Виды страхового возмещения

Страховое возмещение возникает при наступлении страхового случая (несчастного случая на производстве или профессиональнго заболевания), которое включает в себя:

а) Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты прфессиональной трудоспособности в размере 100 % его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством Россий­ской Федерации о пособиях по временной нетрудоспособности.

б) Возмещение утраченного заработка, которое производится путем ежемесячных платежей из Фонда социального страхования РФ. Размер указанных платежей зависит от процента утраты по­страдавшим профессиональной трудоспособности и величины его среднего заработка за последние 12 месяцев перед наступлением страхового случая. Размер возмещения на 2006 г. не может превы­шать 33 тыс. руб. Если застрахованный перед наступлением страхо­вого случая не проработал 12 месяцев, то его средний заработок подсчитывается исходя из фактически проработанных полных меся­цев. Для подсчета среднего заработка учитываются все виды денеж­ных платежей, производимых работнику за указанный период, из которых удерживались страховые платежи.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка (с учетом премий, начислен­ных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу, в котором с ним про­изошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособ­ности, на 12.

Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась ме­нее 12 месяцев, среднемесячный заработок застрахованного исчис­ляется путем деления общей суммы его заработка за фактически проработанное им число месяцев, предшествовавших месяцу, в ко­тором с ним произошел несчастный случай на производстве, уста­новлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору за­страхованного) установлена утрата (снижение) его профессиональ­ной трудоспособности, на число этих месяцев. В случаях, если период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее одного полного календарного месяца, ежемесячная страховая вы­плата исчисляется исходя из условного месячного заработка, опре­деляемого следующим образом: сумма заработка за проработанное время делится на число проработанных дней и полученная сумма умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год. При подсчете среднемесячного заработка не полностью про­работанные застрахованным месяцы заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены.

По желанию застрахованного при наступлении страхового случая по причине получения им профессионального заболевания средний месячный заработок может быть подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей такое заболевание.

Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора, по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора (контракта) либо обычный размер вознаграждения работника квалификации в данной местности, но не менее установленной сответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывавается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

В случае невозможности получения документа о размере заработка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной (установленного) в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения страховыми выплатами.

После представления документа о размере заработка сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается с месяца, следующего за месяцем, в котором были предоставлены соответствующие документы.

Данные о размерах тарифных ставок (должностных окладов) работников предоставляются органами по труду субъектов Российской Федерации.

Величина среднего заработка работников, не достигших возраста 18 лет, не может быть менее пятикратной величины минимально размера оплаты труда, установленного федеральным законом.

В случае смерти работника, произошедшей вследствие трудового увечья либо профессионального заболевания, нетрудоспособные иждивенцы умершего имеют право на получение ежемесячных выплат. Размер указанных выплат определяется исходя из среднего заработка умершего за последние 12 месяцев, а также иных денежных выплат, полученных им за этот период (пенсии, пожизненное содержание и др.) путем деления этих сумм на число членов семьи умершего (включая трудоспособных членов и самого умершего).

Полученная величина и будет составлять размер ежемесячных платежей, которые должны производиться на каждого нетрудоспособного иж­дивенца в семье.

В). Дополнительные расходы оплачиваются страховщиком в слу­чае признания МСЭК нуждаемости в каждом из них и неполучения их бесплатно.

Они включают в себя: оплату лечения застрахованного; лекарст­венное обеспечение; уход; санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда самого работника и сопровождающего лица, а также его курсовки; профессиональное обучение (переобучение); обеспечение специальными транспортными средствами, ремонт и приобретение горюче-смазочных материалов; протезирование, приобретение различных приспособлений и т. д.

Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, со­циальной и профессиональной реабилитацией застрахованного, про­изводится страховщиком (Фондом социального страхования РФ) при наличии прямых последствий страхового случая.

Основанием для оплаты страховщиком указанных дополнительных расходов служит заключение учреждения медико-социальной экспер­тизы о нуждаемости застрахованного в том или ином виде реабилита­ции, внесенное в соответствующую графу программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, форма которой утверждена поста­новлением Минтруда России от 18 июля 2001 г. № 56 (ПРП).

Однако страховщик не несет ответственности за повреждение здоровья застрахованного, если оно не связано с исполнением им обязанностей по трудовому договору.

Согласно Федеральному закону от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (да­лее - Закон) инвалиды всех категорий, в том числе инвалиды от трудового увечья и профессионального заболевания, имеют право на оплату реабилитационных мероприятий в соответствии с инди­видуальной программой реабилитации инвалида (ИПР). (Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждена приказом Минздравсоцразвития России 29 ноября 2004 г. № 287.)

Учреждение медико-социальной экспертизы в случае установле­ния нуждаемости инвалида от трудового увечья или профессио­нального заболевания в мероприятиях по медицинской, профессио­нальной и социальной реабилитации в связи с нарушениями здоровья, обусловленными последствиями несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, оформляет ПРП (профессиональная реабилитационная программа).

В случае установления нуждаемости в мероприятиях по реабилитации вследствие нарушений здоровья, не связанных с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, ему составляется ИПР.

Таким образом, инвалиду от трудового увечья или профессионального заболевания с комплексной патологией учреждением, медико-социальной экспертизы может быть одновременно составлять две программы реабилитации: ПРП и ИПР.

При этом, мероприятия, предусмотренные ПРП, не должны быть идентичными ИПР.

г) Размер единовременных платежей, производимых работ (а в случае его смерти - нетрудоспособным членам семьи, находящимся на его иждивении), определяется исходя из степени утраты им профессиональной трудоспособности в зависимости от величины 60-кратного размера минимальной оплаты труда, установлен федеральным законом. В случае смерти застрахованного размер возмещения семье производится в сумме, равной 60-кратной величине минимального размера оплаты труда. С 2006 г. эта величина установлена в 46 900 руб.

Закон указывает, что в случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей), а также иным лицам, указанным в Законе, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного - имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня ставления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения, таких выплат.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 % от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

д) Возмещение морального вреда. Определение размера морального вреда производится по договоренности между работником (членами его семьи - в случае смерти) и организацией, причинившей вред. Обязанность возмещения морального вреда лежит на последней. В случае возникновения спора о сумме она определяется судом в порядке гражданского судопроизводства.

Законодатель не ограничивает срок для обращения за возмеще­нием по страхованию. Возмещение назначается со дня обращения в случае обращения по почте днем обращения будет считаться день отправления документа).

Порядок освидетельствования и переосвидетельствования застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы

Освидетельствование застрахованного учреждением медико-со­циальной экспертизы производится по обращению страховщика, страхователя или застрахованного либо по определению судьи (су­да) при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании.

Переосвидетельствование застрахованного учреждением меди­ко-социальной экспертизы производится в установленные этим уч­реждением сроки. Переосвидетельствование застрахованного может производиться досрочно по заявлению застрахованного либо по об­ращению страховщика или страхователя.

Уклонение застрахованного без уважительной причины от пере­освидетельствования в установленные сроки влечет утрату права на обеспечение до прохождения переосвидетельствования.

Дата добавления: 2014-01-04