От 16 марта 2007 г. N 172

И социального развития РФ

────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────

заполня-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000

ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом и│ (соответствующее

остается│ подчеркнуть)

в меди- │_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

цинской │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)

органи- │_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N истории болезни _ _ _

зации │ (домашний адрес)

│Место работы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Основное/по совместительству

│ (наименование организации) (нужное подчеркнуть)

│Для предъявления по основному месту работы

│выдан листок нетрудоспособности

│Серия ___________ N ________________

│Выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

│ (число, месяц, год) (расписка получателя)

───┬────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────

З │ линия отреза

А │ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N _ _ Серия АА 0000000

О │ (соответствующее подчеркнуть) ┌───────────┐

Л │_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │ Печать │

Н │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│

Я │ или его штамп) организации) │организации│

Е │Выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. │ │

Т │ (число, месяц) │ │

С │_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Возраст _ _ _ _ _ _ _└───────────┘

Я │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐

│ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │

В │Место работы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ├─────┴─────┤

Р │ (наименование организации) │ (подчерк- │

А │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │ нуть) │

Ч │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘

О │нетрудоспособности

М │Серия _________________ N _____________

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

М │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание

Е │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),

Д │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень

И │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в

Ц │санатории, отпуск по беременности и родам:

И │_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Н │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,

С │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,

К │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,

О │ ее номер, место нахождения санатория)

Й ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

│РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ _ _ _ _ 20_ _ г.

О │ │Подпись председателя ВК _ _ _ _ _ _ _

Р ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

Г │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов

А │ Подпись врача: _ _ _ _ _ _ _ │в бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

Н ├──────────────────────────────────────┤

И │Находился в стационаре │Освидетельствован

З │с _ _ _ _ 20_ _ г. по _ _ _ _ 20_ _ г.│в бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

А ├──────────────────────────────────────┤

Ц │Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ _ _

И │нетрудоспособности гражданам,│ (степень

И │находящимся вне постоянного места│_____________________________________

│жительства │ ограничения способности к трудовой

│с _ _ _ _ _ 20_ _ г. по _ _ _ 20_ _ г.│ деятельности)

│Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐

│медицинской организации _ _ _ │ │Подпись руководителя │ │

│ │ М.П. │бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ │ М.П. │

├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘

│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────

│ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись

│ │ включительно │ и фамилия врача │ врача

├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────

│ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ┌───────┐

│ ─┐ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │Печать │

│С ___________________________________ │ (специальность, фамилия, │меди- │

│ (прописью число и месяц) │ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │цинской│

│ > подпись врача) │органи-│

│Выдан новый листок (продолжение) N _ _│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │зации │

│ ─┘ └───────┘

Дата добавления: 2014-01-04