Электролитные растворы

Сбалансированная трансфузионная терапия предусмат ривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезаменители быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.

Изотонический раствор хлорида натрия. Представляет собой 0,9~о раствор, выпускается во флаконах или готовится в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно вводить его до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровяное русло, поэтому эффективность его при шоке и кровопотере незначительна. Применяют его в комбинации с переливанием крови, кровезаменителей про тивошокового действия.

Раствор Рингера - Локка. В состав препарата входят: хлорид натрия 9 г, бикарбонат натрия 0,2 г, хлорид кальция 0,2 г, хлорид калия 0,2 г, глюкоза 1 г, бидистиллированная вода до 1000 мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезаменителей гемодинамического действия.

Лактосол. В состав препарата входят хлорид натрия 6,2 г, хлорид калия 0,3 г, хлорид кальция 0,16 г, хлорид магния 0,1 г, лактат натрия 3,36 г, дистиллированная вода до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в бикарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состр яния и улучшению гемодинамики.

В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5 - 7% раствор бикарбоната натрия и Зо раствор трисамина.

ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

При тяжелых состояниях организма, обусловленных шоком, кровопотерей, операцией и нарушением естествен ного приема пищи, необходимо проведение трансфузионной терапии, которая, наряду с восполнением дефицита ОЦК и восстановлением водно-электролитного баланса, обеспечивает потребности организма в энергетических и пластических материалах, значительно возрастающие при стрессовых состояниях. Из-за недостатка пластических материалов снижаются репаративные способности тканей, что особенно важно в послеоперационном периоде. Недостаток энергетических материалов приводит к расходова нию белков тканей и пластических материалов, введенных в виде гидролизатов и аминокислот. Все это определяет необходимость сбалансированного парентерального лита ния с учетом потребностей организма. Минимальная знергетическая потребность организма в сутки составляет 25 ккал, 1 - 1,5 г белка и 1 - 2 г жира на 1 кг массы тела.

Энергетические возможности кровезаменителей для парентерального питания следующие: 1 г глюкозы дает 4 кал, 1 л 20% раствора глюкозы - 800 кал, 1 г липидов - 9 кал, 500 мл 20% раствора интралипида - 1000 кал. В качестве источника энергии может использоваться алкоголь: 1 г спирта дает 7 кал, за сутки вводят не более 50 - 100 мл спирта, добавляемого к другим трансфузионным средам в 5 - 7% концентрации. Рациональное парентеральное питание включает растворы кристаллоидов, бикарбоната натрия (трисамина), декстраны и витамины с учетом водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма. Содержание белка в гидролизатах составляет около 5%, в плазме и сыворотке крови - 7,5 – 9,0%.

Для покрытия энергетических потребностей организма используют жировые эмульсии. Применение в качестве энергетических препаратов для парентерального питакия глюкозы в виде изотонического раствора вызывает необходимость введения больших объемов жидкости, а использование высококонцентрированных растворов опасно из-за развития гиперосмолярности плазмы. Применение же только одних жировых эмульсий как источника энергии влечет за собой появление в организме кетоновых тел. Поэтому одновременно используют жировые эмульсии и углеводы.

Использование для парентерального питания нативных белков в виде цельной крови, плазмы, протеина, альбумина нецелесообразно, так как период полураспада белков в организме равен 14 - 30 дням. Поэтому белоксодержащие компоненты крови применяют для срочного замещения дефицита плазменного объема, введенные в кровяное русло белки, содержащиеся в компонентах крови, длительно циркулируют в кровяном русле и выполняют соответствующие функции.

При парентеральном питании общий объем трансфузии за сутки составляет 2500 - 3000 мл (1500 мл на 1 кв.м поверхности тела +500 мл на 1 ˚С повышения температуры), общая калорийность вводимых растворов должна соответствовать количеству вводимой жидкости в миллилитрах. Ориентировочная схема парентерального питания с учетом энергетических и пластических потребностей организма может быть следующей.

1. 20% раствора глюкозы - 500 мл+50 мл 70% этило вого спирта, гидролизаты белка (или раствор аминокис лот) - 500 мл, раствор Рингера - Локка - 500 мл, витамины С, В. Препараты вводят капельно в течение 4 - 5 ч в первую половину суток. По показаниям трансфу зионный состав дополняют растворами бикарбоната натрия, трисамина, хлорида калия.

2. 2О% раствор глюкозы - 500 мл, 20% раствор интралипида - 500 мл, гидролизаты белка (или раствор аминокислот) - 500 мл, 20а раствор альбумина, прогеина или плазмы - 50 - 100 мл. Препараты вводят внутривенно капельно в течение 4 - 5 ч во вторую половину суток. По показаниям добавляют растворы электролитов и др.

Определение показаний к переливанию. Оценка состояния больного позволяет выявить необходимость трансфу зии гемодинамических (противошоковых) кровезаменителей, которые показаны при различных видах шока, острой кровопотере, а реополиглюкин, кроме того, при нарушениях микроциркуляции, связанных с тромбофлебитом, тром боэмболией, операциями на сосудах. При гнойной интоксикации, травматическом токсикозе проводят трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия. Пол ное или частичное парентеральное питание назначают в случаях невозможности или ограничения энтерального питания при гипопротеинемии, заболеваниях, сопровождающихся значительным распадом белка (гнойные заболевания, ожоги). При обезвоживании, нарушении электролит ного баланса, кислотно-основного состояния показаны переливание электролитных растворов, бикарбоната натрия, трисамина.

