те особенности, которые характерны для хирургической клиники.

Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание он должен уделять выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.

Опрос.Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена Из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут правильно изложить их даже при правильной постановке вопроса.

Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли. В этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые для установления диагноза сведения. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения или другими причинами. При невозможности выяснить анамнез необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей.

При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты.

При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение проводилось ранее и каковы его результаты. Следует изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни.

История жизни больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез. Необходимо выяснить аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей и какова была реакция на них больного. Следует выяснить наличие у больного вредных привычек, профессиональных вредностей. Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических, методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

Осмотр.Для хирурга это один из важнейших методов обследования, дающий иногда сразу представление о заболевании или же ценные данные для постановки диагноза. Но для того чтобы овладеть этим методом, необходимо с первого взгляда научиться подмечать те особенности, которые для непосвященного могут быть незаметны. При осмотре больного открывают часть тела, подлежащую осмотру. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующим здоровым, например, если надо исследовать больное колено, необходимо/обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых частей.

По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о его давности и степени тяжести. Например, неподвижное положение позвоночника, особенно поддерживание руками туловища и головы, сразу заставляет думать о заболевании позвоночника (спондилит). Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врожденные и приобретенные заболевания другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Необходимо взять за правило осматривать всех больных, за исключением тяжелых, как в положении лежа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например при врожденной водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при стоянии опускаться в мошонку, паховую область», а в горизонтальном положении больного — уходить обратно.

Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро, как это имеет место при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата, или постепенно — в случаях деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр.

При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы. Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.

Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль — термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль—: это новообразование, которое может иметь различные величину, местоположение, форму, которое может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Форма опухоли может быть округлой, грушевидной, яйцевидной, продолговатой, цилиндрической, неправильной и т. д. Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду и др.; опухоль, имеющая ножку, относится чаще всего к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооруженным глазом основание обычно с измененным кожным покровом.

Для того чтобы иметь представление о размерах опухоли, можно сравнить ее с общеизвестным предметом: так, говорят об опухоли величиной с боб, орех, апельсин или с куриное или гусиное яйцо. Если размеры опухоли значительнее, сравнивают с детской головкой, головой взрослого. Для получения более точных данных следует пользоваться измерением и указать размеры опухоли в сантиметрах.

На основании изменений в окраске кожи можно получить ценные сведения для диагноза. Окраска дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров может быть розоватым или бледным, а при истощении — с землистым оттенком. Соломенно-желтый цвет кожного покрова больного со злокачественным образованием указывает на выраженную интоксикацию, кахексию. Местное окрашивание кожного покрова и изменение его зависят от расстройства кровообращения или от нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз — о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, истончение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области, гиперемия кожи зависит от воспаления. Нарушение пигментации наблюдается в форме или недостаточного (лейкодерма сифилитическая, витилиго), или избыточного отложения пигмента (пигментация кожи при расширенных венах нижних конечностей, меланозах и др.). Возможно наличие местных изменений кожи, таких как пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым, волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы, волчанки, трофической язвы (на голени), туберкулезного лимфаденита (на шее), сифилиса; после перенесенной операции. Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность (спаян с подлежащими тканями, костью или не спаян), цвет (пигментирован, депигментирован).

Прозрачность того или иного образования определяется в случаях, при которых исследуется опухолевидное образование, состоящее из мешка с жидким содержимым, например водянка яичка. Выявление просвечивания говорит о серозном характере жидкости.

Измерение температуры тела.Повышение температуры тела — наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к ее снижению и нормализации. Повышение температуры тела с ознобом является ярким симптомом гнойной инфекции и характерно для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состояния.

Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной — местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях (флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.) или злокачественном новообразовании (при доброкачественном новообразовании местная температура не повышается). Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных .стволов и спазме мелких артерий.

Измерение органов или частей тела.Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности (уменьшенная в объеме конечность при атрофии мышц, увеличенная — при отеке); увеличение объема, конечности является признаком венозного или лимфатического стаза. Измерение окружности и длины конечности производят как на поврежденной конечности, так и на здоровой. Полученные данные сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. При измерениях конечностей больного необходимо уложить правильно: таз больного не должен быть перекошен — линия, соединяющая обе передневерхние ости, должна быть перпендикулярна срединносагиттальной плоскости таза. За длину плеча принимают расстояние от акромиального до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости; за длину предплечья — расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени — расстояние от суставной щели до наружной лодыжки. Укорочение и удлинение конечности могут быть обусловлены различными причинами.

