Органом социальной защиты населения

ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ

Обратный талон

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________

2. Дата освидетельствования: _______________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

в) осложнения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно

классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22

августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005

г. N 6998):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их

выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ___________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

дата переосвидетельствования: ___________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической

реабилитации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или

органа социальной защиты населения)

Дата выдачи "__"_______20__г.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу:

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения:___________________3. Пол:__________________

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места

пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации,

места нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы

Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): ________________________

_________________________________________________________________________

5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на

медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на

территории Российской Федерации:

наименование документа _____________________________ серия ________ N ___

кем выдан _______________________________ когда выдан _____________

6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина,

направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии

законного представителя):

_________________________________________________________________________

7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина,

направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии

законного представителя):

наименование документа _____________________________ серия ________ N ___

кем выдан _______________________________ когда выдан ___________

8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй,

третьей групп; ребенок-инвалид; получатель пенсии (указать вид

пенсии _________________________); получатель социальной выплаты, имеющий

право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством

Российской Федерации; безработный; другое (вписать):_____________________

_________________________________________________________________________

9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации

последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий

радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской

АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно-загрязненной

территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой

Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник

контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший

военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) ___________

_________________________________________________________________________

10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной)

категории:

наименование документа ____________________________ серия _______ N _____

кем выдан ______________________________ когда выдан ___________________.

11. Наименование и адрес места работы: __________________________________

_________________________________________________________________________

12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:

_________________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию,

продолжительность работы по указываемой профессии, специальности,

должности; если не работает, внести запись "не работает")

13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного

учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________

15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный;

ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей

17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная

многодетная; неполная; неполная многодетная

18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число

иждивенцев: ______), иждивенец, член семьи

19. Количество членов семьи: _________, в том числе детей: ____________;

из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе

детей-инвалидов: _________

20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в

коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома);

комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального

обслуживания; иное (указать) ____________________________________________

21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,

мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ),

центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество,

телефон

22. Пункты 11 - 21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть)

со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со

слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в

мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная

утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание,

самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать

свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью

24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта,

выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения

врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих

нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и

дефектов:

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

в) ______________________________________________________________________

г) ______________________________________________________________________

25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное

подчеркнуть): для установления инвалидности; уточнения формулировки

причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции)

индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать):

_________________________________________________________________________

Руководитель органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение, или

органа социальной защиты населения _______________ _____________________

(нужное подчеркнуть) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата добавления: 2014-01-04