Выявление противопоказаний к переливанию. Следует выяснить, имеются ли у больного острая печеночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, тромбозы и эмболии. Важно собрать трансфузиологический и аллергологический анамнез, т. е. сведения о переносимости больным в прошлом кровезаменителей, и определить наличие аллергических заболеваний. Белковые кровезаменители противопоказаны при декомпенсированной печеночной недостаточности, остром гломерулонефрите, аллергических заболеваниях, активном туберкулезе легких.

Техника внутривенной инфузии такая же, как и при переливании крови.

Определение комбинаций кровезаменителей. Оно обусловлено показаниями для трансфузионной терапии: травматический шок, гнойная интоксикация, ожоговый шок, острая кровопотеря, длительное голодание в послеоперационном периоде, белковая недостаточность, нарушение водно-солевого баланса, изменения pH крови (ацидоз), подготовка к операции истощенных больных с нарушени ями пищеварения.

Определение пригодности кровезаменителей. Следует учитывать срок годности препарата, возможные нарушения режима хранения (перегревание или замерзание растворов, если это недопустимо по инструкции),нарушение целости флакона. Признаками непригодности служат изменения прозрачности, помутнение раствора, наличие хлопьев, пленки на поверхности, осадка. Допускается наличие небольшого осадка лишь для аминопептида и гидролизата казеина.

Техника переливания. Монтирование системы для трансфузии осуществляется так же, как при переливании крови. После обработки операционного поля и пункции вены иглой по ней шприцем вводят 20 - 25 мл 0,5~бо раствора новокаина, затем к игле подключают систему для капельного введения кровезаменителей. Разовая доза для подкожного введения не должна превышать 500 мл. Подкожное введение препарата применяют исключительно редко, так как такой способ менее эффективен: усвояемость белка значительно ниже, а при шоке не достигается эффекта быстрого увеличения ОЦК.

Проведение биологической пробы. Это необходимо при переливании белковых гидролизатов, жировых эмульсий, полиглюкина. Биологическая проба предусматривает пре рывистое вливание 5, 10, 15 мл препарата с интервалом 3 мин. При отсутствии реакции (беспокойство, тахикардия, затрудненное дыхание, гиперемия лица, зуд кожи, появление сыпи, падение артериального давления) трансфузию можно продолжать.

При трансфузии жировых эмульсий проводят растяну тую биологическую пробу: в течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10 - 20 капель в минуту, при отсутствии реакции препарат продолжают вводить со скоростью 20 - 30 капель в минуту.

При трансфузии полиглюкина после вливания первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв на 3 мин, при отсутствии реакции продолжают вливание препарата.

Определение скорости введения препарата. В экстренных ситуациях начинают струйное введение кровезаменителей противошокового действия, а затем переходят на капельное - 60 - 70 капель в минуту. Кровезаменители дезинтоксикационного действия и электролитные растворы вводят со скоростью 40 - 50 капель в минуту. При введении белковых препаратов со скоростью 20 капель в минуту печенью ассимилируется 85% аминного азота; пирогенных и токсических реакций не наблюдается. При введении белковых препаратов со скоростью 40 - 60 капель в минуту усваивается 73% азота, в ряде случаев наблюдаются осложнения. При скорости введения 100 капель в минуту усваивается 22% азота, часто наблюдаются осложнения. Наиболее целесообразной скоростью введения гидролизатов белка и растворов аминокислот являются 20 - 40 капель в минуту.

Наблюдение за состоянием больного. Необходимо следить за самочувствием больного, его поведением, внешним видом, цветом кожных покровов, определять частоту нульса и дыхания. При появлении первых признаков трансфузионных реакций (беспокойство, головная боль, гиперемия лица, сыпь на коже, тахикардия, учащение дыхания) следует замедлить или прекратить вливание кровезаменителей и, если реакция не проходит самостоятельно, ввести соответствующие лекарственные средства.

Регистрация переливания. По окончании трансфузии необходимо внести соответствующую запись в историю болезни и журнал регистрации переливаний кровезаменителей, отметив количество и вид введенных препаратов, наличие реакции.

Побочные реакции на введение кровезаменителей встречаются редко. Так, при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий они наблюдаются в 1 - 1,5~о случаев, при вливании полиглюкина - в 0,1% как проявление.индивидуальной повышенной чувствительности к препарату.

Различают аллергические, пирогенные, токсические реакции. Аллергические реакции на введение белковых гидролизатов возможны у больных с тяжелыми гнойными процессами, ожогами за счет аутосенсибилизации и у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Проявляются реакции в виде цианоза, удушья, тахикардии, отека век, лица (отек Квинке), кожного зуда и сыпи. Пирогенные реакции проявляются в повышении темпе ратуры тела, появлении озноба к концу или после трансфузии кровезаменителей. Для предупреждения реакции следует использовать системы разового пользования, менять систему при длительном (более суток) вливании, переливать препараты с учетом срока хранения. Токсические реакции выражаются в головных болях, тахикардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Причиной их является повышенное содержание в гидролизате белка гуминовых веществ. Категорически запрещена трансфузия - кровезаменителей с признаками непригодности, с просроченным сроком хранения.

При появлении осложнений во время вливания кровезаменителей следует немедленно прекратить трансфузии или замедлить скорость введения препарата, ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигиста минные.препараты (димедрол, супрастин), 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% раствора промедола. При падении артериального давления вводят сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, кортикостероиды.

Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выяснять трансфузиологиче ский и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения белковых препаратов (20 - 40 капель в минуту), обязательно проводить биологи ческую пробу при переливании белковых кровезаменителей, полиглюкина и жировых эмульсий. При ожидании реакции на введение препарата за 10 - 15 мин до вливания вводят дипразин, супрастин или димедрол и хлорид кальция.

Дата добавления: 2014-01-04