Аномалии движения в суставах определяются при осмотре больного. Различают активные (волевые) и пассивные (выполняемые исследующим) движения. Абсолютное или почти абсолютное ограничение как активных, так и пассивных движений наблюдается при анкилозе сустава. Наоборот, избыточный объем движений характеризует так называемый болтающийся сустав, например, при нарушении целостности его связок. Подвижность на протяжении трубчатой кости указывает на перелом в этом месте. Полное отсутствие активных и возможность выполнения пассивных движений в полном объеме характерны для паралича. Отсутствие подвижности в суставе характерно для анкилоза. Измерение амплитуды движений в суставах проводят с помощью угломера, бранши которого устанавливают в направлении от сегментов, образующих сустав. Отсчет производят от исходного положения конечности. Исходным считают то положение, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища- и конечностей.

При исследовании конечностей определяют мышечную силу — противодействие движениям больного в различных направлениях. Ощущения исследующего дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц. Более точные объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью динамометра.

Пальпация (ощупывание).Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой, как это описывает В. Ф. Войно-Ясенецкий: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные; таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным» Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей в области патологического процесса. При патологических состояниях в тканях могут накапливаться живость, газ и плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Оно может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч; кожистым и т. д. Для скопления в полости или мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) характерен симптом флюктуации, а в некоторых случаях определяется эластичная напряженность. Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого особым приемом давления на стенки полости, который выполняют следующим образом: один или два пальца одной руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки, делают быстрые короткие толчки на другой —- первая рука ощущает передачу этих толчков. Чтобы получить точные и ясные данные, следует повторить эту манипуляцию несколько раз. Этим приемом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованиях пользуются видоизмененным приемом, а именно кладут ладонь одной руки на какую-либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. Возникающие волнообразные движения жидкости ощущаются правой рукой. Не следует забывать про ложную флюктуацию (псевдофлюктуация), которую может дать поколачивание, она может выявляться при липомах, миксомах, наличии фунгозных масс в сочленениях костей и сухожилиях. Флюктуация может не определяться в случае скопления жидкости под толстым слоем мышц, а также при крайнем напряжении тканей образующих полость, содержащую жидкость. Консистенция стенок такой полости напоминает консистенцию резинового надутого шара.

Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II—III—IV пальцев; определяют величину узлов, их консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим тканям (свободно лежащие, сращенные), болевую чувствительность (безболезненность, болезненность и ее интенсивность).

Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место патологического процесса. Особенно важно определить, точку максимальной болезненности.

Так, при надавливании пуговчатым зондом в случае панариция или флегмоны точка наибольшей болезненности укажет место нахождения гноя; при проведении пальцем по кости при травме — место перелома. При исследовании брюшной полости также имеют значение так называемые болевые точки (например, при остром аппендиците).

Пальпацией определяют изменение объема опухоли, например при сосудистых опухолях (ангиомах) и грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются от крови, которая уходит по сосудам, а при грыжах (брюшных, мозговых) под давлением содержимое уходит в брюшную полость, полость черепа. Смещаемость опухоли также определяют пальпацией. При этом решают вопрос, откуда исходит опухать (кожа, мышцы, кости). Отсутствие смещения характерно для злокачественных опухолей, тогда как доброкачественные опухоли сравнительно подвижны относительно окружающих тканей. Для определения подвижности исследующий захватывает опухоль у основания и делает ею движения кверху, книзу, в бок.

Пульсация свойственна артериальным аневризмам и сосудистым опухолям. При артериальных аневризмах ощущается особая вибрация, имеющая характер журчания, жужжания. Синхронная с сердечными сокращениями пульсация характерна для пульсирующей гематомы. Определение пульса производят в определенных местах: на лучевой артерии — по ладонной поверхности лучевой стороны предплечья на 2—3 см выше лучезапястного сустава; на плечевой артерии — кнутри от двуглавой мышцы; на бедренной артерии — ниже паховой связки, на 1,5— 2 см кнутри от ее середины; на подколенной артерии — в области подколенной ямки при положении больного на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120°; на задней большеберцовой артерии — между задненижним краем внутренней лодыжки и пяточным (ахилловым) сухожилием; на тыльной артерии стопы — по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу; на височной артерии — на 1 см спереди от козелка ушной раковины.'

Пальпацией могут выявляться хруст, треск и крепитация. Это бывает при скоплении воздуха (подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфекция). Крепитация определяется при легком нажиме на кожу. При кровоизлиянии со сгустками крови пальцы ощущают легкий хруст, напоминающий хруст снега; при наложениях фибрина во влагалищах сухожилий во время сгибания пальцев кисти ясно слышен особый треск. При переломах трубчатых, костей движение отломков дает отчетливую крепитацию вследствие трения костных обломков друг о друга. Пергаментный хруст наблюдается при центральных костных кистах, миелогенных саркомах и фибринозном остите, если надавить на истонченную пластинку коркового вещества кости.

Пальпацию живота выполняют по методу Образцова — Стражеско, она является ценным способом исследования органов При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше всего проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси ' исследуемого органа. Таким образом устанавливают положение органа или опухоли, величину и форму последней и смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяется наличие болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. С помощью пальпации устанавливается также наличие ряда специальных болевых симптомов (Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Образцова и др.). Дополняется пальпация живота аускультацией.

Перкуссия. Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости (гноя) в плевральной полости или полости перикарда. При наличии жидкости 'в плевральной полости определяется косая линия (линия Дамуазо) с наивысшей точкой по задней подмышечной линии. Иногда уровень жидкости может быть горизонтальным, что наблюдается при пиопневмотораксе, при котором в плевральной полости имеется не только жидкость, но и воздух Перкуссия дает возможность определить положение сердца, причем смещение его может быть результатом скопления жидкости или газа в одной из плевральных полостей.

Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитонитах. Она выявляется при перкуссии по притуплению в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине и далее, не меняя положения своей руки, лежащей на животе больного, просят больного повернуться на бок, после чего продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит.

С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника, что наблюдается при перитонитах и других воспалительных процессах в брюшной полости.

Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или шумов (систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики (атония) и характерно для тяжелого перитонита; шум «падающей капли», усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости и т. д.

Аускультация органов опорно-двигательного аппарата имеет меньшее значение, чем при исследовании внутренних органов. Однако метод местного выслушивания в отдельных случаях (при внутрисуставных повреждениях, переломах длинных трубчатых костей, аневризмах) может быть использован для получения дополнительных диагностических данных, например при выявлении крепитации при переломах. При переломах отмечается также нарушение проводимости звука по кости при поколачивании по одному из отломков.

При аускультации сосудов в норме над магистральной артерией часто выслушивается проводной тон удара пульсовой волны. Аускультацию следует проводить во всех точках, особенно при обследовании больного с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов. При сужении или расширении артерии выслушивается систолический шум, при сбросе крови из артериального в венозное русло — систолодиастолический шум, при аневризме— «шум волчка».

 

 

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

На протяжении практически всей истории медицины вплоть до середины 19 века прогресс хирургии задерживался частотой, распространением и тяжестью гнилостных и гнойных раневых осложнений. Это бедствие в хирургии, преследовавшее ее в течение тысячелетий, было изжито лишь после открытия антисептики и асептики.

Попытки объяснить нагноение ран внедрением мельчайших живых существ были сделаны давно. Например, Генле (1840) высказал предположение о живом заразном начале, которое передается путем контакта. Н.И. Пирогов считал источником заражения гной. Предположив заражение ран контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала, он добился содержания больных с госпитальной гангреной в особых помещениях. Эмпирически Н.И. Пирогов применял в своей практике антисептические средства (йодную настойку, спирт, хлорную известь и карболовую кислоту).

Венгерский акушер-гинеколог Земмельвейс (1818 – 1865) высказал удивительно глубокие мысли о сущности инфекции и страстно пропагандировал применение антисептических средств. В 1847 г. Земмельвейс занялся изучением родильной горячки, причину которой он усматривал в попадании трупного яда в организм. Оказалось, что у женщин, погибших от родильной горячки, имеются такие же патологоанатомические изменения, как при сепсисе. На основании этого факта Земмельвейс сделал вывод об общности причины обоих заболеваний. Сделав такое предположение, Земмельвейс перед исследованием родовых путей у родильниц стал применять дезинфекцию рук хлорной водой; в результате летальность среди родильниц снизилась с 18 до 1,3%. Большинство западноевропейских ученых встретило идеи Земмельвейса глумлением, и лишь немногие (Н.И. Пирогов, Ф. К. Гутенбергер, А. А. Китер) разделяли его взгляды. Признание заслуг ученого пришло только после его смерти. Введение антисептического метода было подготовлено крупнейшими микробиологическими открытиями. В 1857 – 1863 гг. Пастер доказал микробную природу брожения и гниения. Он установил, что эти процессы возникают в результате жизнедеятельности микробов и что остановить их можно, лишь убив живых возбудителей.

Основываясь на научных достижениях микробиологии и прежде всего на работах Пастера, английский хирург Листер правильно объяснил различное клиническое течение закрытых и открытых переломов и предложил научно обоснованную систему мероприятий для предупреждения инфекционных осложнений ран (1867) . Ему принадлежит честь открытия антисептики, составившей эру в развитии хирургии. Тезис: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным», – отражал практические требования нового учения. В качестве антисептического средства Листер применил карболовую кислоту, задерживающее действие которой на рост живых существ было тогда уже известно. Предложенная Листером многослойная антисептическая повязка должна была затруднять проникновение в рану воздуха, который считался одним из источников инфицирования. По той же причине во время операции и перевязок Листер ввел распыление раствора карболовой кислоты. Методика Листера была испытана во многих странах. Его антисептический принцип, покоящийся на прочной научной основе, явился новой эрой в истории хирургии. Однако антисептика, как и многие другие научные открытия, не сразу была признана всеми хирургами. Ядовитые свойства карболовой кислоты, сложность повязки Листера и некоторые технические трудности мешали быстрому распространению и всеобщему при знанию нового метода. Добиться широкого применения антисептики удалось только после пропаганды ее в печати и практической проверки в клиниках и больницах. В Германии антисептику внедряли Тирш и Фолькман, во Франции – Л. Шампионер, в России эта задача была осуществлена рядом выдающихся хирургов, среди которых следует на звать имена Н.В. Склифосовского, К.К. Рейера, С.П, Коломнина, П.П. Пелехина, Л.Л. Левшина, Н.И. Студенского, Н.А. Вельяминова.

Разработка антисептики в России началась вскоре после опубликования в печати статьи Листера «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения» (1867). Уже в следующем году после появления этой статьи П.П. Пелехин опубликовал работу об антисептике.

Многие врачи стали применять карболовую кислоту для лечения ран без строгого соблюдения метода Листера. Систематически и последовательно метод Листера нашел широкое применение и признание во всех странах мира лишь в конце 70-х и начале 80-х годов прошлого столетия. Приблизительно к этому времени широкий круг врачей проникся идеями антисептики.

Во время русско-турецкой войны 1877 – 1878 гг. К. К. Рейер наиболее последовательно и систематически применял антисептический метод в условиях полевого госпиталя. Руки хирурга и операционное поле мылись раствором карболовой кислоты, в такой же раствор погружали инструменты, применяли многослойную листеровскую повязку и употребляли во время операции «шпрей». Кроме строгого соблюдения антисептики, К. К. Рейер включал в понятие «предохранительно-антисептического лечения» хирургическую обработку ран, близкую к принятой в настоящее время. В результате этого удалось полностью устранить распространение госпитальной гангрены, рожи и сепсиса, являющихся страшным бичом доантисептической хирургии.

В 80-х годах прошлого столетия рядом исследователей в различных странах мира листеровский антисептический метод был существенно изменен. Кроме замены карболовой кислоты менее ядовитыми антисептическими веществами, была упрощена листеровская повязка. Вместо восьми слоев повязки, включавшей негигроскопические прослойки, стали применять обычные ватно-марлевые повязки, смоченные антисептиками. Отказались от распыления карболовой кислоты во время операций и перевязок.

Научным основанием для отказа от пользования типичным методом Листера послужили результаты бактериологических исследований, которые показали, что воздух не является главной причиной инфицирования ран. Было доказано, что основной путь инфицирования ран – это занос вирулентных микробов путем контакта через предметы, перевязочный материал, руки персонала, инфицированные жидкости и пр. Таким образом, развитие антисептики привело к столь существенным изменениям листеровского метода, что все его технические детали подверглись изменениям; осталась лишь идея антисептики, вошедшая в основной фонд теоретических приобретений хирургии.

Таким образом, в 80-х годах прошлого столетия хирургия получила широкое развитие, но наибольшего расцвета она достигла в период асептики. Исчезновение госпитальной гангрены, рожи и родильной горячки, резкое снижение частоты сепсиса и смертельных вторичных кровотечений, небывалое расширение хирургической активности – таков важнейший итог открытия антисептики. В результате исследований Пастера было установлено, что кипячение и высокая температура убивают микробов. Эти факты знал Листер, но, создавая свой метод, он считал возможным использовать лишь химические способы предупреждения инфекции. Приведение в стерильное состояние с помощью кипячения белья и перевязочных материалов было сопряжено с такими большими неудобствами, что эти попытки были оставлены. Новые возможности открылись после предложения Р. Кохом (1881) стерилизации питательных сред и лабораторной посуды текучим паром. Идея Коха была использована при создании автоклавов.

В конце 80-х годов прошлого столетия многие хирурги в разных странах стали разрабатывать асептический метод. Большие заслуги в этом на правлении были у Бергмана и его ученика Шиммельбуша (Германия). Пионерами асептики в России, работавшими одновременно и независимо от Бергмана, были Н.В. Склифосовский (Москва), Ф.А. Рейн (Киев), Н.Н. Феноменов и Л.Л. Левшин (Казань), К.К. Рейер, В.А. Ратимов, М.С. Субботин (Петербург).

В истории асептики знаменательной датой является 1890 г., когда эта проблема была обсуждена на Международном конгрессе врачей. К этому времени в России, так же как и в других странах, многие клиники уже имели опыт сотен операций, выполненных с асептическими предосторожностями.

Значительные успехи, сделанные в период чистой антисептики (80-е годы прошлого столетия), были преумножены, и ряд заболеваний, исконно относившихся к внутренней медицине, стали лечить оперативно, так как удалось резко уменьшить риск хирургических операций. В число заболеваний, отошедших постепенно к области хирургии, были включены острый аппендицит, острый холецистит, некоторые формы панкреатита, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозы и др.

В настоящее время антисептика развилась в важное направление хирургической науки и является неотъемлемой частью хирургического лечебного метода. Ее развитие обусловлено накоплением знаний не только в области хирургии, но и в таких отраслях, как микробиология, фармакология, физика, химия и целый ряд других наук.

Антисептика – система мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией, попавшей в рану. Различают следующие виды антисептики: механическая, физическая, химическая, биологическая и смешанная.

Механическая антисептика. Одной из важнейших составных частей предупреждения и лечения раневой инфекции является механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. Первичная хирургическая обработка ран – один из наиболее часто применяемых видов механической антисептики. При правильном выполнении этого вмешательства (сроки с момента ранения, техника операции) случайная инфицированная рана превращается в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением. Как лечебное мероприятие, направленное на уменьшение числа микробов в ране и создание неблагоприятных условий для их жизнедеятельности, механическая антисептика широко применяется в виде хирургического туалета раны (удаление инородных тел, некротизированных и нежизнеспособных тканей, вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны). Первичную хирургическую обработку ран военного времени и листеровский метод при их лечении впервые применил русский хирург К. К. Рейер во время русско-турецкой войны 1877 – 1878 гг.

Физическая антисептика - также один из важнейших методов профилактики и лечения раневой инфекции путем применения различных физических факторов, обусловливающих гибель микроорганизмов или уменьшение их числа, а также разрушение или ликвидацию токсинов, продуцируемых микробными клетками. К физической антисептике следует отнести использование гигроскопичности повязки, которая в результате капиллярных свойств создает условия активного отсасывания раневого секрета, содержащего большое число микробов и их токсинов. Применение гипертонических растворов сих высоким осмотическим давлением, превышающим онкотическое давление в ране, по механизму действия на раневой процесс тоже близко к физическому явлению капиллярности. Создаваемая гипертоническими растворами разность давления способствует оттоку раневого отделяемого в повязку. Однако действие гипертонического раствора не ограничивается только физическим фактором (высокое осмотическое давление); гипертонические растворы оказывают также химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы, то есть. включают элементы химической и биологической антисептики. Действие света, сухого тепла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей и других физических факторов на микробную клетку также нельзя объяснить только чисто физическими явлениями. Механизм действия их не только физический, но и биологический и физико-химический. под физической антисептикой понимается применение обширного комплекса физических факторов и явлений, тесно связанных со всеми остальными видами антисептики.

Химическая антисептика – применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Кроме воздействия на микрофлору, эти вещества в большом числе случаев оказывают и биологическое действие на ткани в районе применения (в ране) и на организм в целом. Наиболее целесообразно применение средств, обладающих максимальным бактериотропным действием при минимальном органотропном.. Используя химическую антисептику, не следует забывать, что она, как и всякое лечебное мероприятие, должна быть строго дозированной.

Биологическая антисептика – применение большой и весьма разнообразной по механизму действия группы препаратов биологического происхождения, воздействующих как непосредственно на микробную клетку и ее токсины, так и действующих опосредованно через макроорганизм. Препаратами, оказывающими преимущественно непосредственное действие на микроорганизм, являются: 1) антибиотики, оказывающие бактериостатическое или бактерицидное действие, 2) бактериофаги и 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).

Вводимые в организм вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и многие другие препараты, переливание крови и плазмы действуют опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические).

Специального упоминания заслуживают протеолитические ферменты, применяемые при лечении ран, которые, лизируя некротизированные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Есть также указания, что, меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты делают микробную клетку более чувствительной к другим видам антисептиков. Вместе с этим протеолитические ферменты благодаря наличию в живых тканях ферментных ингибиторов не повреждают их клеточных структур.

Для успешного применения биологической антисептики необходимо знать не только свойства микробных клеток, часто весьма разнообразные (антибиотикорезистентность, серологическая специфичность и др.), но и со стояние макроорганизма и оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.

Смешанная антисептика. Как уже говорилось выше, большинство видов антисептики по воздействию на микробную клетку и макроорганизм нельзя свести к единому механизму. Чаще их действие комплексное. Для повышения эффективности антимикробного действия широко используется несколько видов антисептики. Классическим примером применения смешанной антисептики является современная тактика лечения ран.

Первичная хирургическая обработка (механическая и химическая антисептика), как правило, дополняется биологической (введение противостолбнячной сыворотки, антибиотиков), назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).

В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику местную и общую, причем местная антисептика в свою очередь делится на поверхностную и глубокую. При первой – препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, промывания ран и полостей; при второй – препарат инъецируется в ткани области раны или воспалительного очага (обкалывания, блокады).

Под общей антисептикой понимают насыщение организма антисептическим средством (антибиотики, сульфаниламиды и др.), поступающим в очаг инфекции с током крови или воздействующим на микрофлору, содержащуюся в крови. Пограничным между общей и местной антисептикой является метод регионарной инфузии антисептических препаратов в кровеносные сосуды, питающие пораженный инфекцией орган или отдел конечности. Этот метод позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственного вещества в месте развития инфекции при низкой (безвредной) концентрации его в организме благодаря большому разведению препарата в жидких средах организма после омывания очага поражения.

Применяя тот или иной вид антисептики, следует учитывать его возможные побочные действия, которые в ряде случаев могут оказаться опасными, вызывая интоксикацию (химическая антисептика), повреждение жизненно важных анатомических образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика), аллергический шок, дисбактериоз, кандидомикозы (биологическая антисептика).

Асептика – система профилактических мероприятий, направленных против возможности попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях. Асептика включает: а) стерилизацию инструментов, материалов, приборов и другого оборудования, б) специальную обработку рук хирурга, в) соблюдение особых правил и приемов работы при производстве операций, исследований и т. п., г) осуществление специальных санитарно–гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении.

Метод асептики является дальнейшим развитием метода антисептики и тесно связан с ним В целях обеспечения асептики в последние годы стал использоваться ряд физических факторов (радиоактивные излучения, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и др.).

Выделяют два источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Эндогенный источник находится в организме больного, экзогенный – в окружающей среде.

Борьба с воздушной инфекцией – это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направленные на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему: 1) устройство правильной вентиляции операционных и перевязочных (кондиционирование воздуха); 2) ограничение посещения операционных и сокращение передвижения по ним персонала и посетителей; 3) защита от статического электричества, способствующего рассеиванию пыли; 4) влажная уборка помещений; 5) регулярное проветривание и облучение помещения операционной ультра фиолетовыми лучами; 6) сокращение времени контакта с воздухом открытой раны.

Капельная инфекция – разновидность воздушной инфекции, когда источником инфицирования является воздух, загрязненный капельками слюны изо рта и дыхательных путей больного, персонала или мелкими каплями других инфицированных жидкостей. Капельная инфекция, как правило, наиболее опасна для больного.

Основные мероприятия, направленные на борьбу с капельной инфекцией, – запрещение разговоров в операционной, обязательное ношение марлевых масок, прикрывающих рот и нос персонала, а также своевременная текущая уборка операционных.

Контактная инфекция – инфицирование раны при соприкосновении с ней нестерильных инструментов, инфицированных рук, материалов и др.

Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной, и строгом соблюдении правил обработки рук хирурга. Важное значение придается также оперированию в перчатках и выполнению большинства манипуляций с тканями при помощи инструментов, а не рук.

Имплантационная инфекция – инфекция, вносимая в рану шовным материалом, тампонами, дренажами, протезами и т. п.

Профилактика этой инфекции заключается в тщательной стерилизации шовного материала, дренажей, эндопротезов и т. д. и по возможности более редком использовании оставляемых в ране инородных тел (применение бестампонного метода лечения ран, рассасывающихся шовных материалов и т. п.).

Имплантационная инфекция часто может быть дремлющей (латентной) и проявить себя только через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма.

Особое значение профилактика имплантационной инфекции при обретает при пересадке органов и тканей, т. к. при применении различных иммунодепрессорных веществ подавляются защитные силы организма, в результате чего обычно невирулентная сапрофитная микрофлора становится весьма опасной.

Метод асептики для уничтожения микроорганизмов и их спор требует применения физических факторов и химических веществ.

Из физических факторов наиболее часто используется действие высокой температуры, вызывающей денатурацию белков микробной клетки. Споры большинства микробов более устойчивы к действию высокой температуры.

Чувствительность микробов к температуре зависит от их вида, штамма и состояния микробной клетки (делящиеся и молодые бактерии более чувствительны). Важное значение имеет и среда, в которой находятся бактерии (белки, сахар уменьшают чувствительность, а щелочи и кислоты увеличивают ее). Холод задерживает размножение микробных клеток, не оказывая выраженного бактерицидного действия.

Выраженным бактерицидным действием обладают ультрафиолетовые лучи. От их действия погибают микробы в воздухе, на поверхности тканей, на коже живых объектов, на стенах и полу помещений и т. п.

В последнее время арсенал асептики пополнился гамма- лучами, источником которых обычно являются радиоактивные изотопы. Стерилизацию этими лучами проводят в специальных камерах. Этим методом можно стерилизовать белье, шовный материал, системы для переливания крови и др.

Ультразвуковая стерилизация требует мощных генераторов ультразвука и практического значения пока не имеет.

Жидкие среды можно освобождать от микробов и спор, подвергая их фильтрации через бактериальные фильтры, однако они не задерживают фильтрующихся вирусов.

Химические вещества, применяемые для стерилизации, должны быть бактерицидными и не портить инструменты и материалы, с которыми они соприкасаются.

В профилактике инфицирования ран большое значение имеют дополнительные мероприятия: обкладывание краев раны стерильными салфетками, поэтапная смена инструментов и белья, повторное мытье рук хирургов или смена перчаток после «грязных» этапов операции, закрывание раны салфетками при вынужденной остановке операции, а также наложение послеоперационной повязки.

В последнее время вместо повязок иногда для закрытия раны применяют пленкообразующие вещества, которые обычно упаковываются в аэрозольные баллоны.

Для обеспечения мер асептики чрезвычайно большое значение имеют организационные мероприятия. Среди них наиболее важна правильная планировка хирургических отделений и операционных блоков, уменьшающая опасность воздушно капельной и внутрибольничной инфекции. Для особо чистых операций (трансплантация органов и тканей) строят «сверхчистые» операционные и «сверхчистые» отделения, где достигается высокая степень изоляции больных от персонала, что становится возможным при использовании мониторных систем для наблюдения за больными.

Важным мероприятием по обеспечению асептики является санация обслуживающего персонала. Исследования последних лет показывают, что нередко источником хирургической инфекции является медперсонал, в зеве и носоглотке которого часто находится антибиотикоустойчивая патогенная флора. В случаях, когда санация не дает результатов, приходится прибегать к трудоустройству стойких бациллоносителей вне хирургических отделений.

Знание и строгое соблюдение правил асептики всеми сотрудниками должно быть законом работы хирургических отделений.

 

МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Сильные болевые раздражения очень быстро приводят к нервной и эндокринной регуляции и развития шока.

Боль возникает при всех видах травм (механической, термической, лучевой), остром и хроническом воспалении, ишемии органов.

Механические, термические, химические, биологические факторы, повреждая клетки, ведут к появлению в тканях биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина).

Эти биологически активные вещества вызывают деполяризацию мембран болевых рецепторов и возникновения электрофизиологического импульса. Этот импульс по тонким миелиновым и безмиелиновым волокнам, в составе периферических нервов, достигает клеток задних рогов спинного мозга, отсюда начинается второй нейрон проведения болевой чувствительности, заканчивающийся в зрительном бугре, где находится третий нейрон проведения болевой чувствительности, волокна которого достигают коры головного мозга. Это классический, так называемый, лемнисковый путь проведения болевых электрофизиологических импульсов.

Кроме лемнискового пути передачи болевых импульсов по периартериальным симпатическим сплетениям и по паравертебральной симпатической цепочке. Последний путь передаёт болевые ощущения от внутренних органов.

В трансформации электрофизиологических импульсов в ощущении боли имеют важное значение клетки коры головного мозга и зрительных бугров.

Проводники болевой чувствительности отдают коллатерали и посылают электрофизиологические импульсы к ретикулярной формации ствола мозга, возбуждают её и тесно связанный с ней гипоталамус, где расположены высшие центры вегетативной нервной системы и эндокринной регуляции.

Клинически это проявляется психомоторным возбуждением, повышением артериального давления (АД), учащением пульса и дыхания.

Если с периферии поступает большое количество импульсов, то это быстро приводит к истощению ретикулярной формации ствола мозга и гипофиз-адреналовой системе, давая классическую картину шока с угнетением всех жизненных функций и даже смерти.

Боль средней интенсивности, но продолжающаяся длительное время, возбуждая ретикулярную формацию ствола мозга, приводит к бессоннице, раздражительности, вспыльчивости, нарушениям моторики кишечника, желчного пузыря, мочеточника, артериальной гипертонии, образованию язв в кишечнике и т.п.

Существуют два способа борьбы с болью: один связан с блокированием проведения болевых электрофизиологических импульсов по периферическим нервам от какой-то части тела – местное обезболивание, второй основан на блокировании в головном мозге трансформации электрофизиологического импульса в болевое ощущение. При этом методе блокируется также ретикулярная формация, гипоталамус и выключается сознание – общее обезболивание или наркоз.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ | Виды местного обезболивания

Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 449; Нарушение авторских прав?


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Рекомендуемые страницы:

Читайте также:

  1. IV. Особенности получения аудиторских доказательств.
  2. IV. Установите соответствие между основными понятиями (обозначены цифрами) и понятиями, выражающими их детали, особенности, признаки (обозначены буквами)
  3. IV. Установите соответствие между основными понятиями (обозначены цифрами) и понятиями, выражающими их детали, особенности, признаки (обозначены буквами).
  4. IV. Установите соотношение между основными понятиями (обозначены цифрами) и понятиями, выражающими их детали, особенности, признаки (обозначены буквами).
  5. V. Особенности ценообразования в общественном питании.
  6. А. Особенности российского либерализма в 50— 60-х годах XIX в. Консерваторы
  7. А. Особенности формирования древнерусской культуры
  8. А. Особенности экономического развития России при Петре I. Мануфактурное производство
  9. Автотуризм. Особенности и перспективы.
  10. Административное принуждение: понятие, особенности, цели, виды
  11. Анатомо-физиологические особенности
  12. Анатомо-физиологические особенности

studopedia.su - Студопедия (2013 - 2020) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.022 сек.